宜賓市第五人民醫(yī)院骨科

強(qiáng)直性脊柱炎治療指南

一、疾病簡介：

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂

關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)

外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)

節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

發(fā)病原因遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作

用。已證實(shí)AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族

聚集傾向。正常人的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差

別很大，我國為6%～8%，可是我國AS患者的HLA-B27的陽

性率為90%左右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中

為4%，在HLA-B27陽性的AS患者一級(jí)親屬中高達(dá)11%～25%，

這提示HLA-B27陽性者或有AS家族史者患病的危險(xiǎn)性增加。

但是，大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，以及大約10%

的AS患者為HLA-B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，

如腸道細(xì)菌及腸道炎癥。

二、臨床表現(xiàn)

起病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)臀髖部或腰背部疼痛和/或發(fā)

僵，尤以臥久(夜間)或坐久時(shí)明顯，翻身困難，晨起或久坐

起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。有的患者感臀髖部劇

痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)

月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向

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腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱

畸形。據(jù)報(bào)道，我國患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎

開始發(fā)病。

24%～75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，

以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。

非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本

病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)

的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞

和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%～66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受

限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的

髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)

起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。

本病的全身表現(xiàn)一般不重，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、

消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部

位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發(fā)生眼

素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致

視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)

痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、

夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患

者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核，也

可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動(dòng)脈根部局灶性中層

壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)張以及主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚，從

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而導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%～10%的患

者。強(qiáng)直性脊柱炎可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。

本病常累及青壯年，患者往往都處于學(xué)習(xí)、工作的重要

階段，如果沒得到恰當(dāng)?shù)闹委煟斐蓪W(xué)習(xí)、工作能力下降，

甚至殘疾，對于患者會(huì)造成較大影響。本病在臨床上表現(xiàn)的

輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，1～2年內(nèi)

就可以出現(xiàn)明顯的脊柱強(qiáng)直以及駝背變形等，更有個(gè)別髖關(guān)

節(jié)受累嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致長期臥床;而有的患者亦可長期處于相

對靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，

髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變

性，診斷延遲，治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長期功能

鍛煉者預(yù)后差。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

近年來有不同標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)仍沿用1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)，或

1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。但是，對一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)

者，可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合者也可列入

此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。

1.紐約標(biāo)準(zhǔn)(1966年)：有X線片證實(shí)的雙側(cè)或單側(cè)骶髂

關(guān)節(jié)炎(按前述0~Ⅳ級(jí)分級(jí))，并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1

條或2條，即：①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)

均受限;②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀;③胸廓擴(kuò)展范圍小于2.5

cm。根據(jù)以上幾點(diǎn)，診斷肯定的強(qiáng)直性脊柱炎要求有:X線

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片證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中

的至少1條;或者X線證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級(jí)

雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。

2.修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984年)：①下腰背痛的病程至少持

續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕;②腰椎在前后

和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的

正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ~

Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可

確診為強(qiáng)直性脊柱炎。

3.歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性

以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng)，

即：①陽性家族史;②銀屑病;③炎性腸病;④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)

月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側(cè)臀部交替疼痛;⑥

肌腱末端病;⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。

四、鑒別診斷

1.非特異性腰背痛：大多數(shù)腰背痛都是此類患者，該類

疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激

性腰痛等，此類腰痛類疾病沒有AS的炎性腰背痛特征，進(jìn)

行骶髂關(guān)節(jié)X線或CT檢查以及行紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白

等相關(guān)化驗(yàn)容易鑒別。

2.臀肌肌筋膜炎：本病常出現(xiàn)單側(cè)臀上部疼痛，需要

和AS進(jìn)行鑒別。但該病疼痛程度不重，一般不引起行動(dòng)困

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難，無臥久加重的特點(diǎn)，炎性指標(biāo)均正常，骶髂關(guān)節(jié)不會(huì)出

現(xiàn)病變。

3.腰椎椎間盤脫出：椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常

見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身

表現(xiàn)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)

別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。

4.髂骨致密性骨炎：本病多見于青年女性，其主要表

現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無

其他異常。診斷主要依靠X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在

髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角

形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄

或糜爛，故不同于AS。該病無明顯坐久、臥久疼痛的特點(diǎn)，

且接受非甾體類抗炎藥治療時(shí)不如AS那樣療效明顯也是兩

種疾病的鑒別點(diǎn)。對于一些女性AS早期的患者，和本病較

難鑒別，骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨

床情況判斷，對于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：在AS早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)

為主時(shí)特別需要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。①AS在男性多發(fā)

而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性居多。②AS無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。③AS為全脊柱自下而

上地受累，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。④外周關(guān)節(jié)炎在AS

為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱

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端炎;在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四肢大小關(guān)節(jié)

均可發(fā)病。⑤AS無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥AS

的類風(fēng)濕因子陰性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽性率占60%~95%。

⑦AS以HLA-B27陽性居多，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則與HLA-DR4相

關(guān)。

6.痛風(fēng)：部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，

且有時(shí)發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時(shí)往往需要與AS引起

的外周關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。此時(shí)需綜合兩種疾病的臨床特點(diǎn)仔

細(xì)鑒別。

7.彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)：又稱強(qiáng)直性骨肥厚，

或Forestier病。該病發(fā)病多在50歲以上男性，是一種非

炎癥性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)

受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X

線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至

少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎

骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27

陰性。根據(jù)以上特點(diǎn)可將該病和AS進(jìn)行區(qū)別。

8.代謝性骨?。杭谞钆韵贆C(jī)能亢進(jìn)、鈣磷代謝異常等

代謝性骨病常出現(xiàn)脊柱疼痛變形、身高變矮、髖關(guān)節(jié)疼痛等

表現(xiàn)，影像學(xué)可以見到骨質(zhì)明顯疏松或硬化，但骶髂關(guān)節(jié)面

沒有模糊、破壞，一些特征性的化驗(yàn)檢查，如：血尿鈣、磷

離子，血清堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等異?？膳cAS鑒別。

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9.晚發(fā)型脊柱骨骺發(fā)育不良伴進(jìn)行性關(guān)節(jié)病：本病是一種

基因異常導(dǎo)致的骨骺發(fā)育不良性疾病，患者通常在5～10歲

后因生長發(fā)育停滯而出現(xiàn)短軀干侏儒，并出現(xiàn)腰髖部和外周

關(guān)節(jié)的輕中度疼痛及活動(dòng)受限。有身高矮;桶狀胸;肩胛骨上

抬;跛行步態(tài);外周關(guān)節(jié)粗大等特殊體征。X線可見脊柱側(cè)/

后凸畸形;椎體扁平，前后徑及橫徑增寬;椎體前緣上邊和下

邊骨化缺失呈“橫置花瓶”狀;骨盆小，髂翼耳狀面缺失，

髖臼淺，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合間隙增寬，股骨頸粗短，年齡

偏大者可見股骨頭變扁，表面不平;外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，

干骺及骨端增大，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。本病的體態(tài)與晚期AS相

似，有時(shí)骶髂關(guān)節(jié)因骨質(zhì)疏松、間隙增寬等原因會(huì)出現(xiàn)一些

異常改變，因此需與AS進(jìn)行鑒別。

強(qiáng)直性脊柱炎藥物治療流程

藥物類型藥物作用

此類藥物對解除疼痛有較好的效

美洛昔康、雙氯芬酸

非甾體抗炎藥果，但不能改變疾病的病程。無論

鈉、洛索洛芬鈉、布

(NSAIDS)對于早期或晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者

洛芬膏

的癥狀治療，這類藥物都是首選的。

可在一定程度上緩解病情和阻止疾來氟米特(愛若華)、

抗風(fēng)濕藥病發(fā)展，是治療本病的根本藥物，甲氨喋呤、柳氮磺胺

對控制本病有肯定的療效。這類藥吡啶、反應(yīng)停、白芍

物的特點(diǎn)是起效慢，一般在治療2-4總苷、雷公藤等。不

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常用藥物

(DMARRDs)

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個(gè)月才能顯出效果，療程長，病情同的治療藥物，其適

緩解后需長期維持治療。注意：這應(yīng)患者人各有不

類藥物不能使已經(jīng)受損的關(guān)節(jié)恢復(fù)同，應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生

正常，因此，該類藥物應(yīng)盡早使用，意見，合理選擇。大

以達(dá)到減緩和防止脊柱、關(guān)節(jié)受損多數(shù)患者需要多種治

的目的。療配合，才能達(dá)到滿

意的療效。

因?yàn)榇祟愃幬锔弊饔煤艽?，一般?/p>

提倡首先使用此藥，只有對上述兩地塞米松。副作用大，

糖皮質(zhì)激素（GCS）類藥物治療效果不理想時(shí)，如炎癥一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下

重，關(guān)節(jié)積液，器官病變時(shí)才考慮應(yīng)用。

應(yīng)用。

在緩解癥狀方面有著較好的療效，

益賽普、阿達(dá)木單抗、

生物制劑對于緩解病情具有一定作用，主要

恩利、強(qiáng)克。

用于常規(guī)治療無效的病人。

對于AS患者的中藥治

中藥效果緩慢，但副作用小。療，需要根據(jù)中醫(yī)辨

證來指導(dǎo)用藥。

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