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        醫(yī)療信息知情同意書 - 北京和睦家醫(yī)院 - 和睦家醫(yī)療
        
			
        
				2022-04-18 18:07:13
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			  來源：[db:來源]
			
        
		
        
				
		
        
			
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        2022年4月18日發(fā)(作者：瘦臉基礎(chǔ)美整形醫(yī)院)
        BeijingUnitedFamilyHospitalandClinics
        北京和睦家醫(yī)院及診所
        24-hourServiceCenter24小時(shí)：4008-919191
        PatientName姓名:
        Sex性別:
        DateofBirth出生日期:
        24-hourEmergencyHotline24小時(shí)緊急熱線：
        MedicalRecordNo.病案號:
        提供信息授權(quán)書
        ?患者本人/?患者監(jiān)護(hù)人/?患者的委托代理人，特此授權(quán)和睦家醫(yī)院及診所（簡稱“和睦家”）提供上述患者
        自____年月____日至____年____月___日，病案號為______________________病歷中的以下內(nèi)容（限于根
        據(jù)中華人民共和國法律法規(guī)的規(guī)定，本人有權(quán)查閱和復(fù)印的部分）
        本人為_____________________________（患者在和睦家就診時(shí)所用名）身份證/護(hù)照號：________________________
        ______________________________________________________________________________________________________
        （請注明所需的信息的范圍、性質(zhì)、包括就診時(shí)間，僅注明“任何及所有信息”將不予受理）
        請選擇要查閱、復(fù)印的醫(yī)療信息
        □X射線/CT/核磁共振/房X射線照片□急診醫(yī)生/護(hù)士記錄
        □內(nèi)窺鏡照片□麻醉記錄
        □B超(聲)照片□知情同意書
        □病歷復(fù)印件□手術(shù)護(hù)理記錄
        □實(shí)驗(yàn)報(bào)告，圖像報(bào)告及診斷報(bào)告□會診報(bào)告
        □出院小結(jié)□醫(yī)囑
        □出院指導(dǎo)□護(hù)理記錄
        □問題列表□其他
        □病史及查體結(jié)果
        □病程記錄
        按以下發(fā)送形式：□摘要□復(fù)印件□：________________________________________，
        并根據(jù)和睦家的有關(guān)政策，發(fā)送給______________________________________________________________________,
        （接收人或接收單位名稱、地址、）
        由此導(dǎo)致的任何責(zé)任和后果均由本人及患者承擔(dān)與和睦家無關(guān)。該授權(quán)書經(jīng)簽訂后立即生效，本授權(quán)書僅供單次使用。
        **本院強(qiáng)烈建議所有醫(yī)療信息和檢查結(jié)果及申請由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生解釋說明。**
        本知情同意書中所指和睦家，泛指和睦家醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)中國境內(nèi)任何一家和睦家醫(yī)院或診所。和睦家的注冊地為中華人民
        共和國，一切活動按照中華人民共和國的法律進(jìn)行。本人同意對于在和睦家就醫(yī)過程中引起的任何爭議、索賠或糾紛，
        將完全遵照中華人民共和國的法律進(jìn)行處理和解釋。本人亦同意所有爭議、索賠或糾紛只在中華人民共和國的法庭進(jìn)行
        訴訟，而不是在其他任何國家的法庭。
        本人具有完全民事行為能力。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)就該知情同意書的內(nèi)容，尤其是風(fēng)險(xiǎn)及后果向本人作了詳細(xì)的告知，并且回
        答了相關(guān)問題。
        ___________________________________________________________________________________
        就醫(yī)者簽名日期年年/月月/日日時(shí)間時(shí)：分
        如果就醫(yī)者本人無法簽署同意書或者就醫(yī)者為無民事能力或限制民事能力人時(shí)，必須取得其監(jiān)護(hù)人或委托代理人簽名。
        ___________________________________________________________________________________
        簽名(請附授權(quán)文件及關(guān)系證明文件)日期年年/月月/日日時(shí)間時(shí)：分
        關(guān)系：?監(jiān)護(hù)人?委托代理人
        OfficeuseonlyLastupdatedon:2015.7.23
        UFH-MAB-CON-GEN-0005-C-FO-005Page1of1
        			

			
          
        
			
        
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