護理查房：食管縱膈瘺患者的護理

護士長：食管氣管瘺是晚期食管癌常見的嚴重并發(fā)癥,臨床上表現(xiàn)為進行性

吞咽困難、進食飲水嗆咳、肺部感染等，嚴重影響生活質量，給患者造成

極大痛苦一旦發(fā)生，中位生存期僅2～3個月，應積極給予診治。下面首先

由責任護士來匯報一下患者病情。

劉護士：患者

護士長：我們首先來認識一下食管縱膈瘺這個疾病。

董護士：食管－縱隔瘺是由于外傷、食管癌等引起的食管縱膈相通的一

種疾病。大多數(shù)表現(xiàn)為進食后嗆咳、嘔吐，長期反復下呼吸道感染甚至發(fā)

生呼吸窘迫綜合癥，偶見咯血.食管－縱隔瘺及食管氣管瘺是晚期食管癌

常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約5％～10%，常見原因為腫瘤浸潤生長導致食

管破潰、穿孔至縱隔內形成；部分為醫(yī)源性因素所致，如放療或手術造成。

一旦發(fā)生，中位生存期僅2~3個月，嚴重影響生活質量，給患者造成極大

痛苦，應積極給予診治。

臨床上明確食管氣管瘺及食管縱膈瘺主要方法包括：消化道造影、胸部

CT增強掃描及三維重建。

治療原則是：將消化道與呼吸道隔斷、營養(yǎng)支持、控制肺部感染.其治

療方法有:食管內支架置入、營養(yǎng)管置入、胃造瘺或腸外營養(yǎng).

食管－縱隔瘺患者由于消化液及食物殘渣長期不斷經(jīng)瘺口進入縱隔

內，導致其縱隔感染程度較重，加之病人長期進食障礙而導致營養(yǎng)不良，

一般情況較差，感染不易得到控制。而長期大劑量使用廣譜抗生素,又容易

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繼發(fā)二重感染。食管縱隔瘺患者置入支架成功與否，預防縱隔感染成為關

鍵。對于不伴有嚴重的縱隔感染的患者，盡早進行食管覆膜內支架置入術，

將有利于感染的控制。而對于伴有嚴重縱隔感染的患者則宜緩行.食管瘺口

是其“天然”的感染壞死物引流通道.食管覆膜內支架封堵瘺口的成功，瘺

道形成死腔,也意味著縱隔內炎癥“外”引流的結束,極容易形成縱隔炎甚至

侵犯周圍組織，導致感染進一步擴散，造成病人死亡。對于此類患者，我

們采用禁飲、食，營養(yǎng)支持治療，X線引導下留置豬尾導管于縱隔膿腫內

進行沖洗，待患者體溫恢復正常,CT掃描顯示膿腔縮小后再進行食管內支

架置入治療。在進行縱隔膿腫沖洗前應作好以下治療:①應即刻禁飲食和進

行支持治療；②能夠留取感染灶內容物做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的機會在任

何時候都不能放過；③全身抗感應是必須和盡早進行的治療;④及時進行

胸部螺旋CT掃描明確縱隔內感染情況,并以便沖洗后復查CT進行對比；

⑤在住院期間，做好口腔護理和鼓勵患者體位引流等圍手術期護理。對于

部分難治性縱隔膿腫，我們認為應放棄食管內支架置入治療，在禁止經(jīng)口

進食后改用十二指腸營養(yǎng)管置入,以便保留膿腫的引流道,并加強全身及局

部抗感染治療。但應注意的是營養(yǎng)管置入應越過十二指腸到達空腸位置,減

少移位,并預防食物或胃液、腸液反流進入食管縱隔瘺口內，加重感染.食管

支架置入后大約14%死于上消化道大出血,為食管

瘺患者支架置入并發(fā)癥致死的第二位因素，嚴重影響了中遠期療效。有關

研究認為:①對于食管瘺口位于主動脈弓平面以下2~5cm時，食管支架

上端須超出主動脈弓上緣2cm放置,以免支架隨食管蠕動或支架移位對主

動脈弓形成“剪切”作用而造成大出血②對于腫瘤所致食管走行迂曲成角

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者，應盡量采用兩端為內收喇叭口狀的國產(chǎn)覆膜支架或順應性及柔軟度均

較好的進口覆膜支架，減少支架對食管壁的切割作用。③支架置入后立即

應用胃粘膜保護劑、制酸劑和靜脈止血治療。④對于預計生存期較長、瘺

口小、感染輕、瘺道較細較短的患者應盡量避免食管內支架置入，采用胃

造瘺、十二指腸營養(yǎng)管置入或靜脈營養(yǎng)支持治療，同時給予或繼續(xù)抗腫瘤

治療，若瘺道不能閉合或繼續(xù)擴大,再考慮支架置入.應指出的是，若行食管

內支架置入，其后應繼續(xù)給予禁食，并用熱生理鹽水間斷飲用擴張支架，

以防因支架剛置入后支架尚未完全貼壁,與食管壁支架間存在空隙，進食后

食物可沿支架與食管壁之間的間隙進入瘺口內(包括支架的上下緣均可

能)。支架置入2天后行泛影普胺頭低腳高位造影證實支架完全附壁后方

可進食?；颊咝兄Ъ苤萌胫委熀罂蓮目谶M食，保留了原有的生活方式,思想

負擔減輕，精神狀態(tài)改善,能更好的配合治療。其生活質量比行胃造瘺及十

二指腸營養(yǎng)管置入等保守治療者高。但是胃造瘺及十二指腸營養(yǎng)管置入能

充分、合理、及時地攝入多種營養(yǎng)食物和藥物,迅速糾正水電解質的紊亂，

改善全身營養(yǎng)不良狀況；避免食物對食管病變的損傷及感染，利于組織修

復;避免長期輸液或胃腸造瘺的痛苦;對病變無刺激,利于食管潰瘍面或穿

孔處組織修復;無出血及呼吸困難，不需特殊護理,可長期保留，阻塞后可

立即更換，病人可自己注入飲食。

應用胃鏡導引下放置十二指腸營養(yǎng)管,施行腸內營養(yǎng)治療食管瘺，首先，

通過留置十二指腸營養(yǎng)管很好地解決了食管瘺病人的營養(yǎng)問題。腸內營養(yǎng)

能提供體內所需的全部營養(yǎng)物質,腸內營養(yǎng)物質經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝

臟,較符合正常生理狀態(tài)，對血液循環(huán)干擾少，有利于蛋白質的合成和調節(jié)。

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這有利于瘺口的愈合;其次，研究表明腸內營養(yǎng)有利于增強患者機體的免疫

功能,能促進機體T細胞免疫功能的恢復,增強NK細胞的免疫活性.如此,增

強了機體抗感染，抗腫瘤的能力,從而促進瘺口的閉合，再者，經(jīng)十二指腸

管施行的腸內營養(yǎng)，操作簡單,安全，費用低廉，護理指導：容易,且容易為

病人所接受,大大縮短了住院時間及治療費用。因此，胃鏡導引下放置十二

指腸營養(yǎng)管是一種簡單,安全，有效，費用低廉的治療食管瘺的方法。

護士長:我們的患者就采取了十二指腸營養(yǎng)管置入的方法，那么針對氣管縱

膈瘺的患者存在哪些護理問題，我們應該從哪些方面進行護理呢？

李蕊護士:下面我結合本病例說一下給予患者的護理。

1、心理護理

患者病程長，病情進展快，身體狀態(tài)較差，很少與醫(yī)務人員溝通,護理人

員在操作過程中，主動向患者說明治療的目的、方法、步驟和

預期效果，主動詢問患者主觀感受，了解患者病情變化，觀察患者客觀

癥狀是否改善及有無相關治療不良反應，及時與主管醫(yī)生溝通并給予相應

處理，取得患者信任。治療空余時間與患者交談,了解其心理動態(tài)，給予鼓

勵和安慰,并取得家屬的配合，共同增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2、呼吸道管理

食管縱膈瘺或氣管食管瘺常帶來嚴重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥

如吸入性肺炎?；颊咝夭浚茫允居疑戏窝?，咳嗽、咳大量白泡

沫痰,根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果,遵囑靜脈抗炎治療。注意監(jiān)測患者體溫及痰液

性狀變化.告知患者咳痰的重要性,協(xié)助患者拍背咳痰，指導患者正確排痰的

方法.因患者禁食水，痰液粘稠且咳痰無力，遵囑營養(yǎng)支持，靜脈輸注化痰

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藥物，給予霧化吸入，以稀釋痰液.護士在護理期間,應注重監(jiān)測患者病情變

化，及時做好搶救準備并給予心理安慰.遵囑定期復查胸片,監(jiān)測肺部感染情

況。

3、營養(yǎng)支持的護理

患者入院前２個月內體質量下降約５ｋｇ，入院后對患者進行營養(yǎng)評估，

營養(yǎng)風險指數(shù)為４分，患者處于營養(yǎng)風險狀態(tài)。４月２２日，在胃鏡下行

鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術

，遵囑給予鼻飼飲食,確定患者的熱量需要，制定飲食計劃.監(jiān)測患者體質量

變化及２４ｈ出入量，根據(jù)出入量調整營養(yǎng)液輸注.遵囑靜脈補充電解質，

糾正患者電解質紊亂,并定期監(jiān)測患者電解質水平。

4、營養(yǎng)管的護理

首先正確妥善固定營養(yǎng)管，在營養(yǎng)管出鼻腔處做好標記，向病人及家屬

說明營養(yǎng)管的重要性，以取得配合，防止病人因不適而自行拔管.告知病員

在床上翻身或活動時動作應輕柔，防止管道滑脫或移位.及時更換面部及鼻

翼部固定營養(yǎng)管的膠布,做好皮膚護理，防止面部壓瘡.保持營養(yǎng)管的清潔、

通暢,防止打折,扭曲.每次滴注前先檢查營養(yǎng)管的長度，確定營養(yǎng)管在位，用

溫生理鹽水30～50mL沖洗營養(yǎng)管證實通暢，方可滴注。由于營養(yǎng)液成

分高，粘稠,容易造成物質沉積而堵管。使用營養(yǎng)液前應充分搖勻，使用過

程中如發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象可再次搖勻，以防沉淀物堵管。每次滴注完后再次以

溫生理鹽水30～50mL沖洗營養(yǎng)管。如需經(jīng)營養(yǎng)管給予藥物時,藥物應研

成粉末狀，完全溶解于適當?shù)娜軇┲?，并與食物分開鼻飼,給藥后立即用溫

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開水沖洗管道，以防堵塞管道。需同時注入多種藥物時應確保藥物之間無

配伍禁忌。

5、輸入營養(yǎng)液的護理

營養(yǎng)液需定時定量，勻速滴入。營養(yǎng)液的量由醫(yī)生制訂，滴注過程中溫

度維持37℃～40℃(可用熱水袋置于管周保持溫度），如溫度過高易灼傷

腸粘膜，溫度過低可導致腸痙攣，引起腹痛或腹瀉癥狀。滴注的速度，一

般開始60～80mL/h腸道適應后逐漸增加至80～100mL/h,每日最大量

不超過2500mL。營養(yǎng)液滴注過程中應密切觀察患者的反應,若用量過大，

速度過快等易引起患者胃腸道方面的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、

腹瀉等不適,尤以腹瀉最為常見。若出現(xiàn)上述癥狀應減慢速度或暫停滴入，

并給予相應處理。輸入營養(yǎng)液時，應將患者的床頭抬高30°～40°或半臥

位，輸入完成后仍保持該體位30min～1h,防止因體位過低導致患者嗆咳、

嘔吐、或食物返流發(fā)生誤吸。

6、舒適護理

長期置營養(yǎng)管會加重咳嗽、咳痰，造成口咽不適及疼痛.舒適護理是使患

者在生理、心理、環(huán)境、社會四方面達到最愉快狀態(tài)的一種護理模式，可

以降低患者不愉快的程度，提高患者治療依從性，改善情緒,減輕治療不良

反應,提高腫瘤患者的生活質量?；颊弑秋曪嬍城乙话銧顩r較差，妥善固定

導管，以患者舒適為宜。指導患者做好口腔護理，尤其是咳痰后,增加口腔

舒適度，保持口腔清潔，預防感染。患者強迫體位,主動詢問患者主觀感受，

給予幫助，盡量保證舒適。患者體溫高，出汗較多，保持床單位清潔、干

燥，環(huán)境舒適,鼓勵患者適量活動,預防壓瘡.患者臥床期間，給予床檔保護,

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預防墜床，患者活動時，應加強巡視，并有家屬陪伴,以免跌倒.患者咳嗽伴

胸背部疼痛，應用數(shù)字評分法進行疼痛評估，按三階梯止痛原則遵囑用藥，

密切觀察用藥療效及不良反應。患者若喜歡聽音樂，協(xié)助患者下載喜愛的

歌曲,分散注意力，經(jīng)常詢問患者感受,安慰患者。

7、健康教育

做好患者及家屬的健康指導,嚴格禁止經(jīng)口進食,向患者及家屬講解疾病

相關知識及配合的重要性。做好安全教育,指導患者適當活動，以不疲勞為

宜，預防壓瘡及跌倒墜床等不良事件的發(fā)生。指導患者及家屬胃腸營養(yǎng)管

居家護理，妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫.

注意觀察營養(yǎng)管體外長度的變化,指導患者活動時勿牽拉營養(yǎng)

管，避免打折。鼻飼前后用少量溫開水沖洗營養(yǎng)管，防止堵管。鼻飼時患

者取半臥位,以防嗆咳或嘔吐,注完后維持半臥位３０ｍｉｎ或１ｈ，防止食

物逆流發(fā)生誤吸。鼻飼時患者及家屬應注意手衛(wèi)生，保持營養(yǎng)管清潔.對于

氣管食管瘺保守治療的患者，應熟練掌握鼻飼的護理，有利于患者身心健

康,實現(xiàn)患者、家屬、醫(yī)護三方面的良好配合及患者護理家庭化.

討論：

護士長：氣管食管瘺及氣管縱膈瘺的早發(fā)現(xiàn)早治療非常重要,那么我們在臨

床工作中應該怎么加強病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)患者氣管食管瘺或食管縱膈瘺

的發(fā)生？

1、持續(xù)的胸骨后疼痛2、飲水嗆咳3、體溫升高等

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