118··PJCCPVD　June2019，Vol.27　No.6　http：//

·病例報告·

蛋白S活性減低致顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成一例

王琰

1

，李偉

2

，楊駿

2

，張咪娟

1，2

【摘要】　顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是一種少見的腦血管疾病，由于其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性且病情復(fù)

雜多變，因此臨床診斷及治療存在較大困難。蛋白S在機(jī)體抗凝過程中具有重要作用，對亞洲人肺栓塞、深靜脈

血栓形成及復(fù)發(fā)的預(yù)測價值較高，但其活性降低所致CVST在臨床上較為罕見。本文報道了1例蛋白S活性減低所致CVST患者，以期為臨床醫(yī)生診治該疾病提供參考。

【關(guān)鍵詞】　靜脈竇血栓形成，顱內(nèi)；靜脈血栓形成；蛋白S；病例報告

【中圖分類號】　R743.33　【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】　D　DOI：10.3969/.1008-5971.2019.06.026

118-120.［］王琰，李偉，楊駿，等.蛋白S活性減低致顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成一例［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，27（6）：

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PracticalJournalofCardiacCerebralPneumalandVascularDisease，2019，27（6）：118-120.

YANGJun2

，ZHANGMijuan

1，2

CerebralVenousSinusThrombosisCausedbyReducedProteinSActivity：aCaseReport　WANGYan1

，LIWei

2

，

'anMedicalUniversity，Xi'an710068，China

mentofNeurology，ShaanxiProvincialPeople'sHospital，Xi'an710068，China

Correspondingauthor：LIWei，E-mail：liwei.996@

andhardtobediagnosedortreatedduenSplays

animportantroleintheanticoagulationprocess，hasrelativelyhighpredictivevalueonoccurrenceandrelapseofpulmonary

diagnosisandtreatment.

embolismanddeepvenousthrombosisinAsians，whereasCVSTcausedbyreducedproteinSactivityisrelativelyrareon

perreportedapatientwithCVSTcausedbyreducedproteinSactivity，soastoprovideareferencefortheclinical

【Keywords】　Venoussinusthrombosis，intracranial；Venousthrombosis；ProteinS；Casereports

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）是一種由多種病因?qū)е?/p>

皮質(zhì)靜脈、硬腦膜靜脈竇及頸內(nèi)靜脈近端等顱內(nèi)靜脈出現(xiàn)血

栓和閉塞的靜脈系統(tǒng)疾病。與動脈系統(tǒng)血栓形成相比，CVST

的發(fā)病率較低，但其臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣，并因病因、

血栓部位、病變范圍及腦組織損傷程度而表現(xiàn)各異，給臨床

診斷及治療造成極大困難。蛋白S在機(jī)體抗凝過程中有重要

作用，對亞洲人肺栓塞及深靜脈血栓形成及復(fù)發(fā)有較高的

預(yù)測價值，但其活性降低導(dǎo)致的CVST在臨床較為罕見。本

文報道了1例蛋白S活性減低所致CVST患者，以期為臨床

醫(yī)生診治該疾病提供參考。

1　病例簡介

患者，男，31歲，主訴“頭痛2d”而于2018-10-22入

住陜西省人民醫(yī)院?；颊呷朐?d前因工作久坐后出現(xiàn)頭痛，

基金項(xiàng)目：陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（S2015YFSF0325）1.710068陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院

2.710068陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

通信作者：李偉，E-mail：liwei.996@

【Abstract】　Cerebralvenoussinusthrombosis（CVST），asakindofcerebrovasculardiseases，isrelativelyrare

為額頂部持續(xù)性悶脹痛，持續(xù)不緩解，伴有噴射性嘔吐，嘔

吐物為胃內(nèi)容物，未見血性物；無意識不清、肢體無力、肢

體抽搐、心悸氣促、腹痛腹瀉等不適?；颊?013年及2014

年分別因“左側(cè)下肢深靜脈血栓形成”和“肺栓塞”而在外

院行溶栓治療（具體不詳），無明顯后遺癥；否認(rèn)創(chuàng)傷史及

感染史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏76次/min，呼吸15

次/min，血壓100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識清楚，

精神差；心肺腹部查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。2018-10-21顱腦CT、CT血管造影示右側(cè)橫竇、乙狀竇未見顯影。

2018-10-22于局部麻醉下行全腦血管造影術(shù)，示右側(cè)橫竇、

乙狀竇未見顯影，考慮靜脈竇血栓形成（圖1A）。實(shí)驗(yàn)室檢

查：纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物為10.8mg/L，D-二聚體為0.89

心肌損傷標(biāo)志物、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能五項(xiàng)、凝血四

體液免疫八項(xiàng)、抗核抗體、抗磷脂綜合征檢測、抗中性粒細(xì)

胞胞質(zhì)抗體、同型半胱氨酸等均無明顯異常。超聲檢查示左

側(cè)髂外、股靜脈及雙側(cè)股淺、腘、脛后靜脈陳舊性血栓形成，

mg/L。血尿糞常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)、S-100β蛋白、

項(xiàng)、性激素六項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、

實(shí)用心腦肺血管病雜志2019年6月第27卷第6期　　投稿網(wǎng)址：http：//119··

右側(cè)髂外、股靜脈及雙側(cè)脛前靜脈流速明顯降低。雙側(cè)頸動

脈超聲及心臟超聲檢查示未見明顯異常。入院診斷“顱內(nèi)靜

脈竇血栓形成”。

給予患者那屈肝素鈣皮下注射0.6ml/12h進(jìn)行抗凝治療，

給予脫水等對癥支持治療。入院第2天患者頭痛癥狀逐漸減

輕，于入院第4天基本緩解。2018-10-26晚21:50患者頭痛

再次出現(xiàn)，伴惡心、嘔吐，查體可見頸抵抗（距頜下3橫指），

克氏征陽性，急查顱腦CT示部分靜脈竇密度影增高，以右側(cè)

為主，但變化不顯著；右側(cè)基底核區(qū)條片狀稍低密度影，結(jié)

合磁共振成像（MRI）檢查。給予甘露醇、甘油果糖脫水降顱

內(nèi)壓等?；颊叱科鹑栽V頭痛，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃

內(nèi)容物，未見血性物。顱腦MRI+彌散加權(quán)成像（DWI）平掃

結(jié)果示右側(cè)丘腦及基底核區(qū)異常信號影，建議進(jìn)一步行增強(qiáng)

掃描及磁共振波譜（MRS）檢查協(xié)助診斷。晚20:00患者頭痛

加重，復(fù)查顱腦CT示部分靜脈竇密度影增高，以右側(cè)為主，

較之前局部密度影增高；右側(cè)基底核區(qū)條片狀稍低密度影（見

圖1B）；復(fù)查凝血四項(xiàng)+纖溶試驗(yàn)：纖維蛋白（原）降解產(chǎn)

物為20.11mg/L，D-二聚體為5.42mg/L?；颊哂?018-10-29

晨局部麻醉下行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液呈淡黃，壓力為350+mmH2O，腦脊液蛋白含量為522mg/L，葡萄糖、氯化物、紅

細(xì)胞、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他未見明顯異常，排除蛛網(wǎng)膜下腔

出血?；颊?018-10-30晨起仍訴頭痛，無惡心、嘔吐，神經(jīng)

系統(tǒng)查體未見明顯異常。送檢蛋白C、蛋白S結(jié)果示蛋白S

活性減低，為27.40%（參考范圍63.50%~149.00%），蛋白C

活性108%（參考范圍60%~140%），監(jiān)測凝血四項(xiàng)+纖溶試

驗(yàn)：纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物為39.49mg/L，D-二聚體為3.34mg/L?；颊?8:00左右訴頭部脹痛難忍，精神煩躁，嗜睡，查

體見雙眼左側(cè)凝視，左側(cè)肢體肌力為3級，雙側(cè)巴氏征陽性。

給予甘露醇及甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓對癥治療后上述癥狀未

見明顯緩解，急查顱腦CT示：部分靜脈竇密度影增高，較前

（2018-10-27）變化不明顯；右側(cè)基底核區(qū)條片狀稍低密度影；

右側(cè)頂葉灶性腦出血（見圖1C）。給予急診靜脈溶栓+取栓

術(shù)，術(shù)中腦血管造影全腦靜脈竇未見顯影，因手術(shù)過程中患

者出現(xiàn)煩躁不安，無法配合，因此僅完成右側(cè)橫竇吸栓術(shù)及

尿激酶接觸溶栓治療。2018-11-01患者頭痛稍減輕，仍煩躁，

嗜睡，雙眼球向左活動不充分，四肢肌力、肌張力恢復(fù)正常，

雙側(cè)病理征可疑陽性。2018-11-01復(fù)查顱腦CT示部分靜脈

竇密度影增高，較前（2018-10-31）變化不明顯；右側(cè)基底

核區(qū)條片狀稍低密度影；右側(cè)頂葉灶性腦出血，較前變化不

明顯。給予肝素鈉6000U緩慢靜脈推注，隨即肝素鈉12500U+0.9%氯化鈉溶液22ml持續(xù)泵注24h，每2h監(jiān)測凝血四

項(xiàng)，調(diào)節(jié)肝素泵入量，逐漸使活化部分凝血活酶時間至少延

長1倍。2018-11-04患者頭痛減輕，意識清，精神可，復(fù)查

顱腦CT示部分靜脈竇密度影稍增高；右側(cè)基底核區(qū)可疑條片

狀稍低密度影；右側(cè)頂葉灶性腦出血，較前（2018-11-01）

血腫密度有所減低，范圍有所縮小，靜脈竇密度影有所減低（見

圖1D）。繼續(xù)給予肝素鈉標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療，每4h監(jiān)測凝血

四項(xiàng)，并根據(jù)活化部分凝血活酶時間調(diào)整泵速，使活化部分

凝血活酶時間至少延長1倍。2018-11-11患者未再訴頭痛，

無惡心嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。肝素鈉組液體以3.3ml/h持續(xù)泵入，監(jiān)測活化部分凝血活酶時間為49.9sec，復(fù)查

纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物為6.7mg/L、D-二聚體為1.64mg/L。2018-11-11顱腦MRI+磁共振靜脈成像（MRV）示右側(cè)頂葉

上矢狀竇、左側(cè)橫竇、雙側(cè)乙狀竇、頸內(nèi)靜脈及頂部部分淺

靜脈內(nèi)血栓形成可能，建議必要時進(jìn)一步行增強(qiáng)磁共振靜脈

成像（CE-MRV）檢查協(xié)助診斷（見圖1E）。2018-11-15患

者未訴特殊不適，要求出院，囑出院后繼續(xù)口服華法林抗凝

治療，由小劑量逐漸增加，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），維

持在2~3之間?；颊叱鲈汉箝T診隨訪期間情況良好，查體未

見異常，頭痛未再發(fā)生。2019-01-08門診復(fù)查顱腦CT示部

分靜脈竇密度影稍增高，較前（2018-11-04）有所減低，原

顱內(nèi)血腫已基本吸收（見圖1F）。

2　討論

CVST是一種少見的腦血管疾病，占所有腦卒中的

灶性腦出血（亞急性晚期）；左側(cè)額、頂葉小灶性白質(zhì)病變；

0.5%~1.0%［1］，常見于青年人、育齡期女性及兒童。CVST常

由多個危險因素共同作用導(dǎo)致，包括感染、血液高凝狀態(tài)（妊

娠期、產(chǎn)褥期及術(shù)后）、系統(tǒng)性疾?。ò兹C合征、系統(tǒng)性

紅斑狼瘡）、蛋白C或蛋白S缺乏、腫瘤及口服等［2］。CVST臨床表現(xiàn)缺乏特異性但具有較高的病死率，目前雖然沒

有明確的最佳治療方案，但全身靜脈肝素化一直被用于一線

治療［3］，此外，還應(yīng)明確危險因素、降低顱內(nèi)高壓、控制癲

癇發(fā)作及緩解頭痛癥狀［4］。

本例患者為青年男性，因蛋白S活性減低致顱內(nèi)靜脈竇

血栓形成，進(jìn)而演變?yōu)镃VST，并伴有腦出血。患者既往發(fā)生

過兩次血栓栓塞事件，考慮也是因蛋白S活性減低所致但前

AB

CE

D

F

注：A為2018-10-22全腦血管造影檢查結(jié)果，B為2018-10-27顱腦CT檢查結(jié)果，C為2018-10-31顱腦CT檢查結(jié)果，D為2018-11-04

顱腦CT檢查結(jié)果，E為2018-11-11顱腦MRI+MRV檢查結(jié)果，F(xiàn)為2019-01-08顱腦CT檢查結(jié)果

圖1顱腦CT檢查結(jié)果

Figure1　CraniocerebralCTexaminationresults

·120·

兩次血栓栓塞發(fā)病均未能明確病因及危險因素，亦未接受系

統(tǒng)抗凝治療。本例患者住院期間先給予低分子肝素標(biāo)準(zhǔn)化治

療，病情未得到有效控制，且反復(fù)加重，出現(xiàn)了灶性腦出血；

隨后給予腦靜脈吸栓術(shù)及尿激酶接觸溶栓治療，并給予標(biāo)準(zhǔn)

化肝素抗凝治療，經(jīng)持續(xù)泵入達(dá)到肝素化，監(jiān)測凝血功能，

使活化部分凝血活酶時間至少延長1倍后，病情逐漸好轉(zhuǎn)直

至康復(fù)，提示腦靜脈吸栓術(shù)及尿激酶接觸溶栓治療+標(biāo)準(zhǔn)化

肝素抗凝治療+肝素持續(xù)泵入達(dá)到肝素化并使活化部分凝血

活酶時間至少延長1倍是CVST有效而且較為安全的治療方

法，而合并顱內(nèi)出血也并非其抗凝治療的禁忌證。

蛋白S是一種主要由肝細(xì)胞生成的天然抗凝劑［5］，其不

僅可作為活化蛋白C的輔助因子而促進(jìn)凝血因子Ⅴa和Ⅷa

的滅活、參與抗凝，還可直接抑制凝血酶原蛋白酶復(fù)合物的

形成［6］。蛋白S缺乏分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性蛋白S缺

乏一般為先天遺傳，繼發(fā)性蛋白S缺乏可能與雌激素水平有

關(guān)［7］。此外，嚴(yán)重的肝臟疾病、腎病綜合征、維生素K缺

乏及1型糖尿病等均可導(dǎo)致繼發(fā)性蛋白S缺乏，但是與原發(fā)

性蛋白S相比，繼發(fā)性因素所引起的蛋白S缺乏過程一般較

短暫。先天遺傳性蛋白S缺乏人靜脈血栓形成風(fēng)險較正常

人升高2~11倍，且以深靜脈血栓形成及肺栓塞為主要臨床

表現(xiàn)［8］。蛋白S缺乏引起的淺表靜脈、顱內(nèi)靜脈、內(nèi)臟靜脈

或腋窩靜脈血栓形成相對少見［9］。蛋白S缺乏可分為3種類

型：Ⅰ型為蛋白S數(shù)量的異常，表現(xiàn)為總蛋白S及游離蛋白S

含量減少，且抗凝活性減低；Ⅱ型為活性異常，其特點(diǎn)是總

蛋白S及游離蛋白S含量正常，但活性減低；Ⅲ型為總蛋白S

含量正常，但游離蛋白S含量減少且抗凝活性減低［10-11］。臨

床上95%的蛋白S缺乏屬于Ⅰ型或Ⅲ型。本例患者因未行蛋

白S含量檢測，因此不能明確歸屬于何種類型。在治療方面，

對于繼發(fā)性蛋白S缺乏所致的靜脈血栓栓塞患者，建議口服

華法林3個月，控制INR在2~3之間［12］。對于遺傳性蛋白S

缺乏引起的靜脈血栓栓塞患者，應(yīng)延長抗凝治療時間，但具

體時間尚未明確［13］。本例患者出院后繼續(xù)口服華法林，由小

劑量逐漸增加，進(jìn)行抗凝治療并監(jiān)測INR，門診隨訪期間情

況良好，查體未見異常，頭痛未再發(fā)生。

本例患者曾先后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞及CVST，

筆者考慮其為先天遺傳性蛋白S活性減低所致易栓癥。因此

對于反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞的青年患者應(yīng)考慮易栓癥的可能，

積極完善蛋白S及蛋白C的檢測，以早期及時診斷、治療及

進(jìn)行二級預(yù)防等。

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（收稿日期：2019-02-01；修回日期：2019-06-20）

（本文編輯：劉新蒙）