附件2重慶市

預(yù)防接種證

（入托、入學(xué)必備）

ChongqingImmunizationRecord

Indispensabletonurseryandschool

enrollment

重慶市衛(wèi)生局

ChongqingMunicipal

HealthBureau

區(qū)縣疾控中心區(qū)縣疾控中心

萬(wàn)州區(qū)

涪陵區(qū)

渝中區(qū)

大渡口

江北區(qū)

沙坪壩

九龍坡

南岸區(qū)

北碚區(qū)

萬(wàn)盛區(qū)

雙橋區(qū)

渝北區(qū)

巴南區(qū)

黔江區(qū)

長(zhǎng)壽區(qū)

綦江縣

潼南縣

銅梁縣

大足縣

榮昌縣

璧山縣

梁平縣

城口縣

豐都縣

墊江縣

武隆縣

忠縣

開(kāi)縣

云陽(yáng)縣

奉節(jié)縣

巫山縣

巫溪縣

石柱縣

秀山縣

酉陽(yáng)縣

彭水縣

江津區(qū)

合川區(qū)

永川區(qū)

南川區(qū)

預(yù)防接種的有關(guān)規(guī)定

RuleforImmunization

1.兒童出生后，請(qǐng)監(jiān)護(hù)人盡快（1個(gè)月內(nèi)）到戶籍地接種單位辦理領(lǐng)

證手續(xù)，以便預(yù)防接種部門掌握兒童情況，安排合適的接種計(jì)劃。

2.每次接種時(shí)必須攜帶本證，并按預(yù)防接種通知單或預(yù)約日期及時(shí)到

指定地點(diǎn)接種相應(yīng)疫苗。醫(yī)務(wù)人員憑證接種，每次接種后應(yīng)在證上做

接種記錄。

3.國(guó)家明確規(guī)定幼托機(jī)構(gòu)、學(xué)校在辦理入托、入學(xué)手續(xù)時(shí)，均要查驗(yàn)

本證，必須妥善保管。如有損壞或遺失應(yīng)及時(shí)到發(fā)證機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)證手

續(xù)。無(wú)法出示本證者不得入托、入學(xué)。

4.有些疫苗需按一定的間隔時(shí)間連續(xù)接種多次才有效，請(qǐng)一定按照免

疫接種程序規(guī)定的接種日期進(jìn)行預(yù)防接種，不要半途而廢。

5.醫(yī)務(wù)人員調(diào)查預(yù)防接種工作時(shí)，請(qǐng)協(xié)助主動(dòng)出示本證，配合查

驗(yàn)。

6.兒童免疫接種有一定的適應(yīng)癥，因此家長(zhǎng)帶孩子到接種門診接種時(shí)

要主動(dòng)向接種人員提供您孩子的健康狀況和以往有無(wú)對(duì)藥物、疫苗過(guò)

敏史，并有權(quán)詢問(wèn)哪些情況下不宜接種。必要時(shí)，接種人員在對(duì)兒童

進(jìn)行體檢后再確定能否進(jìn)行接種。

7.接種單位：________________預(yù)防接種門診

地址：___________________________；：

____________；

接種時(shí)間：□每天：__:__～__:__；□每月（周、旬）

________________；

如果對(duì)預(yù)防接種過(guò)程有疑問(wèn)，可以向接種單位的醫(yī)生咨詢或者各級(jí)

疾病預(yù)防控制中心預(yù)防接種管理部門咨詢，見(jiàn)下。

_______區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心，：

_______________

重慶市疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)址：重慶市疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)

防科：

身份證號(hào)：_____________

IC卡編號(hào)（IC）_____________

接種證編號(hào)_____________

兒童姓名（Name）：______出生體重（Birthweight）：____千克（Kg）

性別（Sex）：男（Male）女（Female）

出生日期（DOB）：______年____月____日____時(shí)

出生醫(yī)院（Birthaddress）：1縣級(jí)以上2鄉(xiāng)級(jí)3村級(jí)4家中

現(xiàn)住地址（Presentaddress）：_________區(qū)/縣________________；

戶口地址（Registeredaddress）：__________________________；

屬性：本市（Local）；外來(lái)（Migratory）

移動(dòng)電話（Mobilephone）：

家庭電話（Homephone）：

備用電話（Alternativephone）：_________________________

（E-mail）:_________________________

父親姓名（Fathername）：_________工作單位(WorkUnit)：______

身份證號(hào)碼（IDcode）：

母親姓名（Mothername）：_________工作單位(WorkUnit)：______

身份證號(hào)碼（IDcode）：

母親乙肝標(biāo)志物（HepatitisBindicatorsformother）：

HBsAg（陽(yáng)性＋；陰性－）；HBeAg（陽(yáng)性＋；陰性－）；

發(fā)證單位（Authorityofissue）：____區(qū)/縣______醫(yī)院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

（簽章）

發(fā)證日期（Dateofissue）：______年____月____日

為了保證預(yù)防接種安全，請(qǐng)接種對(duì)象/監(jiān)護(hù)人閱讀以下預(yù)防接種注意事

項(xiàng)告知書(shū)的內(nèi)容，在充分理解內(nèi)容的基礎(chǔ)上簽名確認(rèn)。如不理解，可向醫(yī)

生咨詢。

預(yù)防接種注意事項(xiàng)告知書(shū)

DeclarationofCiderationforImmunization

為了保證預(yù)防接種安全，接種對(duì)象/監(jiān)護(hù)人必須首先知曉有關(guān)的注意事

項(xiàng)。以下是預(yù)防接種前和預(yù)防接種后的注意事項(xiàng)，在每次預(yù)防接種時(shí)應(yīng)進(jìn)

行對(duì)照，如果有符合本告知書(shū)注意事項(xiàng)的情況，或者有其他本告知書(shū)未提

及但接種對(duì)象/監(jiān)護(hù)人認(rèn)為有可能影響預(yù)防接種安全的情況，必須事先告知

醫(yī)生。

預(yù)防接種前的注意事項(xiàng)：

有以下情況者暫緩進(jìn)行預(yù)防接種，情況緩解或痊愈后再行接種：

?接種部位有嚴(yán)重皮炎、牛皮癬、濕疹及化膿性皮膚病者；

?發(fā)熱＞37.1℃者（發(fā)熱可能是流感、麻疹等急性傳染病的早期癥狀，

此時(shí)接種可能會(huì)加重病情，并可能發(fā)生偶合事件）；

?每天排便次數(shù)超過(guò)4次者，暫緩服用脊灰疫苗（腹瀉會(huì)使疫苗很快排

泄，失去作用；腹瀉還可能為病毒所致，可能發(fā)生偶合事件）。

有以下情況者不宜進(jìn)行預(yù)防接種：

?有嚴(yán)重心肝腎疾病和結(jié)核病者（體質(zhì)較差，患病器官不堪重負(fù)）；

?神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如癲癇、腦發(fā)育不全；

?重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重佝僂病、先天性免疫缺陷者（制造免疫力的原料

不夠或形成免疫力的器官功能欠佳）；

?有哮喘、蕁麻疹等過(guò)敏體質(zhì)者（可能對(duì)疫苗的某些成分過(guò)敏）；

?罹患各種疫苗說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的禁忌癥者。

預(yù)防接種后的注意事項(xiàng)：

?預(yù)防接種后應(yīng)多休息，多飲用開(kāi)水，并注意注射局部的清潔，以防局

部感染。

?接種后如果有發(fā)熱、局部紅腫疼痛等反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知接種單位醫(yī)生

做好對(duì)癥處理。

?極個(gè)別人可能會(huì)出現(xiàn)高熱（＞38.6℃）或持續(xù)發(fā)熱數(shù)日或出現(xiàn)其他

異常的反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，以防延誤病情。并及時(shí)告知接種單

位醫(yī)生做好相關(guān)記錄。

接種對(duì)象/監(jiān)護(hù)人如已充分理解上述告知內(nèi)容，請(qǐng)?jiān)谙旅婧灻?/p>

接種對(duì)象/監(jiān)護(hù)人簽名：________；簽名日期：____年__月__日

重慶市第一類疫苗標(biāo)準(zhǔn)接種程序

StandardScheduleforVaccinesofFirstGroupinChongqing

接種起始年齡

Agebeginto

vaccinate

出生Birth

1月齡1month

2月齡2months

3月齡3months

4月齡4months

5月齡5months

6月齡6months

8月齡8months

9月齡9months

歲

歲～2歲

～2years

2歲2years

3歲3years

4歲4years

6歲6years

乙肝

疫苗

HBV

脊灰

卡介苗

疫苗

BCG

OPV

百白破疫

苗DPT

麻風(fēng)

疫苗

MRV

麻腮風(fēng)

疫苗

MMR

A+C流腦甲肝減毒活

乙腦減毒

疫苗

疫苗A流腦

疫苗HAV

疫苗MAV

MACV

EBV

白破

DT

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√√

√√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

注：在疫苗更替階段，麻風(fēng)疫苗不足時(shí)可用麻疹疫苗替代，麻腮風(fēng)疫苗不足時(shí)可用麻腮或麻疹疫苗替代

接種預(yù)約表AppointmentforImmunization

出生日期（DOB）：______年____月____日

疫苗中文

簡(jiǎn)稱

預(yù)約日期

Vaccinename

Appointdate

ab.

預(yù)約日期

Immunized

ondate?

Vaccinename

Appointdate

ab.√是×否

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//

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//

//

//

//

//

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//

//

//

//

//

如期接種

疫苗中文

簡(jiǎn)稱

如期接種

Immunized

ondate?

√是×否

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//

//

//

//

//

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//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

接種記錄（一）ImmunizationRecord（Part1）

疫苗中文簡(jiǎn)稱

given

接種日期

疫苗批號(hào)

Lots

接種單位

Hospital

接種者

Signature

乙肝疫苗

1

（新生兒）2

HBV

3

卡介苗

BCG

1

脊灰疫苗

2

OPV

3

4

1

百白破

DPT

2

3

4

麻風(fēng)疫苗

MRV

麻腮風(fēng)疫苗

MMR

麻腮疫苗

MMV

乙腦減毒1

疫苗

2

EBV

A

1

流腦疫苗

2

MAV

A+C流腦

1

疫苗

MACV

2

///時(shí)

//

//

//

//

//

//

//

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//

//

//

//

//

//

//

//

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接種記錄（二）ImmunizationRecord（Part2）

疫苗批號(hào)

疫苗中文簡(jiǎn)稱

given

接種日期

接種單位

Lots

Hospital

接種者

Signature

白破疫苗DT

甲肝減毒疫苗

HAV

脊灰疫苗強(qiáng)免

OPVBooster

麻疹疫苗強(qiáng)免

MVBooster

1

7價(jià)肺炎疫苗

2

PCV-7

3

4

水痘疫苗VZV

23價(jià)肺炎疫苗

PPV23

流感疫苗FLU

甲肝滅活疫苗

1

HAV

2

輪狀病毒疫苗

RVV

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

接種記錄（三）ImmunizationRecord（Part3）

疫苗批號(hào)

疫苗中文簡(jiǎn)稱

Vaccinenameab.

接種日期

Dateofgiven

Lots

接種單位

Hospital

接種者

Signature

甲乙肝疫苗

HABV

1

2

//

//

3//

1

2

//

//

//

//

狂犬病疫苗

3

RAB

4

5//

1

HIB疫苗

HIB

2

3

4

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

//

疫苗名稱中英文對(duì)照表

VaccineNameMatchinginChinese/English

中文全稱

Chinesename

卡介苗

乙型肝炎疫苗

脊髓灰質(zhì)炎疫苗

中文簡(jiǎn)稱

Chineseab.

卡介苗

乙肝疫苗

脊灰疫苗

英語(yǔ)名稱

Englishname

BacillusChalmetteGuerinVaccine

HepatitisBVaccine

OralPoliomyelitisVaccine

英文簡(jiǎn)稱

Englishab.

BCG

HBV

OPV

DPT

MV

EBV

MAV

MACV

DT

MMR

MMV

HAV

HIB

HABV

MRV

RAB

VZV

PCV-7

PPV23

FLU

RVV

百日咳白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗百白破疫苗

DiphtheriaPertussisTetanusVaccine

麻疹疫苗

乙型腦炎減毒活疫苗

A流行性腦膜炎疫苗

麻疹疫苗

乙腦減毒疫苗

A流腦疫苗

MeaslesVaccine

EncephalitisBVaccine

MeningococcusAVaccine

MeningococcusA&CVaccine

DiphtheriaTetanusVaccine

MeaslesMumpsRubellaVaccine

MeaslesMumpsVaccine

HepatitisAVaccine

HaemophilusInfluenzaBVaccine

HepatitisA&BVaccine

MeaslesRubellaVaccine

RabiesVaccine

VaricellaZosterVaccine

7valentedPneumococcalConjugate

Vaccine

A+C流行性腦膜炎疫苗AC流腦疫苗

白喉破傷風(fēng)二聯(lián)疫苗

麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合疫苗

麻疹腮腺炎聯(lián)合疫苗

甲型肝炎疫苗

流感嗜血桿菌疫苗

甲型、乙型肝炎聯(lián)合疫苗

麻疹風(fēng)疹聯(lián)合疫苗

狂犬病疫苗

水痘疫苗

7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗

23價(jià)肺炎球菌疫苗

流行性感冒疫苗

輪狀病毒疫苗

白破疫苗

麻腮風(fēng)疫苗

麻腮疫苗

甲肝疫苗

Hib疫苗

甲乙肝疫苗

麻風(fēng)疫苗

狂犬病疫苗

水痘疫苗

7價(jià)肺炎疫苗

23價(jià)肺炎疫苗23valentedPneumococcalVaccine

流感疫苗

輪病疫苗

InfluenzaVaccine

RotavirusVaccine

注意：本對(duì)照表中的中文簡(jiǎn)稱和英文簡(jiǎn)稱可能是非標(biāo)準(zhǔn)的，僅供本接

種證對(duì)照使用。

Attention：TheChineseorEnglishabbreviationofvaccinename

intableabovemaybeinformaladaptedinthisRecordonly.

過(guò)敏史記錄RecordforAllergy

可能的過(guò)敏原發(fā)生過(guò)敏日期

AllergenpossibleDateofet

//

//

//

過(guò)敏癥描述

SymptomDateofrecord

記錄日期

//

//

//

禁忌癥記錄RecordforContradiction

禁忌癥描述

Symptom

發(fā)生禁忌癥日期

Dateofet

記錄日期

Dateofrecord

//

//

//

//

//

//

預(yù)防接種后制品反應(yīng)記錄

RecordforVaccineReactionFollowingImmunization

制品名稱生產(chǎn)單位

VaccineManufacturer

批號(hào)

Lots

接種日期反應(yīng)日期反應(yīng)描述

DateofgivenDateofetSymptom

//

//

//

記錄日期

Dateof

record

//

//

//

//

//

//

疫苗可預(yù)防疾病發(fā)病記錄

RecordforVaccine-preventableDisease

疾病名稱

Disease

發(fā)病日期

Dateofet

診治單位

Clinic

記錄日期

Dateofrecord

//

//

//

//

//

//

重慶市第二類疫苗介紹

IntroductionforVaccinesofSecondGroup

疫苗中文簡(jiǎn)稱

Vaccinenameab.

乙肝疫苗HBV

Hib疫苗HIB

輪病疫苗RVV

推薦接種對(duì)象

Recommendedpopulation

除新生兒以外的乙型肝炎易感人*

2月齡～6歲兒童

2月齡～3歲兒童

3月齡～5歲兒童

1周歲及以上易感人

1周歲及以上易感人

2周歲以上高危人

15周歲及以上易感人

60歲及以上老年人；患有慢性病、體弱、免疫功能低下及其

他推薦接種人

1.任何可疑接觸狂犬病毒者

2.被動(dòng)物咬傷、抓傷，皮膚或粘膜被者

3.在疫區(qū)有咬傷危險(xiǎn)或接觸病毒機(jī)會(huì)的工作人員

7價(jià)肺炎結(jié)合疫苗

PCV-7

甲肝滅活疫苗HAV

水痘疫苗VZV

23價(jià)肺炎疫苗PPV23

甲乙肝疫苗HABV

流感疫苗FLU

狂犬病疫苗RAB

如果需要接種上述疫苗，可向接種單位醫(yī)生咨詢；在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格按說(shuō)

明書(shū)使用；

接種上述疫苗必須本著自主自愿、誰(shuí)收益、誰(shuí)付費(fèi)的原則。

*新生兒接種的乙肝疫苗屬于第一類疫苗。

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

第十五條明確規(guī)定：

國(guó)家實(shí)行有計(jì)劃的預(yù)防接種制度。

國(guó)家對(duì)兒童實(shí)行預(yù)防接種證制度。

《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》

第三十二條明確規(guī)定：

衛(wèi)生部門和學(xué)校應(yīng)當(dāng)為未成年人提供必

要的衛(wèi)生條件，做好預(yù)防疾病工作。

憑證接種妥善保管

附件3

編號(hào)

6歲5歲4歲3歲2歲1歲0歲

家長(zhǎng)姓名

備注

手機(jī)

性別出生

重慶市兒童計(jì)劃免疫接種卡工作單位

姓名

現(xiàn)住地址

預(yù)約電話

禁忌癥及過(guò)敏史

接

種

日

期

年

日

月

0歲

乙肝疫苗脊灰疫苗

卡

介

一二三一二三

苗

次次次次次次

百白破三聯(lián)

疫苗

一二三

次次次

麻

風(fēng)

疫

苗

乙

腦

疫

苗

A流腦

疫苗

一

次

二

次

Email

年月日

傳染

病史

戶口地址

0歲

歲

1歲2歲3歲4歲5歲6歲

編號(hào)

~2歲2歲

3歲4歲6歲

AC

流

腦

疫

苗

白

破

二

聯(lián)

疫

苗

推薦疫苗

接

種

日

期

年

日

月

甲

肝

疫

苗

麻

風(fēng)

腮

疫

苗

百

白

破

疫

苗

乙

腦

疫

苗

AC

流

腦

疫

苗

脊

灰

疫

苗

HIBHIBHIBHIB

疫

苗

疫

苗

疫

苗

疫

苗

推薦疫苗

23

價(jià)

肺

炎

疫

苗

甲

乙

肝

疫

苗

7

價(jià)

肺

炎

疫

苗

接

種

日

期

年

日

月

水

痘

疫

苗

輪

狀

疫

苗

流

感

疫

苗