兒童預(yù)防接種情況審核報(bào)告(參考格式)

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2022年4月17日發(fā)(作者：兒童皮膚過敏)

兒童預(yù)防接種情況審核報(bào)告

兒童姓名:性別:出生日期:年月日接種證號(hào):

家長(zhǎng)姓名::住址:

經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“①全程接種、②需要補(bǔ)種、③因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“√”

①()該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗補(bǔ)種。

②（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請(qǐng)幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)

種疫苗，并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。

③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。

漏種疫苗名稱

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

表：兒童漏種疫苗和劑次登記表

漏種疫苗和劑次補(bǔ)種完成情況

第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑

含麻疹成分疫

苗

A流腦疫苗

A+C流腦疫苗

乙腦疫苗

甲肝疫苗

備注：

1、對(duì)于①全程接種、③因禁忌不補(bǔ)種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長(zhǎng)交學(xué)校檢查。

2、對(duì)于②需要補(bǔ)種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗(yàn)；另一聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。

3、漏種兒童在漏種劑次對(duì)應(yīng)欄打“×”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。

4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的兒童，在對(duì)應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。

審核人：審核日期：審核單位（蓋章）：

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