實用藥物與臨床２０１４年第１７卷第１期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ?。校瑁幔颍恚幔悖。粒睿洹。茫欤椋睿椋悖幔臁。遥澹恚澹洌椋澹螅玻埃保矗郑铮保保罚危铮薄?７９?　

３．６藥物配伍注射用頭孢哌酮／舒巴坦鈉與氨　

化醫(yī)學理論知識，培養(yǎng)臨床思維能力，增進與患　

者和醫(yī)護人員的交流，為患者提供個體化的藥學　

監(jiān)護?！?/p>

參考文獻　

支氣管擴張癥診治專家共識編寫組，支氣管擴張癥　

診治專家共識［Ｊ］．中華結(jié)核和呼吸雜志，２０１２，３５（７）：４８５—　

４９２．　

溴索注射液、左氧氟沙星注射液均存在理化配伍　

禁忌　引，因此，聯(lián)合應用時，應在兩種藥物之間問　

隔使用生理鹽水或避免序貫滴注，以免出現(xiàn)藥物　

反應?！?/p>

３．７其他頭孢哌酮／舒巴坦鈉可出現(xiàn)雙硫醒樣　

反應　，用藥期間避免飲酒；左氧氟沙星可導致肌　

腱炎和肌腱斷裂，一旦出現(xiàn)疼痛或炎癥，立即停藥　

并休息患肢。雖然發(fā)生幾率不高，也要引起注意，　

否則產(chǎn)生嚴重后果?！?/p>

王麗娟．１０６例老年支氣管擴張癥患者感染加重期病原菌與　

耐藥性分析［Ｊ］．吉林醫(yī)學，２０１１，３２（５）：８４８—８５０．　

馬利軍，吳紀珍，牛紅麗，等．氨溴索對頭孢哌酮／舒巴坦肺轉(zhuǎn)　

臨床藥師在臨床指導用藥時，應與醫(yī)生一起　

在臨床一線，參與整個治療過程，根據(jù)患者病情的　

變化，提出藥物使用的合理建議，指導用藥方案的　

調(diào)整，特別是老年患者，一定要根據(jù)老年體的病　

理、生理特點進行全面監(jiān)護。目前，臨床上使用藥　］Ｊ］Ｊ?。?/p>

運作用的臨床研究［Ｊ］．中國新藥雜志，２００３，１２（１）：６１－６３．　

方海燕，劉麗娜．左氧氟沙星注射液誘發(fā)癲癇ｌ例分析［Ｊ］．　

中國藥師，２００９，１２（１）：１１２．　

徐小玲，陳俊英，段廷莉．鹽酸氨溴索注射液與注射用頭孢哌　

酮鈉舒巴坦（舒普深）存在配伍禁忌［Ｊ］．醫(yī)學信息，２０１２，２５　

］］Ｊ　

（３）：４８０．　

物開始時大部分是經(jīng)驗用藥，微生物學檢查和藥　

敏試驗也不夠及時，用藥方案的調(diào)整欠規(guī)范。這　

是我院藥師參與臨床的初步嘗試，臨床藥師對臨　

床診斷知識的缺乏，應通過上述臨床實踐，逐漸強　

陸黎麗．注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與鹽酸左氧氟沙星注射　

液存在配伍禁忌［Ｊ］．護理實踐與研究，２０１１，８（２１）：３７．　

杜偉華，李曙平，譚昌金．頭孢哌酮／舒巴坦致雙硫醒樣反應　

２例報告［Ｊ］．中國藥師，２０１０，１３（５）：７１８－７１９．　

萬古霉素和去甲萬古霉素所致白細胞減少的病例分析及藥學監(jiān)護　

毛璐　

［摘要］　目的研究萬古霉素和去甲萬古霉素所致的白細胞減少的臨床特點。方法收集我院２００８年　

１月至２０１３年３月發(fā)生的萬古霉素及去甲萬古霉素相關(guān)的白細胞減少病例，總結(jié)用藥劑量、發(fā)生時間、不良反應　

癥狀及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果共收集與萬古霉素或去甲萬古霉素相關(guān)的白細胞減少１１例?；颊甙l(fā)生白細胞減少不良反　

應的中位數(shù)時間為用藥后１４?。?，經(jīng)過停藥及對癥治療后所有患者在１周內(nèi)恢復，中住數(shù)時間為３?。?。結(jié)論　萬古　

霉素及去甲萬古霉素可以引起白細胞減少的不良反應，其機制與免疫介導或骨髓抑制有關(guān)，停藥并經(jīng)對癥治療后　

可恢復?！?/p>

［關(guān)鍵詞］　萬古霉素；去甲萬古霉素；白細胞減少；不良反應；藥學監(jiān)護　

Ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ?。穑瑁幔颍恚幔悖澹酰簦椋悖幔臁。悖幔颍濉。铮妗。欤澹酰悖希悖簦希穑澹睿椋帷。悖幔螅澹蟆。椋睿洌酰悖澹洹。猓。觯幔睿悖铮恚悖椋睢。铮颉?/p>

ｎｏｒｖａｎｃｏｍｙｃｍ?。停粒稀。蹋酰ǎ模澹穑幔颍簦恚澹睿簟。铮妗。校瑁幔颍恚幔悖?，Ｂｅｉｊｉｎｇ?。剩椋螅瑁酰椋簦幔睢。龋铮螅穑椋簦幔?，Ｂｅｉｊｉｎｇ?。保埃埃埃常担茫瑁椋睿幔?/p>

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ?。裕铩。颍澹螅澹幔颍悖琛。簦瑁濉。悖瑁幔颍幔悖簦澹颍椋螅椋簦悖蟆。铮妗。欤澹酰耄铮穑澹睿椋帷。椋睿洌酰悖澹洹。猓。觯幔睿悖铮恚悖椋睢。铮颉。睿铮颍觯幔睿悖铮恚?/p>

ｃｉｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ?。欤澹酰耄铮穑澹睿椋帷。悖幔螅澹蟆。椋睿洌酰悖濉。猓。觯幔睿悖铮恚悖椋睢。铮颉。睿铮颍觯幔睿悖铮恚悖椋睢。鳎澹颍濉。悖铮欤欤澹悖簦澹洹。妫颍铮怼。剩幔睿酰幔颍。玻埃埃浮。簦铩?/p>

Ｍａｒｃｈ?。玻埃保常裕瑁濉。洌铮螅幔纾澹铮悖悖酰颍颍澹睿悖濉。簦椋恚?，ｔｈｅ?。恚幔睿椋妫澹螅簦幔簦椋铮睢。幔睿洹。簦瑁濉。悖铮睿螅澹瘢酰澹睿悖濉。铮妗。幔洌觯澹颍螅濉。颍澹幔椋簦椋铮睿蟆。鳎澹颍濉。螅酰恚恚幔?/p>

ｉｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｆｔｓ　Ｅｌｅｖｅｎ?。悖幔螅澹蟆。鳎澹颍濉。悖铮欤欤澹悖簦澹洌裕瑁濉。恚澹洌椋睢。铮妗。簦瑁濉。铮悖悖酰颍颍澹睿悖濉。簦幔椋恚濉。鳎幔蟆。保础。洌幔螅粒欤臁。穑幔簦椋澹睿簦蟆。颍澹悖铮觯澹颍澹洹?/p>

ｗｉｔｈｉｎ?。薄。鳎澹澹搿。幔妫簦澹颉。洌椋螅悖铮睿簦椋睿酰幔簦椋铮睢。幔睿洹。螅恚穑簦铮恚幔簦椋恪。簦颍澹幔簦恚澹睿?，ｔｈｅ　ｍｅｄｉｎ?。簦幔椋恚濉。鳎幔蟆。场。洌幔螅茫铮睿悖欤酰螅椋铮睢。郑幔睿悖铮恚悖椋睢?/p>

ａｎｄ?。睿铮颍觯幔睿悖铮恚悖椋睢。茫幔睢。椋睿洌酰悖濉。欤澹酰悖铮悖簦铮穑澹睿椋?，ａｎｄ?。簦瑁濉。恚澹悖瑁幔睿椋螅怼。恚幔。猓濉。颍澹欤幔簦澹洹。簦铩。椋恚恚酰睿濉。恚澹洌椋帷。颍澹幔悖簦椋铮睢。铮颉。猓铮睿濉?/p>

ｍａｒｒｏｗ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ?。颍澹幔悖簦椋铮睢。椋蟆。颍澹觯澹颍螅椋猓欤澹?/p>

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ；Ｎｏｒｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ；Ｌｅｕｃｏｐｅｎｉａ；Ａｄｖｅｒｓｅ?。颍澹幔悖簦椋铮睿螅唬校瑁幔颍恚幔悖澹酰簦椋悖幔臁。悖幔颍濉?/p>

收稿日期：２０１３—０４—１１　

作者單位：北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京１０００３５　

實用藥物與臨床２０１４年第１７卷第１期Ｐｒａｃｔｉｃ￣Ｐｈａｒｍａｃｙ?。粒睿洹。茫欤椋睿椋悖遥澹恚澹洌椋澹?，２０１４，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．１　

０　引言　

萬古霉素和去甲萬古霉素是化學結(jié)構(gòu)相近的　

糖肽類抗生素，主要作用于細菌細胞壁，抑制細胞　

壁的蛋白質(zhì)合成，同時對胞質(zhì)中ＲＮＡ的合成也具　

有抑制作用，對革蘭陽性球菌和桿菌具有較強的　

抗菌作用。萬古霉素為進口藥，去甲萬古霉素為　

國產(chǎn)類似藥，兩者療效及不良反應相似，但去甲萬　

古霉素的價格較萬古霉素低…。目前，萬古霉素　

仍然被美國感染病學會推薦作為多種部位甲氧西　

林耐藥的金黃葡萄球菌的首選用藥?。?。文獻報　

道，萬古霉素及去甲萬古霉素的主要不良反應為　

皮膚過敏反應、腎功能損害、肝功能損害等＿３ｊ。本　

文收集兩藥引起的白細胞減少病例，分析其特點，　

為臨床應用提供參考?！?/p>

１方法　

收集我院２００８年１月至２０１３年３月上報的　

萬古霉素及去甲萬古霉素相關(guān)的白細胞減少病　

例，診斷標準依據(jù)：白細胞計數(shù)＜４．０?。亍。保啊。蹋撸础。剩?/p>

排除其他因素，藥物與白細胞減少的因果關(guān)系為　

可能及以上病例。對符合入選標準的病例年齡、　

性別、診斷、用藥劑量和時間、并用藥物，臨床表　

現(xiàn)、用藥前后血常規(guī)的變化、不良反應發(fā)生后的處　

理及預后等信息進行統(tǒng)計分析?！?/p>

２結(jié)果　

２．１　病例一般資料　共收集與兩藥相關(guān)的白細　

胞減少病例１１例，其中男９例，女２例，患者年齡　

最大７１歲，最小２５歲，中位數(shù)為５４歲?！?/p>

２．２用藥情況其中２例患者在治療期間順序　

使用了去甲萬古霉素和萬古霉素。單獨使用去甲　

萬古霉素的患者１例，單獨使用萬古霉素５例，３　

例患者治療期間合并使用了其他抗感染藥物，分　

別為亞胺培南西司他丁１例，頭孢曲松１例，頭孢　

他啶１例?！?/p>

所有患者均為明確的骨感染患者，共送檢９　

例，其中２例感染明確但分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，　

其余７例根據(jù)細菌分泌物培養(yǎng)結(jié)果用藥，其中耐　

甲氧西林的金黃葡萄球菌４例，耐甲氧西林的　

凝固酶陰性葡萄球菌２例，高濃度慶大霉素耐藥　

糞腸球菌１例，屎腸球菌１例。根據(jù)我院院內(nèi)感染　

細菌分布及骨感染治療指南，１　１例患者用藥基本　

合理，并未發(fā)現(xiàn)典型的不合理用藥。患者萬古霉　

素用量均為１ｇ?。瘢欤玻瑁ゼ兹f古霉素用量均為　

０．８?。纭。瘢欤玻瑁苊骄捎茫埃梗ィ玻担啊。恚獭。危?，滴注時　

間均１?。琛＞险f明書規(guī)定。發(fā)生不良反應的　

藥品批號均不同，其中２００９年１例，２０１０年３例，　

２０１１年２例，２０１２年４例，２０１３年截止３月１例?！?/p>

可以排除藥品質(zhì)量問題引發(fā)的不良事件?！?/p>

２．３　不良反應發(fā)生情況　不良反應發(fā)生最短為　

累積用藥后１０　ｄ，最長為２４　ｄ，中位數(shù)時間為１４?。??！?/p>

出現(xiàn)白細胞減少時累積用藥，最少為２Ｏ?。?，中位數(shù)　

劑量為２８?。纾准毎麥p少情況均為輕度一中度，未　

發(fā)現(xiàn)重度白細胞或中性粒細胞缺乏病例。１例患　

者合并發(fā)熱，該患者應用萬古霉素治療感染，用藥　

１２?。浜蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫：３８．８℃，注射賴氨比林后　

體溫降至３７．８℃，之后每日晚問體溫最高可達　

３９℃，清晨體溫正常，用藥１３?。鋾r查血常規(guī)ＷＢＣ：　

２．７３×１０?。?，Ｎ％３８．１％，Ｌ％４１．４％，ＭＯＮＯ％　

２Ｏ．５％，ＣＲＰ正常。未停用萬古霉素，給予鹽酸小　

檗胺口服１１２?。睿幔纭。簦椋?，用藥１５?。溲Ｒ?guī)ＷＢＣ：　

２．５３×１０?。?，Ｎ％３５．５％，次日停用萬古霉素，換　

用依替米星繼續(xù)抗感染，換藥當日下午體溫降至　

正常，之后體溫一直正常。停藥４?。浜髲筒檠Ｒ?guī)　

ＷＢＣ：４．４７×１０?。?，Ｎ％５１．５％。其余ｌ０例患者　

除化驗白細胞減少外，無其他明顯自覺癥狀。　

２．４轉(zhuǎn)歸發(fā)生不良反應后，所有病例均停藥處　

理，８例患者同時給予鹽酸小檗胺１１２?。恚纭。簦椋渲巍?/p>

療，其中３例加用重組人粒細胞刺激因子注射液，　

２例加用維生素Ｂ　片劑口服。１１例患者中除３　

例患者停藥后未復測血常規(guī)外，其余８例患者均　

在１周內(nèi)白細胞恢復正常。最短２　ｄ，中位數(shù)時間　

為３?。?。　

３討論　

３．１不良反應的發(fā)生時間有文獻報道，萬古霉　

素引起的白細胞減少癥通常出現(xiàn)在治療１周或數(shù)　

周后，總劑量＞２５?。纭。c本次調(diào)查的結(jié)果相似。　

藥源性的白細胞減少癥被視為由免疫系統(tǒng)介導，　

或?qū)撬璧闹苯右种圃斐傻?。其特點為發(fā)病晚，　

發(fā)生可逆性白細胞、中性粒細胞減少，停藥后白細　

胞和中性粒細胞在２～５?。淇苫謴驼！Ｓ捎诨颊摺?/p>

實用藥物與臨床２０１４年第１７卷第１期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ?。校瑁幔颍恚幔悖。粒睿洹。茫欤椋睿椋悖幔臁。遥澹恚澹洌椋澹?，２０１４．Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．１　?８１?　

白細胞減少，多無其他伴隨癥狀，患者臨床感染控　

制情況尚可，醫(yī)生可能忽略血常規(guī)的定期檢測，可　

能出現(xiàn)白細胞減少不良反應延遲的情況。如某骨　

感染患者，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇去甲萬古霉素　

抗感染，由于病情平穩(wěn)，僅在用藥后第８天時監(jiān)測　

血常規(guī)，ＷＢＣ?。叮矗浮。亍。保啊。?，Ｎ％７５％。之后患者　

一

３．４藥學監(jiān)護點　調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有的白細胞減少　

均為臨床藥師首先發(fā)現(xiàn)并報告。這與臨床醫(yī)生對　

該藥的不良反應不熟悉、不敏感有關(guān)。所有患者　

用藥時間均較長，均為骨科感染病例。這可能是　

由于骨感染需要靜脈治療４～６周，一般在明確病　

原菌后，推薦進行單藥長程治療?。辍Ｒ虼?，需要臨　

床藥師及醫(yī)師特別關(guān)注骨感染長期靜脈使用萬古　

霉素及去甲萬古霉素的患者，警惕藥物不良反應　

直每Ｅｔ規(guī)律性使用去甲萬古霉素抗感染治療，　

未出現(xiàn)明顯不適。用藥２３　ｄ時，藥師提示醫(yī)生該　

患者用藥時間長，應警惕白細胞減少的不良反應　

發(fā)生。患者當日復測血常規(guī)，ＷＢＣ?。玻叮怠。亍。保啊。蹋?/p>

Ｎ％６０％。由于患者治療期間未使用其他藥物，　

可排除其他因素，可以判定患者的白細胞減少很　

可能與去甲萬古霉素有關(guān)。推測該患者實際出現(xiàn)　

白細胞減少不良反應應發(fā)生在８～２４?。渲g，由于　

未及時監(jiān)測血常規(guī)而未及時發(fā)現(xiàn)。因此，可能實際　

開始發(fā)生白細胞減少的中位數(shù)時問較調(diào)查結(jié)果的　

１４　ｄ短。　

３．２不良反應的表現(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者并無　

自覺癥狀，所有患者僅１例合并發(fā)熱。筆者查閱　

相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)多數(shù)萬古霉素引起的白細胞減少　

并不伴藥物熱，少數(shù)患者出現(xiàn)乏力、低熱、咽痛　

等不典型癥狀。本次調(diào)查合并藥物熱的患者僅１　

例，與文獻報道的癥狀及轉(zhuǎn)歸類似　。因此，結(jié)果　

表明，萬古霉素所致白細胞減少合并藥物熱的患　

者較單純白細胞減少的患者更為罕見，這種患者　

往往被誤認為臨床感染復發(fā)，干擾不良反應的判　

斷，更易造成誤診及病情延誤?！?/p>

３．３不良反應的發(fā)生率萬古霉素說明書提示，　

其血液系統(tǒng)不良反應包括：貧血，白細胞減少，血　

小板減少，嗜酸性粒細胞增多，發(fā)生率為０．１％～　

２％。去甲萬古霉素說明書提示：個別患者尚可發(fā)　

生一過性周圍血象白細胞降低。但未提及發(fā)生　

率，也未提及發(fā)熱的不良反應。我院骨科（包括創(chuàng)　

傷骨科、矯形骨科、脊柱外科）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該　

不良反應的發(fā)生率高于萬古霉素說明書提示的數(shù)　

據(jù)。萬古霉素引起中性粒細胞減少的發(fā)生率約為　

２％，有報道認為其發(fā)病率更高，約１８％的患者白　

細胞計數(shù)低于４?。埃埃埃恚怼。福サ幕颊叱霈F(xiàn)了嚴重　

的中性粒細胞減少（＜１?。希埃埃恚怼。。?。提示藥品　

生產(chǎn)廠家及國家藥監(jiān)部門應及時修改說明書，以　

起到提示和安全用藥的目的?！?/p>

的發(fā)生。臨床藥師可以在患者開始使用該藥物　

時，建立藥歷或電子日志，連續(xù)用藥１０—１４　ｄ時，　

自動提醒監(jiān)測血常規(guī)，如患者未發(fā)生不良反應，之　

后可以每３～５?。浔O(jiān)測１次，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早處　

理。對于用藥期間出現(xiàn)不良反應而感染未控制的　

患者，藥師可以協(xié)助醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他　

藥物替代，如利奈唑胺、氨基糖苷類或喹諾酮類抗　

生素，不推薦更換拉寧。臨床觀察多數(shù)患者　

停用萬古霉素后，血常規(guī)可在短時間內(nèi)恢復，并不　

影響后續(xù)的抗感染治療。白細胞減少不良反應情　

況較重者，可以配合使用升白藥物，大多數(shù)患者停　

藥后，白細胞在短期內(nèi)可恢復正常。在此期間應　

囑患者多注意休息，避免勞累著涼，減少機會感染　

的發(fā)生　

參考文獻　

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ｂｙ　ｔｈｅ?。椋睿妫澹悖簦椋铮酰蟆。洌椋螅澹幔螅澹蟆。螅铮悖椋澹簦。铮妗。幔恚澹颍椋悖帷。妫铮颉。簦瑁濉。簦颍澹幔簦恚澹睿簟。铮妗?/p>

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［Ｊ］．藥物不良反應，２００３（５）：３３４－３３５．　

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用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）ＸⅦ一骨和關(guān)　

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