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        新冠疫苗接種健康篩查表(范本)
        
			
        
				2022-04-22 15:21:42
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			  來源：[db:來源]
			
        
		
        
				
		
        
			
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        2022年4月21日發(fā)(作者：開眼角手術(shù)哪個醫(yī)院好)
        新冠疫苗接種健康篩查表（范本）
        1.近幾天有發(fā)熱、腹瀉等不舒服嗎？
        □是□否□不詳
        2.是否對藥物、食物等過敏？
        □是□否□不詳
        3.是否對疫苗成分過敏或曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴
        重反應？
        □是□否□不詳
        4.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾
        病？
        □是□否□不詳
        5.在過去三個月內(nèi)，是否使用過可的松、強的松、其他
        類固醇或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？
        □是□否□不詳
        6.有哮喘、周膿腫、腸套疊、肺部疾病、心臟疾病、
        腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎？
        □是□否□不詳
        第1頁共2頁
        7.在過去的一年內(nèi)，是否接受過輸血或血液制品、或使
        用過免疫球蛋白？
        □是□否□不詳
        8.在過去1個月內(nèi)是否接種過減毒活疫苗？
        □是□否□不詳
        9.是否懷孕或有可能3個月內(nèi)懷孕？
        □是□否□不詳
        10.您是否患有其他疾?。?/p>
        □是□否□不詳
        我已閱讀并充分理解上述知情同意全部內(nèi)容，知曉可能
        產(chǎn)生的風險和獲益；我確認我向醫(yī)生提供的健康相關(guān)信息的
        準確性，經(jīng)過充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并
        保證盡量遵從醫(yī)囑。
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