側(cè)腦室巨大腦膜瘤

1病情簡(jiǎn)介

梁XX，男，58歲，間斷性頭暈4年余，加重辦左側(cè)肢體無力15天?；颊?年

前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴，無惡心嘔吐，遂與XXX縣人民醫(yī)

院行頸椎X線診斷為“腦供血不足”，給予口服藥（具體不詳）后癥狀緩解，

后未予重視，未正規(guī)治療。15天前，患者無明顯誘因頭暈癥狀較前明顯加重，

伴頭痛，鈍性，右側(cè)較重，無惡心嘔吐，無抽搐昏迷，自覺左側(cè)肢體無力，

2010－10－16于XXX縣人民醫(yī)院行頭顱CT示：“右側(cè)側(cè)腦室巨大腫瘤”，遂

來我院住院治療。

查體示：體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。

神志清，精神差，粗測(cè)嗅覺、聽覺及視力視野無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光

反射靈敏，余未發(fā)現(xiàn)異常。眼底檢查:視頭水腫。

入院診斷為：1.右側(cè)側(cè)腦室腫瘤：腦膜瘤；2.頸椎病。

2．術(shù)前影像學(xué)檢查：

顱腦CT示：右側(cè)側(cè)腦室巨大占位性病變，體積約

6.0cm×7.0cm×7.5cm，右側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線左移（圖1）。頭顱CTA

示：側(cè)腦室三角占位，其內(nèi)見大量腫瘤血管（圖2）

圖1圖2

頭顱MRI：右側(cè)側(cè)腦室巨大占位病變

圖3軸位T1圖4軸位T2圖5軸位增強(qiáng)

圖6矢狀位增強(qiáng)圖7冠狀位增強(qiáng)

3．治療（手術(shù)）

患者左側(cè)臥位，右側(cè)三角區(qū)入路，沿腦溝切開腦組織約4cm長(zhǎng)，3cm深，

見粉紅病變組織，質(zhì)地韌，體積巨大，邊界清楚。先于在瘤腔內(nèi)用超聲外科吸

引器震碎吸引腫瘤，電凝止血，大部分腫瘤瘤內(nèi)分塊切除后，沿腫瘤邊界電凝

供瘤血管，小心分離，完全切除腫瘤組織。腫瘤標(biāo)本（圖8）

圖8腫瘤標(biāo)本

術(shù)后病理：腦膜瘤（WHOⅠ級(jí)）

4.治療結(jié)果

術(shù)后：患者神志清，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后早期間斷有精神

癥狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體肌力

Ⅳ級(jí)，經(jīng)治療后精神癥狀消失，肢體肌力Ⅴ級(jí)。未遺留任何并發(fā)癥。

圖9術(shù)后復(fù)查CT示：腫瘤全切

5.討論

腦膜瘤(Meningiomas)是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)

腫瘤的19.2%，居第2位，女性：男性為2：1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童

少見。凡屬顱內(nèi)富于蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發(fā)部位。矢狀

竇旁，大腦凸面，大腦鐮旁者多見，其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、小腦橋腦角與

小腦幕等部位，生長(zhǎng)在腦室內(nèi)者很少，也可見于硬膜外。其它部位偶見。

腦室內(nèi)腦膜瘤起源于異位至脈絡(luò)叢、脈絡(luò)組織及側(cè)腦室壁的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，屬

少見的腦膜瘤

,

由于三角區(qū)的脈絡(luò)叢豐富

,

所以

70%~80%

的側(cè)腦室腦膜瘤位于三

角區(qū)

,

也可以向顳角、枕角和體部延伸

,

其供血主要來自脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和

(

或

)

脈絡(luò)

膜后動(dòng)脈

,

較兒童多見

,

女性多于男性

,

左側(cè)多于右側(cè)。側(cè)腦室腦膜瘤早期診斷

比較困難

,

因腫瘤多數(shù)為良性

,

生長(zhǎng)緩慢

,

且側(cè)腦室空間相對(duì)較大

,

對(duì)腫瘤的逐漸生

長(zhǎng)有代償作用

,

局部癥狀出現(xiàn)較少

,

一般病程較長(zhǎng)。腫瘤生長(zhǎng)較大將產(chǎn)生占位效應(yīng)

或影響腦脊液循環(huán)引起高顱壓癥狀和周圍腦組織受壓癥狀

,

表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的

頭痛和視頭水腫

,

腫瘤壓迫內(nèi)囊時(shí)可引起對(duì)側(cè)肢體乏力、偏癱

,

其他癥狀有視力

障礙、記憶力減退和精神癥狀甚至意識(shí)障礙等

,

體征有同向偏盲、步態(tài)不穩(wěn)、失語、

外展神經(jīng)麻痹、面癱和感覺。由于腫瘤在腦室內(nèi)有一定活動(dòng)度

,

患者常有陣發(fā)性頭

痛

,

時(shí)而加劇

,

時(shí)而緩解

,

故易誤診為神經(jīng)性頭痛或血管性頭痛等。因此

,

凡經(jīng)常發(fā)生

頭痛或有神經(jīng)功能缺損而對(duì)癥治療效果不佳者均應(yīng)考慮到本病的可能。側(cè)腦室腦

膜瘤主要依靠

CT

、

MRI

檢查明確診斷。

治療以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭(zhēng)取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與

骨質(zhì)，以期根治。腦膜瘤屬實(shí)質(zhì)外生長(zhǎng)的腫瘤，大多屬良性，如能早期診斷，在

腫瘤尚未使用周圍的腦組織與重要顱神經(jīng)、血管受到損害之前手術(shù)，應(yīng)能達(dá)到全

切除的目的。對(duì)確屬無法手術(shù)切除的晚期腫瘤，行瘤組織活檢后，僅作減壓性手

術(shù)，以延長(zhǎng)生命。惡性者可輔以放療。

手術(shù)原則：腫瘤直徑小于3cm，距視神經(jīng)、大血管有一定距離，尤其多發(fā)

較小腦膜瘤，R刀或X刀治療；無癥狀者可暫時(shí)觀察；惡性者術(shù)后放療。1.盡量

保護(hù)腫瘤周圍腦組織及重要血管、神經(jīng)；2.先控制腫瘤血供，離斷腫瘤與腦膜粘

連;3.條件許可，腫瘤全切除。

本例的特點(diǎn)是腫瘤組織巨大，體積約6.0cm×7.0cm×7.5cm，血供豐富。

體會(huì)：1.術(shù)前應(yīng)全面詳細(xì)檢查：行MRA、DSA或CTA檢查,了解腫瘤大小、部

位、供血情況、毗鄰結(jié)構(gòu)及是否囊性變,清楚顯示脈絡(luò)叢頭狀瘤、腦膜瘤供血情

況,便于正確選擇手術(shù)入路和手術(shù)處理對(duì)策。根據(jù)病人全身情況及有無其他疾病

進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。2.合適的手術(shù)入路：針對(duì)腫瘤形態(tài)、大小、性質(zhì)、部位及有無腦

積水、腦室擴(kuò)大選擇合適的入路。理想的手術(shù)入路應(yīng)使腫瘤充分暴露,易于處理腫

瘤供血?jiǎng)用},讓腦組織充分松弛,避開功能區(qū)是側(cè)腦室腫瘤切除手術(shù)的基本原則。

位于額角或側(cè)腦室體前部的腫瘤,尤其有腦積水或腦室擴(kuò)大者應(yīng)選用經(jīng)額中回中

部入路,可避免損傷優(yōu)勢(shì)半球造成運(yùn)動(dòng)性失語,位于三角區(qū)腫瘤可選用：(1)顳中

回入路:在顳中回的中1/3處起始,橫向后1/3處切開皮層4~5cm,經(jīng)擴(kuò)大的顳角

進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)顳中回入路的優(yōu)點(diǎn)是不易致視放射損傷,能避免損傷角回和緣

上回,能較早顯露脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈,便于控制出血。但本入路在優(yōu)勢(shì)半球可能有可

能損傷Wernicke中樞發(fā)生語言障礙。(2)頂枕入路:在大腦縱裂旁開3~4cm,中

央溝后方1cm至頂枕溝縱向切開頂葉4~5cm長(zhǎng),直達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)。入路正對(duì)

腫瘤表面,對(duì)腦組織的破壞小,能夠優(yōu)先處理脈絡(luò)叢后動(dòng)脈,適合于大型腫瘤,但此

入路對(duì)供血?jiǎng)用}的控制相對(duì)困難,術(shù)后可能發(fā)生癲癇及同向偏盲等并發(fā)癥。

在處理側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤時(shí)應(yīng)注意,顯露和牽引皮層時(shí)動(dòng)作要輕柔,顯露和牽引皮

層時(shí)使用自動(dòng)腦壓板輕柔牽開,盡量減少牽拉時(shí)間,腦壓板不易放置過深和牽引過

重,否則易導(dǎo)致內(nèi)囊膝部和丘腦的損傷。暴露腫瘤的同時(shí)要保護(hù)好腦室及腦室旁

靜脈系統(tǒng),防止深靜脈血栓形成而引起的術(shù)后神經(jīng)功能缺失。腫瘤是分塊切除還

是完整切除要根據(jù)腫瘤的深度、大小、活動(dòng)度、供血情況及是否侵犯到對(duì)側(cè)側(cè)腦室

以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)條件而定,不可強(qiáng)求一致。

3.

皮瓣切口應(yīng)大

,

以偏后下的顳頂

瓣或顳頂枕瓣入顱。主要包括：側(cè)腦室腦膜瘤系良性腫瘤

,

生長(zhǎng)緩慢

,

且多發(fā)于側(cè)

腦室三角部

,

常到腫瘤造成了腦脊液循環(huán)通路梗阻才出現(xiàn)臨床癥狀

,

致使患者來院

就診時(shí)腫瘤往往較大。再者腫瘤供血血管位置深在

,

有時(shí)供血血管數(shù)目多

,

手術(shù)難

度很大。皮膚切口以顳頂偏后弧形切開為佳

,

便于接近腫瘤

,

且可避免過分牽拉或

撕裂大腦外側(cè)裂血管與皮膚血管

,

即使腫瘤體積過大、深在

,

亦可處理好腫瘤根部、

血管與脈絡(luò)叢的關(guān)系。加之在顯微鏡下操作

,

能做到完整切除腫瘤

,

且不增加功能

障礙。

4.

處理好供血血管，術(shù)中應(yīng)注意處理好供血?jiǎng)用}與引流靜脈

,

用棉片保護(hù)

室間孔

,

避免血液流入對(duì)側(cè)側(cè)腦室或第三腦室

;

術(shù)中牢靠止血至關(guān)重要

,

盡量不用

明膠海綿

,

可用少量的速即紗止血紗布敷貼術(shù)區(qū)創(chuàng)面

,

本例患者腫瘤血供豐富，極

易出血，進(jìn)入腦室后，動(dòng)作要輕柔。

5.

注意保護(hù)腦室靜脈系統(tǒng)

,

否則可造成大

腦深靜脈血栓形成

,

導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能障礙。切除腫瘤后

,

要徹底止血

,

尤其是

脈絡(luò)叢應(yīng)充分電凝。留置腦室引流管

1~2d,

引流管位置應(yīng)與腦室水平平行。術(shù)后密

切觀察病人

,

若出現(xiàn)異常情況需及時(shí)處理。