ev71疫苗知情同意書

皮內(nèi)注射用卡介苗接種知情同意書

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入

全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核菌主要由肺結(jié)

核排菌病人咳嗽、打噴嚏等。通過飛沫排出。易感人吸入帶有結(jié)核

菌的飛沫可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)

核。結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。各組織器官均可感染、發(fā)生

結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、栗粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，

是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。

接種卡介苗是預防結(jié)核病的有效手段。

【疫苗品種】皮內(nèi)注射用卡介苗，為白疏松體或粉末，復溶后為

均勻懸液。

【接種對象】出生3個月以內(nèi)的嬰兒或用5IUPPD試驗陰性的兒童。

【接種原則】為了預防結(jié)核病，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)

《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條

例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供。

【免疫程序和劑量】兒童出生時接種1劑次，接種0.1ml。

【接種部位和途徑】上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射。

【接種反應】接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫侵潤。若隨后化膿，

形成小潰瘍，可用1﹪龍膽紫涂抹，以防感染。一般8-12周后結(jié)痂，

為正常反映。如有局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰或其他嚴重反應，需

及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。

【禁忌】患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他

皮膚病者；患免疫缺陷癥者或使用免疫仰制劑；早產(chǎn)兒、未成熟兒、

分娩創(chuàng)傷兒及低體重兒等應暫緩接種。

到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種

后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個質(zhì)

有關。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與

產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。

為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理

解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本

產(chǎn)品。

受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方愿意接種，請

閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接

種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索

要空白知情同意書。

本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意

接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。

受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月

____日

接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________

脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸接種知情同意書

脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表

示發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可

因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。

接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預防脊灰的有效手段。

【疫苗品種】脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸，為白固體糖丸。每粒

糖丸重1克。

【接種對象】主要為2個月齡以上的兒童。

【接種原則】為了預防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理

條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供。

【免疫程序和劑量】接種4劑，2.、3、4月齡各接種1劑，4歲再

接種1劑。每1人次用劑量1粒。其他年齡組在需要時也可服用。

【接種部位和途徑】口服。

【不良反應】口服后一般無副反應，個別人由發(fā)熱、惡心、嘔吐、

腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理即自行消退。如有嚴重反應及時與接

種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。

【禁忌】發(fā)熱、患急性傳染病者；患免疫缺陷癥、接受免疫仰制劑

治療者；妊娠期婦女。

【特別說明】根據(jù)流行病學資料分析，周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)

生疫苗相關麻痹的概率明顯高于普通人。建議周膿腫者暫緩接種

本產(chǎn)品，并在周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功能。

如果免疫功能檢測結(jié)果正常，建議可接種本產(chǎn)品。如果免疫功能檢

測結(jié)果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能

會逐漸完善。首次免疫功能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，如果

檢測正常，建議接種本產(chǎn)品；如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。

【其他注意事項】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，應使

用37℃以下的溫水送服，切勿用熱水送服。接種前后30分鐘內(nèi)避免

喂奶。

到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種

后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個質(zhì)

有關。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與

產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。

為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理

解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本

產(chǎn)品。

受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方愿意接種，請

閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接

種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索

要空白知情同意書。

本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意

接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。

受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月

____日

接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________

吸附百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書

百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性

咳嗽，以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦

病而導致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，

臨床特征為局部灰白假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌

炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷

口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常仰制性調(diào)節(jié)

功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，

最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接種百日咳疫苗是預防以上三種疾病的有效手段。

【疫苗品種】吸附百白破聯(lián)合疫苗，為白懸液，含防腐劑，包

裝為每安瓶2.0ml。

【接種對象】3個月-6周歲兒童。

【接種原則】為了預防百白破三種疾病，向上述人推薦接種本產(chǎn)

品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗通流和預防接種

管理條例》，接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供。

【免疫程序和劑量】接種4劑，第3、4、5月齡和18-24月齡各接

種1劑。每劑接種0.5ml。

【接種部位和途徑】臀部或上臂外側(cè)三角肌肌肉注射。

【不良反應】注射本品局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦、

頭痛等，一般不需特殊處理即自行消退，如有嚴重反應及時與接種單

位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。

【禁忌】由癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者；患急性傳染病（包括

恢復期）及發(fā)熱者，暫緩注射；有過敏史者。

【其他注意事項】注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收，再次接種

時應交替更換另側(cè)接種部位。接受注射者在注射后應在現(xiàn)場休息片

刻。注射后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再接種后續(xù)劑次。

到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種

后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個質(zhì)

有關。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與

產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。

為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理

解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本

產(chǎn)品。

受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方愿意接種，請

閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接

種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索

要空白知情同意書。

本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意

接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。

受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月

____日

接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青

少年。臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感

染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。

接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。

【疫苗品種】麻疹減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈酪疏松體，復

溶后為橘紅或談粉紅澄明液體。復溶后每瓶1.0ml。

【接種對象】8個月齡以上的麻疹易感者。

【接種原則】為了預防麻疹，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中

華人民共和國傳染病防止法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》，

接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供。

【免疫程序和劑量】接種2劑，8月齡和18-24月齡各接種1劑。每

次用劑量為0.5ml。

【接種部位和途徑】于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

【不良反應】注射后一般無局部反應。在6-10天內(nèi)，個別人可能

出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，

通常不需特殊處理。必要時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應

治療。

【禁忌】患有嚴重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者；對雞蛋有過

敏史者；妊娠期婦女。

【其他注意事項】注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種

本疫苗。在使用其他活疫苗前后1個月內(nèi)，不應使用本疫苗。本疫苗

可與風疹或腮腺炎活疫苗同時接種。到目前為止，任何疫苗的保護

效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，

與疫苗本身特性和受種者個質(zhì)有關。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與

產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。

為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理

解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本

產(chǎn)品。

受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方愿意接種，請

閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接

種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索

要空白知情同意書。

本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意

接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。

受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月

____日

接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________

重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書

乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過

母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙

肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬

化和肝癌。

接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。

【疫苗品種】重組乙型肝炎疫苗（酵母），為白混懸液體，含

防腐劑。每支0.5ml。

【接種對象】新生兒，特別是母親HBsAg或HBeHg或HB-DNA

陽性的新生兒；醫(yī)務工作者、醫(yī)學檢驗人員、乙肝病毒已感染者的

配偶、子女或密切接觸者、血液透析者和靜脈注射者等高危人，

其他未感染過乙肝的人。

【接種原則】為了預防乙型肝炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根

據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理

條例》，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（新生兒），接種

本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人接種則屬于第二類

疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【免疫程序和劑量】接種3劑次，第0、1和6個月各接種1劑。

新生兒第1劑在出生后24小時內(nèi)盡早接種。

【接種部位和途徑】于上臂三角肌肌內(nèi)注射。

【不良反應】個別人可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，或中、低度發(fā)熱，

一般可自行緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系

或到醫(yī)院就診，進行相應治療。

【禁忌】發(fā)熱、患急性或慢性嚴重疾病者，對酵母成分過敏者。

【其他注意事項】受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這

種情況下可能不能預防乙肝感染。

到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100﹪。少數(shù)人接種

后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個質(zhì)

有關。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與

產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。

為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理

解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本

產(chǎn)品。

受種方不愿接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方愿意接種，請

閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接

種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索

要空白知情同意書。

本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，（同意接種□；不同意

接種□；（請在方框內(nèi)打“√”））。

受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月

____日

接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________