湯陰鐵西醫(yī)院住院病歷

姓名

職業(yè)

現(xiàn)住址

*****

農(nóng)民

性別

婚配

男

已婚

年齡

民族漢族

58歲病案號

入院日期

201300115

2013-5-13

2013-5-13

患者本人

可靠

*****************

********與病人關(guān)系

病史采集日期

夫妻電話：聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人住址

過敏史

*****************

無

病史敘述者

可靠程度

主訴：食管癌術(shù)后一年半余，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊一月。

現(xiàn)病史：患者一年半前在**********做食管癌頸部吻合根治術(shù)，術(shù)后刀口愈合好出院，

一年來患者一般情況可，一月前無意中發(fā)現(xiàn)右頸部有一腫物，當時未在意，近來此腫物呈

進行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌術(shù)后右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。今日為進一步治療

來我院就診，門診以“食管癌術(shù)后右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”收入院。發(fā)病來飲食、睡眠可、二

便可，體重無明顯減輕。

既往史：5年前曾患心肌梗死，無高血壓、冠心病、糖尿病史，無外傷、輸血、獻血

及藥物過敏史，無肝炎結(jié)核病史，預(yù)防接種隨社會進行。

個人史：生長于原籍，無疫水、疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，無不良習(xí)慣及嗜好。

婚育史：適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。育一個男孩，二個女孩，均體健。

家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于車禍，一弟二均體健。否認家族中有

遺傳病史。

體格檢查

T：36.4℃P：80次/分R：18次/分BP：130/70mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，神志清楚，精神可，應(yīng)答切題，檢查合作。右頸部

可觸及一腫大淋巴結(jié)。大小約4*5CM，質(zhì)硬，無活動度，與周圍組織粘連，無潰破，無紅

腫。皮膚無黃染、皮疹及出血點。頭顱無畸形、壓痛、疤痕，無禿發(fā)，眉毛無脫落。兩眼

瞼無浮腫，眼球無突出運動自如。角膜透明，結(jié)膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射

靈敏，視力無異常。兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無潰爛、溢濃及出血，突無壓痛，聽力無

異常。鼻翼無扇動、鼻塞、流涕。各鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺、皰疹。牙齦無腫脹、出

血、溢膿。伸舌居中，口腔黏膜無瘀斑，咽及扁桃體無充血。左頸胸鎖突肌中下有一縱

行刀口瘢痕，大小約3CM，頸軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺形態(tài)位置大小均正常。左胸部

第頁

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見手術(shù)切口疤痕，愈合好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。HR：80次/分，律齊無雜

音，各瓣膜聽診區(qū)未問及病理性雜音。腹部視診：平坦，雙側(cè)對稱，未見腹壁淺靜脈曲張，

未見腸型及蠕動波。觸診：腹軟，下腹部無壓痛及反跳痛。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振

水音。叩診：腹水征陰性。肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形、

腰大肌無壓痛，雙下肢無水腫。肢體感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查

胸部CT示：食管占位術(shù)后，右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

針吸細胞學(xué)檢查：涂片見異型細胞，結(jié)合病史，考慮惡性。

心電圖示：竇性心律，下壁心肌梗死（近期內(nèi)）T波改變。

B超示：肝膽脾未見明顯異常。

入院診斷：1.食管癌術(shù)后右縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.陳舊性下壁心肌梗死

住院醫(yī)師：*****

2013-5-13首次病程記錄

患者*****、男、58歲，湯陰縣伏道鄉(xiāng)西水磨灣村村民。以食管癌術(shù)后一年半，發(fā)現(xiàn)

右頸部腫塊一月為主訴入院?；颊咭荒臧肭霸?******做食管癌頸部吻合根治術(shù)，術(shù)后刀

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口愈合好出院，一年來患者一般情況可，一月前無意中發(fā)現(xiàn)右頸部有一腫物，當時未在意，

近來此腫物呈進行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌術(shù)后右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

今日為進一步治療來我院就診，門診以“食管癌術(shù)后右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”收入院。入院后

查患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，神志清楚，精神可，應(yīng)答切題，檢查合作。右頸

部可觸及一腫大淋巴結(jié)。大小約4*5CM，質(zhì)硬，無活動度，與周圍組織粘連，無潰破，無

紅腫。皮膚無黃染、皮疹及出血點。頭顱無畸形、壓痛、疤痕，無禿發(fā)，眉毛無脫落。兩

眼瞼無浮腫，眼球無突出運動自如。角膜透明，結(jié)膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反

射靈敏，視力無異常。兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無潰爛、溢濃及出血，突無壓痛，聽力

無異常。鼻翼無扇動、鼻塞、流涕。各鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無紫紺、皰疹。牙齦無腫脹、

出血、溢膿。伸舌居中，口腔黏膜無瘀斑，咽及扁桃體無充血。左頸胸鎖突肌中下有一

縱行刀口瘢痕，大小約3CM，頸軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺形態(tài)位置大小均正常。左

胸部見手術(shù)切口疤痕，愈合好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。HR：80次/分，律齊

無雜音，各瓣膜聽診區(qū)未問及病理性雜音。腹部視診：平坦，雙側(cè)對稱，未見腹壁淺靜脈

曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹軟，下腹部無壓痛及反跳痛。聽診：腸鳴音正常，胃

區(qū)無振水音。叩診：腹水征陰性。肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。門外生殖器未查。脊柱四肢無

畸形、腰大肌無壓痛，雙下肢無水腫。肢體感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。

胸部CT示：食管占位術(shù)后，右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。心電圖示：竇性心律，下壁心肌梗死

（近期內(nèi)）T波改變。B超示：肝膽脾未見明顯異常。入院診斷：1.食管癌術(shù)后右縱膈淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.陳舊性下壁心肌梗死。診療計劃：1.完善各項檢查2.60鈷體外放射治療3對

癥支持治療。***

2013-5-14******副主任醫(yī)師查房記錄

今日查房患者神志清、精神可，自述右頸部腫塊無明顯縮小。查體：心肺聽診陰性，

腹部觸診陰性，生理反射存在，病理反射未引出。查WBC3.6×10^9/LN80%L20%RBC4.2

×10^12/LHGB120g/LPLT160×10^9/L王主任檢查病人后指示：患者白細胞明顯低于正常，

先口服升白藥，今日繼續(xù)給予鈷-60體外放射治療及對癥癥支持治療。

副主任醫(yī)師**********

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