艾滋病病例摘要

病例1

男，33歲，未婚。北京人。就診日期2002年8月1日。

主訴：間斷頭痛9個月，伴有低熱半個月。

現(xiàn)病史：患者9個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛，頭暈，同時伴有手

腳麻木，不伴有惡心以及嘔吐，近半個月開始出現(xiàn)低熱38℃，無咳

嗽，咳痰，無腹痛腹瀉。外院CT提示左顳葉可見以一低密度病灶。

診斷為腦膠質細胞瘤，在準備手術過程中常規(guī)檢查HIV時發(fā)現(xiàn)HIV

抗體陽性。隨請我院會診。會診時追問病史，患者4個月前曾經(jīng)患肺

炎，治療1個月遷延不愈。查體發(fā)現(xiàn)背部可見大量疤痕，患者半年前

曾經(jīng)患帶狀皰疹。既往無輸血以及靜脈史，但是患者有不潔性行

為史。生于北京，久居本地，未婚。家族中無遺傳病和傳染病病史記

載。入院查體：T38.5℃，呼吸20次/分，脈搏90次/分。血壓

120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，構音障

耐。右背部可見片狀疤痕，頸前、頸后以及腹股溝可以觸及數(shù)個腫大

的淋巴結，無觸痛。頭顱無畸形，球結膜無充血和水腫。雙側瞳孔正

大等圓，對光反射存在，雙耳無異常，口腔內可以見白片狀膜性物。

頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，胸廓正常，無膨隆或凹

陷，胸骨無壓痛，肺呼吸運動正常，語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞

及干濕性羅音，心尖搏動正常，心界不大，心率90次/分，各個瓣膜

區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無扣擊痛，

腸鳴音正常存在。門以及外生殖器正常。脊柱四肢無畸形，肌力正

1

常。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查抗HIV抗體陽性。腦部CT:左顳葉可見以一低密度病灶。

【思考】：

1、本患者的病史特點是什么

2、本患者最重要的體格檢查是什么

3、查體主要發(fā)現(xiàn)是什么

4、進一步需要的輔助檢查項目

5、此病例的診斷思路

6、診斷與診斷依據(jù)，鑒別診斷

7、如何治療

8、出院后注意事項

【答】

1、病史特點：

（1）患者有明顯的不潔性行為病史

（2）患者已經(jīng)出現(xiàn)免疫功能低下的疾病，如遷延不愈的肺炎、帶

狀皰疹。

（3）起病緩慢，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和病變。

（4）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，首先明確HIV感染成立，應該再進一步進行臨床

分期。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

2

（2）一般狀況

（3）心肺體征

（4）腹部體征

（5）神經(jīng)體統(tǒng)的體征

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）發(fā)熱38℃

（2）全身淺表淋巴結腫大

（3）口腔可以發(fā)現(xiàn)白片狀膜狀。

（4）構音障耐

（5）無其它神經(jīng)系統(tǒng)的局部定位體征

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查

（2）特殊檢查項目：弓形體抗體IgG，EBV抗體，CMV抗體，

腰穿檢查腦脊液

（3）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

（4）其它檢查：胸片、心電圖腹部超聲檢查。

5、診斷思路：

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷

3

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療AZT3TCIDV

8、出院后注意事項：

CD4細胞計數(shù)18/mm3。

診斷艾滋病

顱內占位性病變

口腔真菌感染

病例2

女，26歲，白族，云南人，就診日期2004年5月15日。

主訴：左眼視物模糊3個月，加重伴有右眼視力下降20余天。

現(xiàn)病史：3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清，眼前有斑片狀陰影，

在華西醫(yī)科大學考慮為葡萄膜炎，給予激素治療，效果不佳，左眼光

感下降，視野縮小。20天前右眼視力出現(xiàn)下降，到同仁醫(yī)院就診，

診斷為視網(wǎng)膜炎，隨考慮手術治療，治療前常規(guī)查HIV抗體，發(fā)現(xiàn)

陽性。并且經(jīng)過北京CDC確認為陽性。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱、無

體重下降、無腹瀉、無咳嗽等表現(xiàn)?；颊呱诋?shù)兀镁哟蔚亍７裾J

輸血史、否認不潔性行為史，其丈夫靜脈，HIV感染史不詳。既

往體健，無藥物過敏史，家族中無遺傳病和傳染病病史記載。入院體

格檢查：T36.5℃，呼吸20次/分，脈搏80次/分。血壓120/80mmHg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身可見針尖樣斑丘疹，

壓之退。右側腹股溝可以觸及數(shù)個腫大的淋巴結，無觸痛。頭顱無

4

畸形，球結膜無充血和水腫。雙側瞳孔正大等圓，左眼對光反射消失，

右眼對光反射正常存在。雙耳無異常，口腔粘膜光滑。頸軟，無抵抗，

頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，胸廓正常，無膨隆或凹陷，胸骨無壓痛，

肺呼吸運動正常，語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心

尖搏動正常，心界不大，心率80次/分，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹

部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無扣擊痛，腸鳴音正常存在。

門以及外生殖器正常。脊柱四肢無畸形，肌力正常。生理反射存在，

病理反射未引出。

輔助檢查抗HIV抗體陽性。北京CDC確認試驗陽性。

【思考】：

1、本患者的病史特點是什么

2、本患者最重要的體格檢查是什么

3、查體主要發(fā)現(xiàn)是什么

4、進一步需要的輔助檢查項目

5、此病例的診斷思路

6、診斷與診斷依據(jù)，鑒別診斷

7、如何治療

8、出院后注意事項

【答】

1、病史特點：

（1）患者丈夫有靜脈史，患者來自云南，該地是艾滋病的高

發(fā)地區(qū)。

5

（2）患者首先出現(xiàn)眼部癥狀，出現(xiàn)后進展迅速，很快波及眼睛的

另一側。除此之外患者無其它免疫缺陷的證據(jù)。

（3）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，首先明確HIV感染成立，再根據(jù)患者已經(jīng)出現(xiàn)視

網(wǎng)膜炎，根據(jù)臨床分期標準，該患者已經(jīng)進入艾滋病期。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

（2）一般狀況

（3）心肺體征

（4）腹部體征

（5）眼部的體征：包括視力、視野、眼球運動檢查、對光反射、

光感等檢查。

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）體溫正常

（2）腹股溝淋巴結腫大

（3）左眼視力為零，眼球運動和光感消失，右眼視力下降，眼球

運動以及對光反射存在，視野縮小。

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查

（2）特殊檢查項目：弓形體抗體IgG，EBV抗體，CMV抗體，

單純皰疹病毒抗體檢測。眼底鏡檢查。

（3）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

6

（4）其它檢查：胸片、心電圖腹部超聲檢查。

5、診斷思路：CMV抗體陽性。

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療ddid4tnvp

8、出院后注意事項：

病例3

男，35歲，河北人，漢族，就診日期2004年10月9日。

主訴：乏力納差半年，發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性2周。

現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢酸痛、乏力、食欲減退，厭

油膩，未引起重視。3個月前查抗HCV陽性，診斷為慢性丙型肝炎，

給予干擾素治療，一個月前因為頭暈停用，同時患者要求查HIV，結

果回報為陽性。近半年來患者體重下降20公斤，無腹瀉、無腹痛，

無發(fā)熱，無盜汗。患者否認不潔性行為史、無輸血以及靜脈史，

10年前有在個體診所修牙史?；颊呱谠颇?，長期在河北工作，對

磺胺過敏，已婚。愛健?；颊呒韧须p下肢閉塞性脈管炎。家族

中無特殊記載。入院查體：T36.8℃，呼吸20次/分，脈搏120次/分。

血壓100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，神志清楚，查體合作，

構音障耐。右腋下可以觸及兩個腫大的淋巴結，直徑3cmX4cm，質

7

地硬，活動差，無觸痛。頭顱無畸形，球結膜無充血和水腫。雙側瞳

孔正大等圓，對光反射存在，雙耳無異常，口腔內可以見白片狀膜

性物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，胸廓正常，無膨

隆或凹陷，胸骨無壓痛，肺呼吸運動正常，語顫正常，右肺呼吸音清，

左肺呼吸音降低，未聞及干濕性羅音，心尖搏動正常，心界不大，心

率120次/分，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾未

觸及，雙腎區(qū)無扣擊痛，腸鳴音正常存在。門以及外生殖器正常。

脊柱四肢無畸形，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查抗HIV抗體陽性。河北CDC確認試驗陽性。

【思考】：

1、本患者的病史特點是什么

2、本患者最重要的體格檢查是什么

3、查體主要發(fā)現(xiàn)是什么

4、進一步需要的輔助檢查項目

5、此病例的診斷思路

6、診斷與診斷依據(jù)，鑒別診斷

7、如何治療

8、出院后注意事項

【答】

1、病史特點：

（1）患者無明顯的不潔性行為病史

（2）近半年來無明顯誘因出現(xiàn)體重下降，超過原來體重的10％

8

以上。

（3）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，首先明確HIV感染成立，應該再進一步進行臨床

分期。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

（2）一般狀況

（3）心肺體征

（4）腹部體征

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）右腋下可以觸及兩個腫大的淋巴結，直徑3cmX4cm，質地

硬，活動差，無觸痛

（2）口腔可以發(fā)現(xiàn)白片狀膜狀。

（3）左側呼吸音降低

（4）心率快120次/分

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查，血沉。PPD皮試。

（2）胸片檢查有無胸水，超聲心動檢查有無心臟疾病

（3）特殊檢查項目：弓形體抗體IgG，EBV抗體，CMV抗體。

（4）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

（5）淋巴結活檢明確腫大的原因

5、診斷思路：

9

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷CD4.233個/mm3

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療

8、出院后注意事項：

病例4

男，26歲，四川人，漢族。就診日期2004年12月16日。

主訴：間斷發(fā)熱8個月，發(fā)熱伴有腹脹、腹痛7天。

現(xiàn)病史：患者8個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴有

咳嗽、咳痰在廣西當?shù)蒯t(yī)院診斷為結核，具體治療不詳，效果不好。

體溫逐漸升高40℃，持續(xù)時間長，在四川華西醫(yī)院就診，骨髓培養(yǎng)

為青霉菌感染，查HIV抗體陽性。給予抗真菌治療，具體治療不詳，

體溫正常后出院，出院后仍出現(xiàn)間斷發(fā)熱，未再進行特殊診治。入院

前一周患者再次發(fā)熱，體溫最高40℃，伴有腹痛、腹脹，惡心未嘔

吐。患者停止排氣、排便3天?；颊咦詮陌l(fā)病以來，進食差，體重下

降為5公斤?；颊呱谒拇ǎ昵暗綇V西服役，有不潔性行為史，

無和輸血史。既往體健，無藥物過敏史。家族中無遺傳病以及傳

染病病史記載。入院查體：T38.4℃，呼吸20次/分，脈搏90次/分。

血壓100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，神志清楚，查體合作，

全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，結膜蒼白，球結膜無充血

10

和水腫。雙側瞳孔正大等圓，對光反射存在，雙耳無異常，口腔內可

以見白片狀膜性物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，

胸廓正常，無膨隆或凹陷，胸骨無壓痛，肺呼吸運動正常，語顫正常，

右肺呼吸音清，左肺呼吸音降低，未聞及干濕性羅音，心尖搏動正常，

心界不大，心率120次/分，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。上腹部飽滿，

劍突下壓痛明顯，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無扣擊痛，腸鳴音正常存在。

門以及外生殖器正常。脊柱四肢無畸形，肌力正常。生理反射存在，

病理反射未引出。

【思考】：

1、本患者的病史特點是什么

2、本患者最重要的體格檢查是什么

3、查體主要發(fā)現(xiàn)是什么

4、進一步需要的輔助檢查項目

5、此病例的診斷思路

6、診斷與診斷依據(jù)，鑒別診斷

7、如何治療

8、出院后注意事項

【答】

1、病史特點：

（1）患者無明顯的不潔性行為病史

（2）已經(jīng)出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫超過38℃，近三個月來體重下降5

公斤。

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（3）在外院曾經(jīng)骨髓培養(yǎng)證實為青霉菌感染

（4）此次起病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹。停止排氣排便三天。

（5）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，該患者已經(jīng)進入艾滋病期。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

（2）一般狀況

（3）心肺體征

（4）腹部體征

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）體溫38.4℃

（2）上腹飽滿，壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音正常存在

（3）口腔可以發(fā)現(xiàn)白片狀膜狀。

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查，血沉。PPD皮試。

（2）腹平片檢查除外有無腸梗阻，腹部B超檢查腹膜后淋巴結

有無腫大或腹部CT。

（3）進行胃鏡檢查，有無胃腸道疾病。

（4）特殊檢查項目：弓形體抗體IgG，EBV抗體，CMV抗體。

（5）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

5、診斷思路：

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

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入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷CD4.233個/mm3

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療

8、出院后注意事項：

胃鏡檢查：食道下段線性潰瘍，白苔；胃內散在疣狀增生，十二

指腸球部粘膜欠光滑，充血，彌漫顆粒樣增生，降部彌漫顆粒樣

增生。病理提示十二指腸、胃、食管馬爾尼菲青霉菌感染

腹膜后淋巴結活檢：淋巴結結構消失，大片壞死，壞死組織內可

以見到大量馬爾尼菲青霉菌孢子。CD4:27

腹部B超聲：腹主動脈旁可以見到腫大淋巴結直徑3.6x3.1

艾滋病并發(fā)馬爾尼菲青霉菌引起腹痛一例

皇甫競坤趙紅心韓寧張婷盧聯(lián)合宋映雪李鑫張銘

患者，男，26歲。以間斷咳嗽、發(fā)熱8個月，腹脹、腹痛7天于2004年12月16日入

院。患者8月前于活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，漸出現(xiàn)臥床后憋氣明顯，咳嗽、咳白粘痰、量

多、泡沫樣，體溫升至39℃，伴盜汗、食欲下降，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”治療，體溫降至

37.8-38℃，胸悶、憋氣好轉，咳嗽、咳痰無變化，于4月10日前往廣西中山縣醫(yī)院診治，

行胸片檢查，診斷“支氣管內膜結核可能性大”，給與四聯(lián)抗癆治療（鏈霉素、異煙肼、利福

平等），體溫正常12天后，再次升至38.6℃，伴有胸悶、憋氣、盜汗、咳少量白粘痰。遂前

往桂林市第二人民醫(yī)院，行纖維支氣管鏡，支持上訴診斷，繼續(xù)抗結核治療，病情無緩解，

體溫再次升至40℃，于5月11日至華西醫(yī)科大學附院診治，行血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)，并繼續(xù)

抗癆治療，入院10天后骨髓培養(yǎng)示：“真菌感染”，其間體溫持續(xù)40℃，遂停用抗結核治療，

加用兩性霉素B，兩天后體溫降至正常，呼吸道癥狀緩解，5月21日查HIV抗體初篩陽性，

于24日四川省CDC確證實驗陽性。用藥10天后因經(jīng)濟原因，自動出院。給與斯皮仁諾口

服（每次0.2g，每日兩次），2月后自行停藥，其間體溫持續(xù)正常，呼吸道癥狀消失。停藥

后再次反復出現(xiàn)發(fā)熱，體溫于38-39℃之間波動，未予特別診治。入院7天前，體溫升至40℃，

伴腹脹、腹痛，以上腹痛明顯，惡心、未吐，3天前停止排便，咳嗽，咳白粘痰，量中等。

我院門診以“艾滋病腹痛原因待查腸梗阻？”收住院。該患者自發(fā)病來患者神志清，精神

弱，體重較1月前下降5公斤。既往體健，自2000年－2003年在廣西務工期間有不潔性行

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為。2003年8月四肢出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢，與當?shù)卦\斷為過敏，抗過敏治療效不佳，10月份

皮疹漸消褪。入院查體：T38.4℃P90次/分R20次/分BP110/80mmHg，慢性病容、

自動體位、全身皮膚粘膜未見皮疹及出血點，淺表淋巴結未及腫大，球結膜無充血、水腫，

口唇無蒼白、口腔粘膜光滑、舌面可見白斑，心肺無異常，腹膨隆、未見胃腸型、蠕動波及

靜脈曲張，未及包塊，全腹壓痛陽性，以劍下、左腹部壓痛明顯，無反跳痛。肝肋下未及，

脾肋下2cm，無觸痛，Murphy氏癥陰性，肝區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰

性，未聞及腸鳴音，門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫及觸痛。入院后

檢查：血常規(guī)WBC5.0×109/L，NE%74％，L%22％，RBC3.05×1012/L，HB96g/L，

HCT26.8%，PLT52×109/L。血、尿淀粉酶、便常規(guī)無異常，胸片無異常，腎功電解質示：

K稍低，甲丙丁戊、EBV、套式系列均（-），乙肝系列示：抗HBe、抗HBc（+），PPD（-），

血培養(yǎng)陰性。ESR63mm/h。肝功：ALT30U/LAST63U/L，TBIL10.7umol/L，ALB

30.7g/L，LDH347U/L，CHE2837U/LADA20U/L。T淋巴細胞計數(shù)：CD427U/L。腹平

片除外腸梗阻。彩超示：腹主動脈旁多個低回聲，最大為3.6×2.1cm,有融合趨勢，考慮腹

主動脈旁淋巴結腫大，肝臟門管鞘系統(tǒng)回聲增強，肝回聲偏粗，肝右葉血管瘤，脾大（肋下

2.1cm，肋間厚4.8cm），未及腹水。CT示：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結，考慮為淋巴瘤可能性

大。胃鏡示：十二指腸顆粒樣增生性質待定，食道炎（中度），慢性淺表胃炎，HP（-），PH

1.0。在胃、十二指腸取活檢送病理，CT引導下腹膜后淋巴結活檢送病理，結果如下：

鏡檢：HE染，低倍鏡十二指腸，胃及食管粘膜顯示慢性炎癥改變，高倍鏡，十二指腸，

胃粘膜粘膜上皮部分糜爛，腺體完整，腺腔圓滑，腺上皮無破壞，未見明確病毒包涵體，但

腺體數(shù)目減少，十二指腸腺體間可見大量酵母狀真菌菌體及孢子。特染：PAS及GMS，十

二指腸腺體間可見大量真菌，散在或成堆聚集，大部分呈圓形，少量真菌呈桿狀或臘腸狀，

有明顯的橫隔。粘液卡紅及阿爾辛藍成陰性反應。胃粘膜局部可見少量散在的圓形真菌。病

理診斷(圖1、2)：十二指腸及胃粘膜組織慢性炎癥改變，馬爾尼菲青霉菌感染。腹腔淋巴結

病理回報：馬爾尼菲青霉菌感染。

圖1PAS1000X

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圖2GMS1000X

2討論

馬爾尼菲青霉菌病是由馬爾尼菲青霉菌（PenicilliumMarneffeiPM）感染引起的一種

少見的深部真菌病[1]。與其它深部真菌病的表現(xiàn)相似，臨床上可分為進行性播散型和局限型。

目前多繼發(fā)于艾滋病感染。由于本病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，易與艾滋病合并的其它機會性

，，，感染相混淆，不容易診斷。我國近幾年已有相關個案報導[2345]。但多伴有皮損的發(fā)生，

腸道癥狀較少見。馬爾尼菲青霉菌是近代新發(fā)現(xiàn)的一種深部致病真菌。根據(jù)文獻報導來看，

馬爾尼菲主要流行于緬甸，柬埔寨，印度尼西亞，老撾，馬來西亞，泰國，以及中國的南

部廣西、湖南、廣東諸省，長江以北極為少見。PM在東南亞地區(qū)發(fā)病率比較高，在香港，

AIDS患者10％感染PM，在泰國，艾滋患者20％感染PM，其感染率僅次于結核及新型隱

球菌，進而把PM感染作為患有AIDS的證據(jù)。在亞洲地區(qū)，隨著AIDS的播散，旅游業(yè)的

火熱發(fā)展，PM發(fā)病率呈上升趨勢。本病的感染途徑是PM從呼吸道、消化道、皮膚傷口侵

入致病，但確切的傳播方式仍在研究中。

本病臨床表現(xiàn)無明顯特異性，可分為進行性播散型和局限型兩類。前者以前多見于嬰幼

兒，有胸腺萎縮或發(fā)育不良，或有嚴重的基礎疾病。目前隨著艾滋病毒對機體免疫系統(tǒng)的嚴

重影響，本病成為常見的機會性感染之一，而且多表現(xiàn)為播散型，仍然有嚴格的地域特點，

該患者來自廣西，在入院前7個月曾經(jīng)診斷過真菌感染，經(jīng)過追問病史，在外院的骨髓培養(yǎng)

為馬爾尼菲青霉菌，對兩性霉素B和伊曲康唑治療有效。但是由于患者已經(jīng)屬于艾滋病的

晚期，對這種病原體的清除能力大大下降，復發(fā)是常見的,需要長期維持治療[6]。該患者停藥

后再次出現(xiàn)發(fā)熱，并出現(xiàn)腹部癥狀，胃鏡提示消化道感染、CT提示淋巴結感染這也符合播

散感染的特點。文獻報導[7]常見癥狀為：發(fā)熱（97％）、貧血（86％）、皮損（81％）、全身

淋巴結腫大、肝脾腫大、肺部病變、全血細胞減少、骨損害、腸道癥狀。該患者雖然已

經(jīng)具有發(fā)熱、肺部病變、淋巴結腫大、腸道癥狀、貧血、血小板減少，但是由于艾滋病晚期

任何的機會性感染，甚至艾滋病本身也可以出現(xiàn)上述癥狀，所以臨床上無特異性，必須結合

流行病學和實驗室檢查協(xié)助診斷。

本病的實驗室檢查包括1.真菌培養(yǎng)2.涂片：骨髓、血、痰、皮疹分泌物涂片3.活檢（組

織病理學觀察）4.血清學免疫熒光檢測IgG。A，mRNA序列。b

或Ag。7.免疫電鏡MP1p。目前國內開展的主要為前2項操作。本例患者在外院就是通過骨

髓培養(yǎng)證實Pm的感染，此次，在病史敘述不確切的情況下，也是通過病理結合流行病學史

明確該病的診斷。

AIDS合并本病的診斷：首先要對PM感染有一定認識。其次要仔細了解患者的生活經(jīng)

歷，居住地，是否去過流行區(qū)。由于本病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故一旦懷疑，應立即作真菌

培養(yǎng)及組織病理學檢查，以避免漏診、誤診的發(fā)生。本病還應于各種肺炎、傷寒、結核、敗

血癥、惡性腫瘤及其它深部真菌相鑒別。因此必要的組織活檢和病理檢查是需要及時開展的。

本病的治療：常用的抗深部真菌感染藥有兩性霉素B、5－氟胞嘧啶及咪唑類。體外藥

物敏感試驗證實兩性霉素等抗真菌藥對PM有抑菌和殺菌的作用。由于兩性霉素副作用較

大，本例用量從1mg開始，按5mg逐日遞增，加入足量5％葡萄糖中，緩慢滴注。最大量

增至每日30mg。本劑量應用2周后若病情好轉可考慮改為伊曲康唑0.2g每日兩次，至痊愈

后改為0.2g每天鞏固治療。本例患者于用藥第三天體溫恢復正常，腹痛緩解。由于馬爾尼

菲青霉菌病病死率高，故強調早期診斷及時治療，該例患者早期應用抗真菌治療時，病情明

顯控制，但停藥后再次出現(xiàn)臨床癥狀，考慮與本病易復發(fā)有關，由于AIDS病患者免疫功能

嚴重缺陷，故對合并Pm感染的患者建議終身治療。此外病情平穩(wěn)時進行ART也是提高病

人生活質量的重要因素。

15

病例5

男，36歲，北京人，漢族，就診日期2002年6月17日。

主訴：發(fā)熱20天，伴有發(fā)熱15天。

現(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴有

盜汗，食欲不振，無其他相關癥狀。15天前出現(xiàn)腰痛，以右側為主，

進行性加重，到其他醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性轉來我院。患者

自發(fā)病以來精神差，體重下降10余斤。進食差。既往有5年靜脈吸

毒史。對青霉素過敏。生于北京，久居住在此地。入院查體：T39℃，

呼吸20次/分，脈搏80次/分。血壓90/60mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，

消瘦，神志清楚，查體欠合作，雙下肢可見數(shù)個小膿腫，其中有2個

破潰結痂，右側踝內側可見3×3cm大小的糜爛面，被覆膿苔，右側

腰部隆起，面積約5×6cm，觸痛明顯，無皮溫升高和發(fā)紅。右側腋

窩可及2×3cm大小的淋巴結，活動度可，無觸痛，雙側腹股溝可及

數(shù)粒淋巴結，觸痛明顯。頭顱無畸形，結膜蒼白，球結膜無充血和水

腫。雙側瞳孔正大等圓，對光反射存在，雙耳無異常，口腔內可以見

白片狀膜性物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，胸廓

正常，無膨隆或凹陷，胸骨無壓痛，肺呼吸運動正常，語顫正常，右

肺呼吸音清，左肺可聞及干濕性羅音，心尖搏動正常，心界不大，心

率80次/分，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。呈舟狀腹，肝脾未觸及，腸鳴

音正常存在。門以及外生殖器正常。脊柱四肢無畸形，肌力正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

16

1、病史特點：

（1）患者有靜脈史5年，無明顯的不潔性行為病史

（2）以發(fā)熱伴有腰部疼痛為主要癥狀

（3）查體可見：數(shù)個皮膚損傷，潰爛。腰部腫脹、突出皮膚。

（4）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，該患者診斷HIV感染明確，是否進入艾滋病期需

要進一步明確。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

（2）一般狀況：主要是皮膚的表現(xiàn)。

（3）心肺體征

（4）腹部體征

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）體溫39

（2）皮膚的表現(xiàn)，右側腰部的表現(xiàn)

（3）口腔可以發(fā)現(xiàn)白片狀膜狀。

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查，血沉。PPD皮試。

（2）腰部B超或者CT檢查，血培養(yǎng)

（5）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

5、診斷思路：

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

17

入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷CD4.233個/mm3

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療

8、出院后注意事項：

胃鏡檢查：食道下段線性潰瘍，白苔；胃內散在疣狀增生，十二

指腸球部粘膜欠光滑，充血，彌漫顆粒樣增生，降部彌漫顆粒樣

增生。病理提示十二指腸、胃、食管馬爾尼菲青霉菌感染

腹膜后淋巴結活檢：淋巴結結構消失，大片壞死，壞死組織內可

以見到大量馬爾尼菲青霉菌孢子。CD4:27

腹部B超聲：腹主動脈旁可以見到腫大淋巴結直徑3.6x3.1

檢查結果：血培養(yǎng)金黃葡萄球菌。血常規(guī)白細胞17.2中性72%

胸片提示雙肺多發(fā)肺膿腫。血沉78，彩超提示右腎和脊柱之間可

及約12×6cm的不均質混合回聲，外形不規(guī)則，似有包膜?？紤]

膿腫，并且穿刺培養(yǎng)為金黃葡萄球菌。CD4502,Cd81182，比值

0.43。

病例摘要6

男，64歲，北京人，漢族，就診日期2003年9月19日。

主訴：雙下肢無力4個月，加重2個月。

現(xiàn)病史：患者4個月前出現(xiàn)雙下肢疼痛，感覺麻木，以右下肢為主，

在外院一直按照外周神經(jīng)炎治療2個月，效果不明顯，且近2個月來

18

逐漸加重，以至不能站立行走，在中日友好醫(yī)院行腰椎穿刺提示蛋白

140mg/dl.血常規(guī)白細胞1.88，血素94g，血沉121,HIV抗體陽性以

艾滋病周圍神經(jīng)病收住院治療?；颊咦詮陌l(fā)病以來，無頭痛、無大小

便失禁，體重下降明顯。5年前曾經(jīng)在非洲工作，否認不潔性行為史，

無靜脈和輸血史。入院前2年來反復出現(xiàn)帶狀皰疹。無藥物過敏

史。入院查體：T36.4℃，呼吸20次/分，脈搏80次/分。血壓

100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，雙側頸

部可及數(shù)個腫大淋巴結，左下肢以及臀部可以見到疤痕。頭顱無畸形，

結膜蒼白，球結膜無充血和水腫。雙側瞳孔正大等圓，對光反射存在，

雙耳無異常，口腔粘膜光滑。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺

不大，胸廓正常，無膨隆或凹陷，胸骨無壓痛，肺呼吸運動正常，語

顫正常，未聞及干濕性羅音，心尖搏動正常，心界不大，心率80次/

分，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛和反跳痛，腸鳴音正

常存在。門以及外生殖器正常。脊柱四肢無畸形，雙上肢肌力和感

覺正常。右側下肢肌力2級，左側肌力3級，無感覺障耐，雙下肢件

腱反射減弱，病理反射未引出。

1、病史特點：

（1）患者無明顯的不潔性行為病史

（2）已經(jīng)出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫超過38℃，近三個月來體重下降5

公斤。

（3）在外院曾經(jīng)骨髓培養(yǎng)證實為青霉菌感染

19

（4）此次起病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹。停止排氣排便三天。

（5）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，該患者已經(jīng)進入艾滋病期。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

（2）一般狀況

（3）心肺體征

（4）腹部體征

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）體溫38.4℃

（2）上腹飽滿，壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音正常存在

（3）口腔可以發(fā)現(xiàn)白片狀膜狀。

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查，血沉。PPD皮試。

（2）腹平片檢查除外有無腸梗阻，腹部B超檢查腹膜后淋巴結

有無腫大或腹部CT。

（3）進行胃鏡檢查，有無胃腸道疾病。

（4）特殊檢查項目：弓形體抗體IgG，EBV抗體，CMV抗體。

（5）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

5、診斷思路：

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

20

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷CD4.233個/mm3

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療

8、出院后注意事項：

檢查結果：CD464個，CD8517，比0.12

電解質正常，血常規(guī)提示白細胞和血素下降。血沉122血CMV

抗體IgM陽性給與更治療9月26-11月3日肌力正常。

病例摘要7

女，30歲，山西人，漢族，就診日期是2005年3月16日。

主訴：發(fā)現(xiàn)HIV抗體一年半，服用抗病毒藥物1年3個月，面部

四肢浮腫麻木40天，腹痛4天。

現(xiàn)病史：患者1995年剖腹產時輸血400ml，2003年8月患者出現(xiàn)右

眼視物模糊，9月份失明，在當?shù)卦\斷為HIV，2003年12月份患者

出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽在我院診斷為艾滋病合并肺炎，當時CD440個，給

與抗感染治療，患者體溫正常，肺部病變吸收，于2004年加用抗病

毒藥物ddi+D4T+NVP治療，服藥期間病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)機會性感

染，院前40天后曾經(jīng)出現(xiàn)面部浮腫，四肢麻木，疼痛，乏力并且進

行性加重，以至不能下床行走，4天前出現(xiàn)腹痛，發(fā)病以來自覺發(fā)熱、

胸悶憋氣，食欲下降，體重無明顯變化。對磺胺類、青霉素過敏。家

族中午特殊記載。入院時查體：T37.8，心率128次/分，呼吸21次/

分，血壓119/53mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，

21

雙側頸部可及數(shù)個腫大淋巴結，左下肢以及臀部可以見到疤痕。頭顱

無畸形，結膜蒼白，球結膜無充血和水腫。雙側瞳孔正大等圓，對光

反射存在，雙耳無異常，口腔粘膜光滑。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒

張，甲狀腺不大，胸廓正常，無膨隆或凹陷，胸骨無壓痛，肺呼吸運

動正常，語顫正常，未聞及干濕性羅音，心尖搏動正常，心界不大，

心率80次/分，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛和反跳痛，

腸鳴音正常存在。門以及外生殖器正常。脊柱四肢無畸形，雙上肢

肌力和感覺正常。浮腫明顯，雙側下肢肌力4級，溫痛覺下降，雙下

肢件腱反射減弱，病理反射未引出。

1、病史特點：

（1）患者無明顯的不潔性行為病史

（2）已經(jīng)出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫超過38℃，近三個月來體重下降5

公斤。

（3）在外院曾經(jīng)骨髓培養(yǎng)證實為青霉菌感染

（4）此次起病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹。停止排氣排便三天。

（5）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，該患者已經(jīng)進入艾滋病期。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

（2）一般狀況

（3）心肺體征

22

（4）腹部體征

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）體溫38.4℃

（2）上腹飽滿，壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音正常存在

（3）口腔可以發(fā)現(xiàn)白片狀膜狀。

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查，血沉。PPD皮試。

（2）腹平片檢查除外有無腸梗阻，腹部B超檢查腹膜后淋巴結

有無腫大或腹部CT。

（3）進行胃鏡檢查，有無胃腸道疾病。

（4）特殊檢查項目：弓形體抗體IgG，EBV抗體，CMV抗體。

（5）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

5、診斷思路：

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷CD4.233個/mm3

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療

8、出院后注意事項：

化驗結果：血常規(guī)基本正常，肝臟功能正常，腦脊液常規(guī)白細胞

80個腦脊液生化正常，血氣：PH正常，HCO313，BE-9.7mmol/l，

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血酸10.6mmol/l，丙酮酸360umol/l，B羥丁酸0.38mmol/l，均

明顯高于正常（3月16日），治療后復查分別為5.4,0.11,165,正常

值為0.5-2,0.03-0.3,30-100.經(jīng)過治療明顯好轉。CMV陰性

病例摘要8

男，35歲，山西人，漢族，就診日期為2004年6月9日。

主訴：間斷發(fā)熱、咳嗽10個月，頭痛2個月

現(xiàn)病史：患者10個月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達到40以上，伴有畏寒、咳

嗽、咳痰，為黃膿痰，給與多種抗生素治療，先鋒B,菌必治、阿

齊霉素、左旋氧氟沙星治療，咳嗽有所下降，咳痰有所減輕，變成白

粘痰，并出現(xiàn)痰中帶血，在當?shù)匦仄\斷為結核病，抗癆治療4個

月，體溫波動在38左右，2個月前出現(xiàn)頭痛，伴有惡心嘔吐，呈噴

射性，在當?shù)蒯t(yī)院行腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌，診斷為隱球菌腦膜炎，

給與氟康唑200mg和對癥治療，患者病情有所緩解，在當?shù)夭镠IV

抗體陽性，入院前1周出現(xiàn)視物模糊，而來我院。患者自從發(fā)病以來，

曾經(jīng)出現(xiàn)過抽搐，并且伴有意識不清，每次持續(xù)5分鐘左右，無腹瀉、

吳大小便失禁。半年來體重下降15kg?；颊?年前有輸血史，2003

年曾經(jīng)出現(xiàn)過帶狀皰疹。無過敏史，家族中無特殊記載。體格檢查

T36.4,R22次/分，P82次/分，Bp122/84mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，

神志清楚，查體合作，雙側頸部可及數(shù)個腫大淋巴結。頭顱無畸形，

結膜蒼白，球結膜無充血和水腫。雙側瞳孔正大等圓，對光反射存在，

雙耳無異常，口腔粘膜可以見到大量白膜覆蓋，可以刮去。。頸軟，

無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，胸廓正常，無膨隆或凹陷，胸

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骨無壓痛，肺呼吸運動正常，語顫正常，未聞及干濕性羅音，心尖搏

動正常，心界不大，心率80次/分，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平

軟，無壓痛和反跳痛，腸鳴音正常存在。門以及外生殖器正常。脊

柱四肢無畸形，雙上肢、雙下肢肌力和感覺正常。雙下肢件腱反射正

常，病理反射未引出。

1、病史特點：

（1）患者無明顯的不潔性行為病史

（2）已經(jīng)出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫超過38℃，近三個月來體重下降5

公斤。

（3）在外院曾經(jīng)骨髓培養(yǎng)證實為青霉菌感染

（4）此次起病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹。停止排氣排便三天。

（5）HIV抗體初篩和確認試驗陽性。

綜合上述特點，該患者已經(jīng)進入艾滋病期。

2、最重要的體格檢查項目

（1）生命體征

（2）一般狀況

（3）心肺體征

（4）腹部體征

3、查體主要發(fā)現(xiàn)

（1）體溫38.4℃

（2）上腹飽滿，壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音正常存在

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（3）口腔可以發(fā)現(xiàn)白片狀膜狀。

4、應該做的實驗室輔助檢查項目

（1）常規(guī)檢查:血、尿、生化、肝功能檢查，血沉。PPD皮試。

（2）腹平片檢查除外有無腸梗阻，腹部B超檢查腹膜后淋巴結

有無腫大或腹部CT。

（3）進行胃鏡檢查，有無胃腸道疾病。

（4）特殊檢查項目：弓形體抗體IgG，EBV抗體，CMV抗體。

（5）患者免疫狀況的評估：T細胞亞的檢測

5、診斷思路：

上述已經(jīng)明確患者為HIV感染，根據(jù)患者的免疫狀況考慮已經(jīng)進

入艾滋病期、口腔真菌感染明確。目前主要焦點是顱內占位性病

變。在艾滋病的顱內占位性病變的疾病中主要有弓形體腦病、原

發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和進行性多灶性腦白質病。

6、診斷與診斷依據(jù)和鑒別診斷CD4.233個/mm3

7、治療：包括并發(fā)癥和原發(fā)疾病的治療

8、出院后注意事項：

化驗結果：腦脊液白細胞40個，3-5管糖陽性；腦脊液蛋白

47.6mg/dl，糖2.18mmol/l血沉84，腦脊液墨汁染可以見到新型

隱球菌。Cd422個頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常。治療氟康唑

400mg+5FC2gtid，后來加量到800mg/d，每次腦脊液壓力達到

320mmH2O.

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