第十期2005－06

消化科周刊

衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴

第40屆歐洲肝硬化及其并發(fā)癥研究年會報告

,MD;eodoridis,MD;,MD,PhD

第40屆歐洲肝硬化及其并發(fā)癥研究年會（EASL）于

2005年4月13～17法國巴黎舉行，會上就肝硬化、

肝移植、肝癌等方面進行了交流，以下為相關(guān)總結(jié)報

告：

一、肝硬化并發(fā)癥：臨床前景

HelenaCortez-Pinto,MD,PhD

簡介:肝病的最后階段的重要并發(fā)癥包括：腹水、肝腎

綜合癥（HRS）、自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）、靜脈曲

張出血和肝性腦病（HE）。在本屆歐洲肝病年會(EASL)

上，就以上并發(fā)癥發(fā)表了一些新的研究報告。

【腹水/SBP/HRS】

腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，在失代償期發(fā)生率

50%左右，其中一半會在2年內(nèi)死亡，常伴有營養(yǎng)狀況

的惡化和生存質(zhì)量的下降。治療上需要嚴密觀察體液和

體重平衡，基礎(chǔ)是限鈉、利尿劑的遞增使用，起始為安

體舒通(100mg/日)和速尿(40mg/日)，如果體重下降不滿

意則3～5天劑量遞增，最大劑量為安體舒通400mg/日和

速尿160mg/日。大多數(shù)腹水患者不需限水，本次會議上

有作者指出如果快速以高張生理鹽水糾正低鈉血癥，所

帶來的并發(fā)癥危害性要大于低鈉血癥本身。有證據(jù)表明

排水劑對糾正低鈉血癥和HRS有一定療效，頑固性腹水

可行腹腔穿刺放液，放液后補充白蛋白5-10g/L以防止

大量腹穿后（>5L）循環(huán)衰竭。

意大利的Alessandria等比較了25例患者大量腹穿后

小劑量(4g/L)補充白蛋白和常規(guī)劑量(8g/L)的效果，兩

組的血漿腎素活性相近，結(jié)果顯示兩組間腹穿后循環(huán)衰

竭的發(fā)生率相似，認為小劑量補充白蛋白一樣有效，可

以顯著降低治療費用。

西班牙的Ballesté等分析了263例肝硬化患者不同類

型非器質(zhì)性腎功能衰竭的發(fā)生率和預(yù)后，隨訪41±3月。

他們認為改類腎衰分為三型：血容量不足導致的腎前性

衰竭、感染導致的腎衰（未致HRS）和HRS。作者發(fā)現(xiàn)

49%的肝硬化腹水患者會發(fā)生非器質(zhì)性腎衰，隨訪發(fā)現(xiàn)

以腎前性為主(占所有患者的27.4%)。提示臨床上應(yīng)該

重視血容量不足所導致的腎前性腎衰。

HRS為進展期肝病的常見、嚴重的并發(fā)癥，病理生

理基礎(chǔ)為內(nèi)臟血管舒張。丹麥的Gluud等發(fā)表了一篇特

利加壓素治療HRS的隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧。所有患

者為Ⅰ、Ⅱ型HRS，特利加壓素的劑量為1mg/12h，持

續(xù)5-15天。生存率為62%而對照組為

20%，與對照組相

比特利加壓素可以顯著增加肌酐清除率?？赡艿牟l(fā)癥

包括心肌、胃腸道和趾（指）端缺血。

法國的Nousbaum等報道了肝硬化腹水患者SBP的

快速診斷方法。SBP的診斷標準為腹水中多形核白細胞

計數(shù)>250/mm3。作者使用白細胞酯酶試紙檢測了1069

例患者的2123份腹水標本，發(fā)現(xiàn)117例SBP(占5.5%)，其

中56例腹水培養(yǎng)陽性，以試紙2+作為標準，SBP診斷敏

感性為43.6%，特異性99.2%，陽性預(yù)測值76.1%，陰性

預(yù)測值96.8%。作者認為試紙陰性不能完全排除SBP。

【靜脈曲張】

門靜脈高壓的治療包括對靜脈曲張的初級預(yù)防和次

級預(yù)防，藥物包括非選擇性β受體阻滯劑心得安、納多

諾爾、血管活物（特利加壓素和生長抑素），其他

包括內(nèi)鏡下套扎、外科分流手術(shù)和TIPS。有條件應(yīng)該檢

測肝靜脈壓力梯度(HVPG)，應(yīng)該<12mmHg。

捷克的Drastich等開展了一項前瞻性多中心隨機對

照試驗，73例有高出血風險的肝硬化患者(靜脈直徑

>5mm)，33例接受心得安治療，40例接受EVL直至曲張

靜脈消失。發(fā)現(xiàn)2組間首次曲張靜脈出血的風險性為顯

著性差異(EVL組9%，心得安組20%)，僅有1例在EVL

術(shù)后即刻出血。他們認為心得安和EVL在預(yù)防首次出血

中同樣安全有效，這和以往的隨機對照試驗結(jié)論相似。

不過，仍然推薦首選β受體阻滯劑，因為便宜、使用方

便、相對安全，僅在患者不能耐受β阻滯劑時方可選用

EVL。

法國的Beauchant等檢查了103例男性23例女性中的

127次出血，其中85%為酒精性肝硬化。79(62%)例患者

首次出血，40(51%)例早經(jīng)明確診斷肝硬化，25例先前

曾經(jīng)行胃鏡檢查(其中18例發(fā)現(xiàn)存在II度食管靜脈曲

張，14例給予

β受體阻滯劑預(yù)防治療)。出血原因中食管

靜脈曲張占73%，其他部位靜脈曲張占10%，門脈高壓

性胃病占5%。治療中血管活物占89%，EVL占

42%，EVS占21%，雙囊三腔管壓迫占6%。作者指出，

盡管按照一般程序進行肝硬化相關(guān)治療，但在首次出血

前仍有三分之一肝硬化患者未查胃鏡以及行預(yù)防性治

療。轉(zhuǎn)第2頁……

頁2消化科周刊

第40屆歐洲肝硬化及其并發(fā)癥研究年會報告

,MD;eodoridis,MD;,MD,PhD

……接第一頁

如前所述，HVPG可以為門脈高壓的藥物治療提供

有價值的預(yù)測信息。在曲張靜脈出血后，有些患者可

以觀察到自發(fā)性的HVPG降低，但其自發(fā)性的血流動力

學反應(yīng)未能廣泛研究。本次會議上Aracil等報道了預(yù)防

曲張靜脈再出血時該自發(fā)性反應(yīng)的影響。99例首次出

血患者分別行EVL、EVS以防止再出血，HVPG分別再

出血發(fā)作時和1～3月（曲張靜脈治療消失后）進行檢

測，22％患者檢測到HVPG自發(fā)性降低>10%（有反

應(yīng)），有反應(yīng)組較無反應(yīng)組的曲張靜脈消除率高(94%

vs58%;P<.001)，2年后再出血率低(20%vs42%，

P=0.04)。作者認為，內(nèi)鏡下治療的效果與該自發(fā)性血

液動力學反應(yīng)相關(guān)。

TIPS長久以來用于治療頑固性曲張靜脈出血和腹

水，主要的并發(fā)癥為肝性腦病和支架狹窄。聚四氟乙

烯(PTFE)覆膜支架有望改善TIPS的開放時間。在本次

會議上，Angeloni等前瞻性的比較了56例使用PFTE覆

膜支架和87例使用傳統(tǒng)支架患者的安全性和一年的支

架通暢性。覆膜支架一年的通暢率顯著高于傳統(tǒng)支架

（82%vs57.5%，P=0.003），而且再出血率明顯降

低。盡管在TIPS后頭12個月兩組間肝性腦病的發(fā)生率

相似，使用覆膜支架者中6例出現(xiàn)頑固性HE，而傳統(tǒng)

支架組中未見。作者認為盡管PFTE覆膜支架有高的通

暢性和低的再出血率，但有可能出現(xiàn)頑固性HE。

希臘的Kalambokis等比較了特利加壓素、生長抑

素、特利加壓素＋生長抑素對肝硬化門脈高壓的血流

動力學影響，以及分別對腎臟排鈉的影響。單用特利

加壓素可以顯著降低門脈血流速度和容量，升高平均

動脈壓（MAP）和體循環(huán)血管阻力，心排出量下降。

在沒有腹水的患者，可以顯著增加鈉分次排泄率，而

在腹水患者中無改變。單用生長抑素不能改變門脈血

流動力學，但可以顯著降低MAP和心率，在有腹水的

患者降低鈉分次排泄率。二者合用可以誘導與獨用特

利加壓素類似的血流動力學和排鈉改變，而升高MAP

的效果會降低。作者認為單用特利加壓素是有益的，

而合用特利加壓素和生長抑素未見明顯降低肝硬化患

者門脈高壓的效果。

西班牙的

Fernandez等在一項多中心隨機對照研究

中，比較了108例伴肝衰和/或消化道出血的肝硬化患

者分別口服諾氟沙星(400mg，bid，7天;n=55)和靜脈

用頭孢曲松(1g/天，7天;n=53)來預(yù)防細菌感染。結(jié)果

發(fā)現(xiàn)治療期間細菌感染的機會在頭孢曲松組中低于諾

氟沙星組，(11%vs27%;P=0.02)，其中尿路感染5.7%

vs14.5%，自發(fā)性菌血癥0%vs1.8%，肺炎3.8%vs

1.8%。作者認為靜脈用頭孢曲松在肝硬化伴肝衰和上

消化道出血患者預(yù)防感染要優(yōu)于口服諾氟沙星。

【肝性腦病】

肝性腦病是在肝衰基礎(chǔ)上的一種復(fù)雜的神經(jīng)精神

綜合癥，診斷主要依據(jù)于臨床，近十年來這方面的進

展很少。治療主要在于誘發(fā)因素，如消化道出血、感

染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、精神類藥物、血容量

不足、便秘、飲食蛋白攝入過多和體內(nèi)分流存在（分

流術(shù)和TIPS）?？诜侨匀皇且痪€藥物，15～

45mL，q6-8h，以期排便3次/日左右。

西班牙的Sánchez-Mu?oz等比較了1037例丙肝后肝

硬化和180例丙肝后肝硬化合并HIV感染患者中肝性腦

病的生存率，HE在混合感染中發(fā)生率高（14％vs

7.3％；P<0.001)，死亡率高（46%vs22%），發(fā)生HE

后1年和3年存活率低（38%vs52%和23%vs31%，

P<0.05）。作者認為在HCV/HIV混合感染中HE發(fā)生很

常見而且后果嚴重，部分可能原因為這類患者全身炎

癥反應(yīng)增強。

肝硬化患者中低鈉血癥較為常見，而且會導致腦

細胞相關(guān)改變。西班牙的Torre等推測低鈉血癥誘導的

顱內(nèi)改變可能促進HE的發(fā)展。70例肝硬化頑固性腹水

患者納入研究，入院時沒有HE，平均隨訪10個月。

71%患者至少發(fā)生過一次HE，在包括人口統(tǒng)計和臨床

肝腎功能的多變量分析中，僅僅年齡和低鈉血癥

（<125mEq/L）為HE的獨立預(yù)測因子。嚴重的低鈉血

癥會增加HE的危險性3.2倍。

巴基斯坦的Abid等比較了靜脈注射L-鳥氨酸天門

冬氨酸治療肝硬化肝性腦病的療效，對120例患者隨機

使用了L-鳥氨酸天門冬氨酸（20g/日，n=60）或安慰

劑(n=60)。4天內(nèi)HE至少改善一個分期，治療組高于

安慰組（53例vs44例，P=0.016），治療組治療的住

院時間縮短(3.9vs5.6天，P=0.04)，兩組間死亡率相

似，且無明顯副作用。作者認為用L-鳥氨酸天門冬氨

酸治療HE是安全有效的。

第十期

根除幽門螺桿菌對消化性潰瘍患者發(fā)展為胃癌的影響

SusumuT，MotowoM，gestiveEndoscopy，2005；17（1）

OBJECTIVES：幽門螺桿菌感染是胃癌發(fā)生的危險因素之一，根除幽門螺桿菌是否能預(yù)防胃癌的發(fā)生尚不明

確，本研究觀察了消化性潰瘍患者根除幽門螺桿菌是否能降低胃癌發(fā)生的可能性。

METHODS：對1342例消化性潰瘍接受幽門螺桿菌根除治療的患者進行前瞻性研究，1191例男性，151例女性，

平均年齡50歲。在確定幽門螺桿菌根除后，每年進行一次內(nèi)鏡和尿素酶呼吸試驗。

RESULTS：總共1120

例患者至少隨訪一年，最多8.6年（平均3.4年）。在感染根除和持續(xù)感染的患者中胃癌的

發(fā)生分別為8/944和4/176（p=0.04;log-ranktest)。所有胃癌均發(fā)生于胃潰瘍，而十二指腸潰瘍中未見（p=0.005;

Fisher'acttest）。在胃潰瘍患者中，Hp持續(xù)感染為胃癌發(fā)生的獨立危險因子。

CONCLUSION：根除可以降低胃潰瘍患者發(fā)生胃癌的危險性，仍需要進行大樣本數(shù)量的人研究。

氬離子凝固術(shù)治療活動性上消化道出血的療效觀察

HirokazuK，YurikoH，gestiveEndoscopy，2005；17（1）

Background：急性上消化道出血是常見的危及生命的內(nèi)科急癥，盡管有很多種內(nèi)鏡下止血辦法，丹仍缺乏一種

行之有效的治療手段。本研究比較了氬離子凝固術(shù)與熱探頭止血、無水酒精注射止血對活動性上消化道出血的

療效。

Methods：68例患者，77個活動性出血病灶，分成三組進行內(nèi)鏡下治療：氬離子凝固術(shù)組（27例患者，32個病

灶）、熱探頭組（20例患者，22個病灶）和無水酒精注射組（21例患者，23個病灶）。三組背景資料相似，再

出血時則選用原來方法治療。

Results：首次止血率在氬離子凝固術(shù)組、熱探頭組和無水酒精注射組分別為81.3%、77.3%和87.0%，持續(xù)止血

率則分別為75.0%、63.6%和78.3%，按照Forrest's標準，氬離子凝固術(shù)組在Forrest'sIb型和無水酒精注射組在Ia型

的持續(xù)止血率療效相似。

Conclusi：氬離子凝固術(shù)適用于局部滲血，噴射性出血時選用無水酒精注射效果優(yōu)于其他方法。

頁3

質(zhì)子泵抑制劑對非心源性胸痛的診斷和治療作用：薈萃分析

FilippoC，JamesW，PaulM，etal

AmJGastroenterology2005；100（6）：1226

OBJECTIVES：本研究以評價：(1)短期質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療非心源性胸痛（NCCP）的療效；(2)經(jīng)驗性

短期PPI試驗治療對NCCP種酸反流疾病的診斷價值。

METHODS：搜索MEDLINE(1966年五月～2004年)、EMBASE(1980年五月～2004年)、Cochrane對照試驗和主

要胃腸病學會議的摘要(1993～2004年)中的英文文獻，為薈萃分析PPI對NCCP的療效，作者選擇了隨機對照設(shè)

計的研究。為薈萃分析PPI診斷性試驗治療的價值，作者選用了非對照性研究結(jié)果。

RESULTS：PPI療效分析納入了八個研究結(jié)果，PPI治療后持續(xù)性胸痛的混合風險比率為0.54(95%CI0.41～

0.71)，需要治療的總數(shù)為3(95%CI24)。與24小時pH監(jiān)測和內(nèi)鏡比，PPI診斷性治療的混合敏感性、特異性和診

斷優(yōu)勢比分別為80%、74%和13.83(95%CI5.48～34.91)。

CONCLUSION：PPI治療可以緩解NCCP癥狀，而且可以作為診斷異常食管酸反流的有用方法。

前視內(nèi)鏡forward-viewingendoscopy

鉗夾活檢forcepsbiopsy

淺表性胃炎superficialgastritis

橋形皺襞bridgingfold

傾倒綜合征dumpingsyndrome

十二指腸球后潰瘍postbulbarduodenalulcer

頭括約肌切開sphincterotomypapillotomy

圈套器snare

圈套燒灼術(shù)snaringcautery

缺血性結(jié)腸炎ischemiccolitis

熱活檢hotbiopsy

熱探頭凝固heaterprobecoagulation

糜性腹膜炎chyleperitonitis

糖不耐受lactoseintolerance

英語角

肝硬化預(yù)后的評價：Child–Pugh還是MELD？

FrancoisD，DominiqueVJHepatology2005；42：S100–S107

……續(xù)第9期

【MELD評分】

2、有效性：

與Child–Pugh評分相比，MELD評分的變量來自約定的

人并在隨后的獨立樣本中得到了確認。近來，有研

究證實MELD是進行TIPS手術(shù)患者的強有力的風險預(yù)

測因子，1年存活率的統(tǒng)計學c值約0.70。MELD同樣被

用于評估急性肝衰狀況和早期排斥反應(yīng)者急診再移植

的可行性。有人認為MELD與非撲熱息痛誘導的急性

肝衰的死亡率高度相關(guān)，而與撲熱息痛過量誘導的急

性肝衰相關(guān)性不佳。由于未將這類疾病的一個重要預(yù)

測因素神經(jīng)精神狀態(tài)納入，MELD對無論與撲熱息痛

有無關(guān)系的急性肝衰的價值仍然有爭議。

3、臨床應(yīng)用：

在美國，MELD評分主要用于等待肝移植患者的

優(yōu)先順序排列評估，通過比較使用MELD前后兩個時

間段，新的等待移植者較前下降12％，在等待人中

死亡率也下降了3.5%。在對小肝癌附加積分后，等待

和進行肝移植的時間段被明顯縮短，而且因為腫瘤進

展而從候選名單中退出的比率也明顯降低。不過，該

系統(tǒng)的一個錯誤效應(yīng)就是肝癌等待移植的數(shù)量增加了

三倍左右。更為重要的是，有部分患者移植后取出的

肝臟并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，這部分誤診為肝癌的比例也升

高了。在現(xiàn)有的影像學技術(shù)來明確肝硬化中的小結(jié)節(jié)

（＜1cm）是否為惡性存在一定的難度。目前的分配系

統(tǒng)傾向于把這類患者歸于小肝癌，即使未能明確其是

否惡性。MELD對移植前的死亡率評價價值高，但對

移植后的死亡率效果差，除了MELD＞35。事實上，

移植后的生存率依賴于除受體身體狀況外的許多因

素，大部分在列隊等待時是不明確和未知的。

3、局限性：

MELD評分和Child–Pugh評分一樣有很多局限性，

首先，經(jīng)過多變量分析選擇的變量較經(jīng)驗性選擇的有

可信賴的多，但這個多變量分析仍然是建立在經(jīng)驗判

斷的基礎(chǔ)上，因此仍然不能排除其他重要的變量未能

納入。需要指出的是，其他一些廣泛使用的評分系統(tǒng)

如TNM、Glasgow昏迷評分、APACHE評分等均來自經(jīng)

驗選擇而非統(tǒng)計學選擇的預(yù)測變量。

其次，

MELD評分中的變量相比較肝性腦病和腹

水程度評估而言是客觀的，不易受人為因素影響，但

在臨床實踐中，膽紅素和肌酐水平容易受治療（尤其

是利尿劑）、感染和溶血影響，選用INR而不是PT或

PT指數(shù)是一個爭論的話題，不是所有中心都使用INR

作為肝硬化患者凝血狀況的標記物的，有作者發(fā)現(xiàn)INR

和PT之間關(guān)系密切，非線性的，INR＝PT指數(shù)[%]/

我們在網(wǎng)上

94.9－0.81(待發(fā)表)。

還有一些MELD自身的局限性，由于主要用于移

植患者的供肝分配，MELD評分來自于TIPS治療人

。盡管MELD被證實為一有效確切的肝移植候選者

的預(yù)后預(yù)測因子，但也導致它僅為該領(lǐng)域的特定的評

分系統(tǒng)。另外，MELD評分的臨界值尚不明確，不像

Child–Pugh評分一樣可以簡單的分為A、B、C。

一項前瞻性研究指出不同的基礎(chǔ)狀況和治療下可能導

致不同的MELD臨界值。

最主要的局限性就是MELD評分需要計算，在床

邊使用受限。MELD來自于TIPS患者的研究，本來沒

預(yù)計會廣泛使用，變量的對數(shù)轉(zhuǎn)換可以改善顯著性并

適合統(tǒng)計學模型。

【Child還是MELD？】

就肝硬化患者的研究和治療，MELD較Child–Pugh

具有可信服的優(yōu)勢。MELD選用三個簡單的客觀的變

量，便于比較對照。這些變量與肝性腦病和腹水相

比，具有較少的主觀判斷的影響，而且受外部因素影

響的變化比較輕微。其中腎功能的納入是其優(yōu)于Child–

Pugh的因素之一。非常適合于肝移植供體分配的評

估。就單個個體而言，MELD較Child–Pugh的優(yōu)勢并不

顯著，其需要計算在電子計算機普及的現(xiàn)在不算很困

難，但在床邊對病人的評估方面不如Child–Pugh簡單易

行。而且Child－Pugh對肝硬化的嚴重程度可分為A、

B、C，而MELD的臨界值的制定就比較困難。通

過ROC曲線分析，幾項研究提示在TIPS、肝移植、肝

硬化人中，Child評分的準確性并不總是劣于

MELD，就單個個體而言，MELD和Child孰優(yōu)孰劣尚

難下定論。

臨床實踐同時要面對個體和整個肝硬化人的評

估，既然在人評估中MELD具有絕對的優(yōu)勢，Child

就不再是肝硬化唯一的預(yù)后預(yù)測因子。因此，我們目

前有兩種選擇：單獨使用MELD和個體使用

Child－Pugh，同時整個人使用MELD。不過，唯一

的簡單的評分系統(tǒng)仍然是我們的目標。

【小結(jié)】

Child－Pugh評分已經(jīng)使用了近三十年，MELD的優(yōu)勢

在于變量的選擇來自于統(tǒng)計學而非臨床經(jīng)驗、客觀性

好、加權(quán)系數(shù)適合于預(yù)后判斷以及評分連續(xù)性好、準

確。主要局限性在于需要計算、不方便和缺乏明確的

臨界值。由于簡便易行，Child-Pugh仍然在肝硬化個體

的預(yù)后評估中占有一席之地。

全文完，有刪節(jié)