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高血壓的診斷評估

北京大學(xué)第三醫(yī)院祖凌云

一、高血壓的定義

高血壓是一組以體循環(huán)動脈壓增高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能

性或器質(zhì)性病變的一組臨床綜合征。通常將高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。發(fā)病

原因不明的稱為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者的90%左右，約10%高血壓患者血壓升

高是有明確而獨立的病因或疾病，稱為繼發(fā)性高血壓。

二、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)的資料人為界定的。根據(jù)2010年《中國高血壓防

治指南》的定義，在未服用抗高血壓藥的情況下，非同日3次以上測量血壓，收縮壓≥

140mmHg和/或舒壓≥90mmHg稱為高血壓。有兩點需要強調(diào)：第一，在診斷時，

如果用診室血壓測定，需要非同日3次以上的血壓測量；第二，患者既往有高血壓病史，

目前正服用抗高血壓藥，如果血壓已經(jīng)低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。

三、高血壓的診斷評估

PPT6圖中的兩個患者，一個是肥胖的中年男性，另一個是年輕的女性患者，雖然血

壓都是150/100mmHg，但發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險卻不一樣。因此，對于高血壓患者，

不應(yīng)僅僅簡單評估血壓水平，還應(yīng)結(jié)合患者的病史，綜合多面的危險因素進行診斷評估，才

能更好地為患者選擇治療案。

（一）高血壓診斷評估的容

1.確定高血壓水平

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2.判斷高血壓的病因

判斷是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，如果找到繼發(fā)性高血壓的病因，去除病因，

血壓是可以恢復(fù)。

3.評估高血壓患者的心血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況，根據(jù)這些相

關(guān)的臨床情況進行危險分層。

（二）診斷性評估要點

1.全面的病史采集

高血壓患者在進行病史采集時，要重點注意以下7個面：

（1）家族史

要詢問患者有無高血壓病的家族史，還要詢問有無糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒

中、腎臟疾病的家族史。

（2）既往血壓水平和病程

發(fā)現(xiàn)高血壓的時間、血壓最高水平、是否服用過降壓藥物？服用后療效怎樣？平常血

壓控制水平如？服用降壓藥有無出現(xiàn)過不良反應(yīng)等。

（3）有無繼發(fā)性高血壓征象

著重詢問患者有無腎炎病史、貧血病史，還要注意有無肌無力、發(fā)作性軟癱，注意患

者有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗等。

（4）心血管危險因素

詢問患者的生活式，鹽的攝入量，是否高脂飲食，是否喝酒，吸煙的年限、每天吸煙

的支數(shù)，是否長期坐位，睡眠中有無打鼾。

（5）器官損害的情況

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主要詢問患者目前或既往有無診斷過冠心病、心力衰竭、腦血管病，以及外血管病、

糖尿病、性功能異常、腎臟疾病等。

（6）藥物導(dǎo)致的高血壓

口服、類滴鼻藥、、促紅細胞生長素、免疫制劑環(huán)胞菌素等都有

可能導(dǎo)致血壓升高。

（7）個人、家庭和環(huán)境因素

注意詢問患者的個人家庭和環(huán)境的因素，包括家庭工作環(huán)境、文化程度，有無精神創(chuàng)

傷史等。

2.體格檢查

提倡采用上臂式電子血壓計。不但要測量單臂血壓，甚至雙臂立臥位和四肢的血壓應(yīng)

進行測量。注意患者的肥胖程度，BMI、腰圍和臀圍。

目前血壓測量法有以下3種：診室血壓、家庭自測血壓、24小時動態(tài)血壓。

（1）診室血壓

診室血壓又稱辦公室血壓或偶測血壓，是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員在醫(yī)院的環(huán)境中

所測定的血壓。到目前為止，它依然是臨床診斷和治療高血壓的基。主要的缺點是“白大衣

高血壓”不能被確診，“隱匿性高血壓”不能被確診，不能及時了解病情變化及調(diào)整治療案。

（2）家庭自測血壓

是由被測量者在家完成，這時稱家庭血壓測量，可由家庭成員等協(xié)助完成。

優(yōu)勢：可以評估數(shù)日、數(shù)甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng)；避免白大

衣效應(yīng)；可以更好的診斷隱匿性高血壓；了解患者生活常態(tài)下的血壓水平；改善治療依從性。

缺點是對于有重焦慮癥的患者、會自行改變治療案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測，

盡量建議測量診室血壓或24小時動態(tài)血壓。

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（2）動態(tài)血壓

動態(tài)血壓測量是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。

把血壓監(jiān)測實現(xiàn)由點到面的跨越，可以提供患者24小時血壓的整體情況。

優(yōu)勢：無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得24h、白晝、夜間和

每小時的血壓均值，24h血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評估

長時血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓治療后24h血壓控制狀況。

缺點：每次測得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動時；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；

費用較高，很難長期頻繁使用。

2.繼發(fā)性高血壓的線索

有無突眼癥、下肢水腫，聽診要注意頸動脈、腹主動脈、股動脈有無雜音，觸診甲狀

腺，注意腹部有無特殊的包塊，檢查四肢動脈的搏動情況。

3.靶器官損害的情況

通常把血壓大于140/90mmHg稱為高血壓，其實正常血壓的定義仍然是收縮壓小于

120mmHg，舒壓小于80mmHg。

高血壓根據(jù)診室血壓水平分為3級：1級是收縮壓140－159mmHg和/或舒

壓90－99mmHg；2級高血壓是中度高血壓，收縮壓160－179mmHg和/或

舒壓100－109mmHg；3級高血壓是收縮壓≥180mmHg和/或舒壓≥

110mmHg。只有收縮壓≥140140mmHg，而舒壓<90mmHg，稱為單純收縮期高

血壓。

家庭自測血壓在/85mmHg以上稱為高血壓，24小時動態(tài)血壓的平均值建議在

130/80mmHg以下，如果24小時動態(tài)血壓的平均血壓大于130/80mmHg，可以考慮

高血壓。

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3.輔助檢查

（1）常規(guī)檢查

1）血常規(guī)可以判斷有無貧血。

2）尿常規(guī)可初步判斷尿比重、腎小管功能，有無蛋白尿。

3）血生化中的血鉀、空腹血糖、膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度

脂蛋白膽固醇、肌酐等可以判斷危險因素和靶器官受損。

（2）推薦的檢查

1）24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。

2）超聲心動圖：評估有無心室肥厚。

3）頸動脈超聲：觀察有無頸動脈斑塊。

4）餐后血糖、尿蛋白定量，判斷有無合并糖尿病或腎損害。

5）眼底檢查。

6）胸部X片檢查。

7）脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）。

8）同型半胱氨酸測定。

9）踝臂血壓指數(shù)（ABI）。

4.進一步檢查

如有并發(fā)癥的高血壓需要進一步明確腦、心、腎臟相關(guān)靶器官受損。如果懷疑患者有

繼發(fā)性高血壓，需要測定RAAS系統(tǒng)活性、皮質(zhì)醇、腎上腺、腎臟B超，必要時做腎血

管彩超或腎動脈造影，看看有無腎動脈狹窄。

四、高血壓的危險分層

（一）高血壓危險分層

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根據(jù)高血壓患者的血壓水平、心血管危險因素的情況靶器官損害的程度以及合并與高

血壓相關(guān)疾病情況，進行綜合分析，進行危險分層。

PPT16表格顯示的是2010年中國高血壓指南制定的高血壓危險分層。橫坐標(biāo)是血

壓水平，分別是I級、II級和III級的高血壓，縱坐標(biāo)第一欄是無任危險因素，第二個是

合并1－2個危險因素，第三個是≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病，第四是并存

臨床情況。根據(jù)橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)，可以給高血壓患者確定危險分層。

（二）高血壓和總體心血管風(fēng)險

PPT17顯示的是2013年6月歐洲的ESC/ESH頒布的新的歐洲高血壓指南。橫坐

標(biāo)是血壓情況，縱坐標(biāo)是合并危險因素以及并存的臨床情況?？梢钥吹剑轮改蠈⒄８邏?/p>

也列在危險分層中；同時進一步把1－2個危險因素和≥3個危險因素進行了細化；在

靶器官損害面，無癥狀靶器官損害、3期CKD或糖尿病被作為一個分層，癥狀性心血管

疾病、4期以上慢性腎臟病或糖尿病，作為極高危分層。

（三）危險因素

1.2010年中國高血壓指南

（1）高血壓(1-3級)。

（2）男性>55歲；女性>65歲。

（3）吸煙。

（4）糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖受損

（6.1-6.9mmol/L）。

（5）血脂異常:TC5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)。

（6）早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)。

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（7）腹型肥胖(腰圍:男性90cm，女性85cm)或肥胖(BMI>28kg/m2)。

（8）高同型半胱氨酸≥10umol/L。

2.2013歐洲高血壓指南

（1）男性。

（2）年齡（男≥55歲、女≥65歲）。

（3）吸煙。

（4）血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或

HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L。

（5）空腹血糖5.6-6.9mmol/L。

（6）糖耐量試驗異常。

（7）肥胖（BMI≥30kg/m2）。

（8）腹型肥胖（腰圍：男≥102cm、女≥88cm）。

（9）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）。

（四）靶器官損害

1.2010年中國高血壓指南

（1）左心室肥厚，通過心電圖或超聲評定，LVMI男>125g/m2,女>120g/m

2。

（2）頸動脈超聲，如果IMT>0.9mm或有動脈粥樣硬化斑塊，視為靶器官損害。

（3）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高

(男性115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）。

（4）微量白蛋白尿（30-300mg/24h）或白蛋白/肌酐≥

30mg/g(3.5mg/mmol)。

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（5）頸-股動脈脈搏波速度>12m/s。

（6）踝/臂血壓指數(shù)<0.9。

2.2013歐洲高血壓指南

（1）脈壓（老年人）≥60mmHg。

（2）ECG左室肥厚。

（3）ECHO左室肥厚（左室質(zhì)量指數(shù)男＞115g/m2、女＞95g/m2）。

（4）頸動脈壁增厚（IMT＞0.9mm）或斑塊。

（5）頸-股動脈脈搏波速度＞10m/s。

（6）踝臂指數(shù)＜0.9。

（7）慢性腎病eGFR30-60ml/min/1.73m2（體表面積）、微量蛋白尿

（30-300mg/24小時）或白蛋白肌酐比（30-300mg/g；3.4-34mg/mmol）。

（五）臨床疾患

1.2010年中國高血壓指南

（1）腦血管病：包括腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作。

（2）心臟疾?。喊ㄐ募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心衰。

（3）腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病、腎功能受損。血肌酐：男性>133umol/L；女

性>124umol/L；蛋白尿（>1300mg/24h）。

（4）外血管疾病。

（5）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視頭水腫。

（6）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋

白（HbA1c）≥6.5%。

2.2013歐洲高血壓指南

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（1）腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫腦缺血發(fā)作。

（2）冠心?。盒募」Ｋ?、心絞痛、心臟再血管化（PCI或CABG）。

（3）心力衰竭：包括射血分數(shù)保留的心力衰竭。

（4）癥狀性下肢動脈疾病。

（5）慢性腎病eGFR＜30ml（min?1.73m2）（體表面積）、蛋白尿（＞

300mg/24h）。

（6）重的視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視頭水腫。

五、繼發(fā)性高血壓

（一）定義

繼發(fā)性高血壓是由于某一獨立疾病導(dǎo)致的高血壓。如果能去除病因，高血壓在一定程

度上可以緩解。繼發(fā)性高血壓占高血壓的5%－10%。

（二）提示存在繼發(fā)性高血壓的線索

1.重或頑固性高血壓。

2.年輕時發(fā)病。

3.控制良好的高血壓突然惡化。

4.突然發(fā)病。

5.血壓對藥物反應(yīng)差。

6.合并圍血管病。

（三）病因

1.腎實質(zhì)性高血壓。

2.腎血管性高血壓。

3.分泌性高血壓。

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如嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征。

?主動脈縮窄。

5.藥物誘發(fā)的高血壓。

六、病例摘要

（一）病史資料

男性，58歲。10年前因頭暈、乏力測血壓160/100mmHg，診斷高血壓病。間

斷服用復(fù)降壓片、硝苯地平治療，血壓波動在110－210/60－130mmHg之間。3來

血壓升高明顯，持續(xù)在－190/80－90mmHg。

既往史：3年前發(fā)生腦梗塞。

體格檢查：BP：/68mmHg，心率72次/分，律齊，A2亢進，主動脈瓣聽

診區(qū)聞及收縮期噴射性雜音。

（二）如進行診斷治療

結(jié)合這一病例，提出以下幾個問題：在病史、體格檢查、輔助檢查面，還需要完善哪

些資料？患者的心血管危險分層是怎樣？

1.病史補充

其他心血管危險因素（糖尿病、高血脂、吸煙等），對既往的降壓藥效果、有無不良

反應(yīng)，腦梗是否遺留肢體、神經(jīng)功能障礙等。

2.體格檢查

需要測量雙側(cè)血壓，同時需要注意頸部、腹部有無血管雜音。

?輔助檢查

需要再完善尿常規(guī)、血脂、腎功能、血糖、電解質(zhì)、尿酸、同型半胱氨酸、ECG、

頸動脈超聲、PWV等檢查。

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4.危險分層

結(jié)合患者的情況，歸為極高危。

?血壓達標(biāo)的目標(biāo)值

應(yīng)在140/90mmHg以下。

6.降壓藥物

盡量選擇聯(lián)合用藥，可選擇鈣拮抗劑和利尿劑的聯(lián)合。

7.其它治療

如果有血脂升高，應(yīng)給予他汀類調(diào)脂治療，血壓穩(wěn)定后可加用小劑量阿司匹林，預(yù)防

血栓栓塞，血小板集。

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