第十五章顱內(nèi)壓改變

changeofintracranialpressure

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)的壓力，又稱腦壓。顱腔是由多個(gè)骨塊藉骨縫相互連合而構(gòu)成的骨性空腔。顱腔基本上

不能伸縮，故其容量恒定。顱腔內(nèi)的主要內(nèi)容物有腦脊液、血液及腦組織，正常狀態(tài)下此三種內(nèi)容物的總

量亦基本恒定，三者當(dāng)中任何一、二種物質(zhì)的容量增加，其他二或一種就會(huì)代償性地減少，以平衡顱內(nèi)壓。

顱腔內(nèi)容積約為1400ml，其中腦脊液約占10%，腦血流約占2～11%，腦組織約占80%，即占顱腔內(nèi)容

積的最大部分，但其可壓縮性最小，由此可知顱腔內(nèi)容積實(shí)際可調(diào)節(jié)范圍很小，即使充分代償也僅能增加

10%左右的容量。顱內(nèi)壓改變主要有顱內(nèi)壓增高和低顱壓改變。

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高

increasedintracranialpressure

側(cè)臥位測(cè)量成年人平均腦脊液壓力超過(guò)1.96kPa（相當(dāng)200mm水柱）時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是

臨床常見(jiàn)的許多疾病共有的一組癥候。顱內(nèi)壓增高有兩種類型，即彌漫性顱內(nèi)壓增高和先局部性顱內(nèi)壓

增高，再通過(guò)擴(kuò)散波及全腦。彌漫性顱內(nèi)壓增高通常預(yù)后良好，能耐受的壓力限度較高，可以通過(guò)生理調(diào)

節(jié)而得到緩沖，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較快，而局部性顱內(nèi)壓增高調(diào)節(jié)功能較差，可耐受的壓力限度較

低，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢。

【病因和機(jī)理】引起顱內(nèi)壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小，顱骨異常增生、顱內(nèi)炎癥、腦積水、腦水

腫、高血壓、顱內(nèi)血管性疾病、腦出血、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)及顱內(nèi)腫瘤等。

在疾病情況下，通過(guò)生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償?shù)哪芰κ怯邢薅鹊?，?dāng)顱內(nèi)病變的發(fā)展超過(guò)了這一

調(diào)節(jié)的限度時(shí)，就可以產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。其主要機(jī)理有①生理調(diào)節(jié)功能喪失；②腦脊液循環(huán)障礙；③腦血

液循環(huán)障礙；④腦水腫。

【臨床表現(xiàn)】頭痛、嘔吐、視頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征。

1.頭痛:頭痛是顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率約為80～90%，初時(shí)較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加

劇，清晨時(shí)加重是其特點(diǎn)，頭痛與病變部位常不相關(guān)，多在前額及雙顳，后顱窩占位性病變的頭痛可位于

后枕部。急性顱內(nèi)壓增高者，由于腦室系統(tǒng)產(chǎn)生急性梗阻，所以頭痛極為劇烈，腫瘤內(nèi)出血，可產(chǎn)生突發(fā)

而劇烈的頭痛。

2.嘔吐:嘔吐不如頭痛常見(jiàn)，但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與

飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。位于后顱窩及第四腦到的病變較易引起嘔吐。

3.視神經(jīng)頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征，發(fā)生率約為60～70%。雖然有典型的眼底所見(jiàn)，但患

者多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，一般只有一過(guò)性視力模糊，覺(jué)異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺(jué)癥狀只持續(xù)

數(shù)秒，少數(shù)可達(dá)30秒左右，稱為弱視發(fā)作。弱視發(fā)作常見(jiàn)于慢性顱內(nèi)壓的增高晚期，常與頭痛程度平行。

如果弱視發(fā)作頻繁時(shí)提示顱內(nèi)壓的增高持續(xù)存在，最終導(dǎo)致視力永久性喪失。

4.其他癥狀:可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視等癥狀。顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時(shí)有

生命體征變化:血壓升高、脈搏及呼吸變慢，血壓升高是調(diào)節(jié)機(jī)制的代償作用，以維持腦血液供應(yīng),呼吸慢

可能是延髓呼吸中樞功能紊亂所致,生命體征變化是顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)征兆,要警惕腦疝的發(fā)生。

5.腦疝:急性和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝.前者發(fā)生較快,有時(shí)數(shù)小時(shí)就可出現(xiàn),后者發(fā)生緩慢,甚

至不發(fā)生。

【鑒別診斷】

（一）顱腦損傷（craniocerebralinjury）任何原因引起的顱腦損傷而致的腦挫裂傷、腦水腫和顱內(nèi)血

腫均可使顱內(nèi)壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。少數(shù)患者可以較遲出現(xiàn)，如慢性硬膜

下血腫等。顱腦損傷后患者常迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴嘔吐。腦內(nèi)血腫可依部位不同而出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、抽

搐發(fā)作等。顱腦CT能直接地確定顱內(nèi)血腫的大小、部位和類型，以及能發(fā)現(xiàn)腦血管造影所不能診斷的腦室

內(nèi)出血。

（二）腦血管性疾?。╟erebrovasculardisease）主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見(jiàn)。一

般起病較急，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為1-3日內(nèi)發(fā)展到高峰。患者常有不同程度的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為頭痛、頭

暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)常有顯著的血壓升高。多數(shù)患者腦膜刺激征陽(yáng)性。腦

脊液壓力增高并常呈血性。腦CT可明確出血量的大小與出血部位。

（三）高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急生全面

性腦功能障礙。常見(jiàn)于急進(jìn)型高血壓、急慢性腎炎或子癇，偶或因嗜鉻細(xì)胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同

時(shí)服用含酪胺的食物、鉛中毒、柯興氏綜合征等。常急聚起病，血壓突然顯著升高至33.3/20kPa(250/150

mmHg)以上，舒張壓增高較收縮壓更為顯著。常同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高癥

狀。神經(jīng)精神癥狀包括視力障礙、偏癱、失語(yǔ)、癲癇樣抽搐或肢體肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙等。眼底可呈高血

壓眼底、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視神經(jīng)頭水腫。參診CT檢查可見(jiàn)腦水腫、腦室

變窄。腦電圖顯示彌漫性慢波，α節(jié)律喪失，對(duì)光刺激無(wú)反應(yīng)。一般不做腰椎穿刺檢查。

（四）顱內(nèi)腫瘤（intracranialtumours）可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤和由身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至

顱內(nèi)形成的轉(zhuǎn)移瘤。腦腫瘤引起顱內(nèi)壓的共同特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性的典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。在病程中癥狀雖

可稍有起伏，但總的趨勢(shì)是逐漸加重。少數(shù)慢性顱內(nèi)壓增高患者可突然轉(zhuǎn)為急性發(fā)作。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的部

位可伴隨不同的癥狀，如視力視野的改變，錐體束損害、癲癇發(fā)作、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、精神癥狀、橋腦小

腦角綜合征等。頭顱CT可明確腫瘤生長(zhǎng)的部位與性質(zhì)。

（五）腦膿腫（brainabscess）常有原發(fā)性感染灶、如耳源性、鼻源性或外傷性。血源性初起時(shí)可有急

性炎癥的全身癥狀，如高燒、畏寒、腦膜刺激癥狀、白血球增高、血沉塊、腰椎穿刺激脊液白細(xì)胞數(shù)增多

等。但在膿腫成熟期后，上述癥狀和體征消失，只表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，伴有或不伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)

體征。腦膿腫病程一般較短，精神遲鈍較嚴(yán)重。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜注造影劑后

邊緣影像明顯增強(qiáng)，呈壁薄而光滑之環(huán)形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。

（六）腦部感染性疾?。╞raininfectidiseases）腦部感染是指細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、立克次體、

螺旋體等引起的腦及腦膜的炎癥性疾病。呈急性或亞急性顱內(nèi)壓增高，少數(shù)表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，起病

時(shí)常有感染癥狀，如發(fā)熱、全身不適、血象增高等。部分病例有意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、肌陣攣及癲癇發(fā)作

等，嚴(yán)重者數(shù)日內(nèi)發(fā)展至深昏迷。有些病例可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，表現(xiàn)為呆滯、言語(yǔ)動(dòng)作減少、反應(yīng)遲鈍或激

動(dòng)不安、言語(yǔ)不連貫，記憶、定向常出現(xiàn)障礙，甚至有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想及譫妄。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，

重要特點(diǎn)為常出現(xiàn)局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、雙眼同向偏斜、部分性癲癇、不自主運(yùn)動(dòng)。其他尚可有頸

項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變，如腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降

低，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性等。頭顱CT可見(jiàn)有炎性改變。

（七）腦積水（hydrocephalus）由于各種原因所致腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液不斷增加，同時(shí)腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少，

腦室擴(kuò)大并伴有顱壓增高時(shí)稱為腦積水，也稱為進(jìn)行性或高壓力性腦積水。在不同的時(shí)期其臨床表現(xiàn)亦不

同。嬰兒腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月頭顱迅速增大，同時(shí)鹵門(mén)擴(kuò)大并隆起、張力較高，顱縫

分開(kāi)、頭形變圓、顱骨變薄變軟。頭部叩診呈“破壺音”，重者叩診時(shí)有顫動(dòng)感，額極頭皮靜脈怒張。腦

顱很大而面顱顯得很小，兩眼球下轉(zhuǎn)露出上方的鞏膜，患兒精神不振、遲鈍、易激惹、頭部抬起困難。可

有抽搐發(fā)作、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、四肢肌張力增高或輕癱等癥狀。腦室造影可見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大。CT檢查

可發(fā)現(xiàn)腫瘤、準(zhǔn)確地觀察腦室的大小并可顯示腦室周圍的水腫程度。

（八）良性顱內(nèi)壓增高（benignintracraunialhypertension）又名“假性腦瘤”，系患者僅有顱內(nèi)壓

增高癥狀和體征，但無(wú)占位性病變存在。病因可能是蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水、靜脈竇血栓等，但經(jīng)常查

不清。臨床表現(xiàn)除慢性顱內(nèi)壓增高外，一般無(wú)局灶性體征。

（九）其他全身性疾病引起的顱內(nèi)壓增高的情況在臨床上也相當(dāng)多見(jiàn)。如感染中毒性腦病、尿毒癥、水

電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。這些病發(fā)展到嚴(yán)重程度均可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高

的表現(xiàn)。結(jié)合疾病史及全身檢查多能做出明確的診斷。

第二節(jié)顱內(nèi)壓降低

reducedintracranialpressure

顱內(nèi)壓降低系指一側(cè)臥位腰椎穿刺測(cè)壓低于0.70kPa，臨床常有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、疲倦乏力和精

神障礙等表現(xiàn)。

【病因和機(jī)理】引起顱內(nèi)壓降低的原因分為兩類:即原發(fā)性與癥狀性，原發(fā)性者病因不清，癥狀性者多見(jiàn)

于顱腦外傷后，長(zhǎng)期使用高滲脫水劑，胰島素休克治療后及顱內(nèi)血管痙攣致脈絡(luò)叢分泌受抑制，使腦脊液

產(chǎn)生過(guò)少等。

【臨床表現(xiàn)】低顱壓臨床表現(xiàn)幾與高顱壓無(wú)法區(qū)別。起病可呈急性亦可緩慢，表現(xiàn)有頭痛、頭昏、眩暈、

惡心、嘔吐、耳鳴、眼花、疲倦乏力等。部分患者可有共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、精神障礙及植物神經(jīng)功能障

礙。視神經(jīng)頭郁血，邊緣模糊。體征有頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征陽(yáng)性。

【鑒別診斷】

（1）原發(fā)性低顱壓綜合征（primaryintracranialhypotension,簡(jiǎn)稱PIH）可見(jiàn)于任何年齡，男女無(wú)

差別，起病可急可緩，頭痛輕重不一，位于頸枕部居多，可向額頂部放散，亦可延至肩背，直立及頭動(dòng)時(shí)

加重，平臥后緩解?？砂椴煌潭鹊念i強(qiáng)直、頭前屈時(shí)疼痛，陽(yáng)性Kernig性，以及外展神經(jīng)不全麻痹等體

征。除頭痛外常有頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴等。亦可有輕重不一的共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙、精神障礙

及發(fā)熱、多汗、血壓波動(dòng)、直立位心動(dòng)徐緩、暈厥發(fā)作等植物神經(jīng)功能障礙。腰椎穿刺腦脊液壓力低于0.

7kPa。

（二）顱腦外傷后顱內(nèi)低壓綜合征（cramiocerebraltraumaintracranialhypotensiyndrome）當(dāng)

發(fā)生開(kāi)放性顱腦外傷或中、輕型閉合性顱腦外傷后，可因①腦脊液鼻或耳部大量流失；②顱腦外傷后反射

性脈絡(luò)叢分泌機(jī)能抑制；③腦脊液吸收增加；④休克及長(zhǎng)期使用高滲脫水藥物等引起。臨床主要表現(xiàn)為頭

部擠壓性疼痛，可伴有頭昏、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、厭食、脈搏細(xì)弱、血壓偏低等，嚴(yán)重時(shí)有精神萎

靡、脫水和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。上述表現(xiàn)與體位有關(guān)，臥位或頭低位時(shí)癥狀減輕或消失，坐位或立起時(shí)癥

狀加重。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。

（三）胰島素治療和電休克治療（insulintherapyandelectricshocktreatmentEST）胰島素休克與

電休克治療有后繼低顱壓的報(bào)道。胰島素休克后繼低顱壓雖經(jīng)大量補(bǔ)糖，仍不見(jiàn)蘇醒，昏迷愈陷愈深，此

時(shí)有可能存在低顱壓，腰椎穿刺可證實(shí)。