吞咽障礙的康復(fù)電子教材

【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

1．掌握：吞咽障礙的基本概念；吞咽生理；康復(fù)評(píng)定；康復(fù)治療。

2．熟悉：吞咽障礙的臨床分類(lèi)；臨床表現(xiàn)。

3．了解：吞咽障礙的儀器檢查。

一、概述

（一）基本概念

吞咽障礙（dysphagia）是由于各種原因?qū)е碌南骂M、雙唇、舌、軟腭、咽

喉、食管等功能受損，食物不能安全有效地經(jīng)口腔運(yùn)送到胃中獲得足夠營(yíng)養(yǎng)和水

分的進(jìn)食困難。一般應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①食物或飲品從口腔輸送至胃部的過(guò)程中

出現(xiàn)問(wèn)題；②食物誤吸入氣管，形成誤吸性肺炎，引起反復(fù)肺部感染；③口腔及

咽部肌肉控制不良或不能協(xié)調(diào)收縮而未能正常吞咽。吞咽障礙的康復(fù)是指針對(duì)吞

咽障礙患者上述各個(gè)環(huán)節(jié)的功能異常，通過(guò)循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行訓(xùn)練的方法。

（二）吞咽生理

吞咽活動(dòng)是一種極其快速且復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過(guò)的解剖位

置，將正常的吞咽過(guò)程分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。其中口腔準(zhǔn)備

期及口腔期是在隨意控制下完成的，而咽期及食管期則是自動(dòng)完成的。

1．口腔準(zhǔn)備期是指攝入食物，在適量唾液參與下，唇、齒、舌、頰對(duì)食

物進(jìn)行加工處理形成食團(tuán)，完成咀嚼的階段。此期發(fā)生于口腔，可隨意控制，在

任何時(shí)候都可停止，口面部肌以及舌的活動(dòng)在此期特別重要。

2．口腔期指將咀嚼形成的食團(tuán)運(yùn)送往咽喉的階段，主要是食團(tuán)的形成及

運(yùn)送至咽喉的過(guò)程。食團(tuán)被放置在舌面中間，舌以快速的波浪式運(yùn)動(dòng)把食物推向

咽喉（首先是舌尖部，繼而中部、后部依次抬起），舌上舉，與硬顎的接觸面積

增大至后方，食團(tuán)被推送至口腔后部，同時(shí)軟腭上提封閉鼻咽部，舌后部下降舌

根稍稍前移，食團(tuán)被擠壓入咽部以觸發(fā)吞咽反射?？谇黄谠谕萄蔬^(guò)程中是可以由

意識(shí)控制的，舌的運(yùn)動(dòng)在此期特別重要。

此期要求：①雙唇肌肉的力量完好，確保嘴唇適當(dāng)?shù)拿荛]，防止食物從口腔

中流出；②很好的舌運(yùn)動(dòng)，可自主的往各個(gè)方向移動(dòng)，可將食團(tuán)送至口腔后部；

③兩側(cè)頰肌運(yùn)動(dòng)功能良好，防止食物殘?jiān)粲趦蓚?cè)頰溝；④顎肌的正常確保呼吸

順暢。

3．咽期即食物經(jīng)咽喉進(jìn)入食管的過(guò)程，是吞咽的最關(guān)鍵時(shí)期，最容易發(fā)

生誤吸。食物到達(dá)舌根部誘發(fā)咽期吞咽的啟動(dòng)點(diǎn)產(chǎn)生吞咽反射，帶動(dòng)了一系列的

生理過(guò)程，包括以下動(dòng)作：①軟腭上抬與后縮而完全閉鎖腭咽，避免鼻腔逆流；

②舌骨和喉部上舉關(guān)閉呼吸道入口，前移有助于松弛環(huán)咽肌，使食管上括約肌打

開(kāi)，能夠向下推動(dòng)食團(tuán)；③氣道關(guān)閉，關(guān)閉由下向上產(chǎn)生，可預(yù)防誤吸的發(fā)生；

④舌根下降、后縮形成舌腭連接，閉鎖上咽腔，增加咽推動(dòng)食團(tuán)的動(dòng)力，防止食

物重新進(jìn)入口中；⑤咽縮肌規(guī)律地由上到下收縮，推動(dòng)食團(tuán)向下運(yùn)動(dòng)；⑥會(huì)厭反

轉(zhuǎn)，覆蓋喉前庭；⑦環(huán)咽肌舒張以打開(kāi)進(jìn)入食管之門(mén)。此期運(yùn)動(dòng)是不受隨意控制

的自主運(yùn)動(dòng)，一旦啟動(dòng)，則是不可逆的。

4．食管期即食物通過(guò)食管輸送到胃的過(guò)程。吞咽反射結(jié)束后，食團(tuán)因重

力及食管蠕動(dòng)而順食管往下推送到達(dá)胃部，正常情況下由喉部下降、環(huán)咽肌開(kāi)放

開(kāi)始，食物通過(guò)整個(gè)食管經(jīng)賁門(mén)進(jìn)入胃內(nèi)結(jié)束，約需8～20秒，此期為食物通過(guò)

時(shí)間最長(zhǎng)的一個(gè)期。

（三）病因

吞咽障礙可由多種原因引起，多見(jiàn)于腦部病損患者如腦卒中、帕金森病、腦

外傷、腦腫瘤等；也可見(jiàn)于重癥肌無(wú)力、食管癌、多發(fā)性肌炎、其他神經(jīng)肌肉或

上消化道構(gòu)造上的損傷、放射線治療期等。

（四）臨床分類(lèi)

根據(jù)病因一般將吞咽障礙分為：

1．功能性吞咽障礙此類(lèi)障礙吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)一般正常，屬于口腔、食

管運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙。包括①肌肉病變：如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、肌萎縮

側(cè)索硬化癥、頸部肌張力障礙等；②食管動(dòng)力性病變：如胃食管反流病、彌漫性

食管痙攣；③心理因素：如病人害怕吞咽，對(duì)吞咽表現(xiàn)出一種癔病性反應(yīng)或拒絕

吃東西。

2．器質(zhì)性吞咽障礙與吞咽相關(guān)的器官如口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)出

現(xiàn)異常改變所致。常見(jiàn)有吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤、外傷手術(shù)或

放射治療等。

3．神經(jīng)源性吞咽障礙因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的與吞咽功能有關(guān)的腦卒中、

癡呆、帕金森氏病、多發(fā)性硬化或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等所致。

（五）臨床表現(xiàn)

主要癥狀為進(jìn)食速度慢，出現(xiàn)吞咽反射延遲，吞咽費(fèi)力、小口多次下咽、進(jìn)

食或飲水嗆咳、誤吸入氣管、吞咽時(shí)有梗阻感等。合并癥狀為發(fā)音困難、嘶啞、

氣短、喉嚨痛、胸部不適等癥狀。最常見(jiàn)的繼發(fā)障礙為造成飲食習(xí)慣改變、誤吸

性肺炎、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體重減輕等。臨床各不同分期的主要特點(diǎn)如下：

1．口腔準(zhǔn)備期口唇閉合不全，流涎，食物從口中溢出，咀嚼無(wú)力或不能

咀嚼，舌活動(dòng)不靈活等。

2．口腔期舌的波浪式運(yùn)動(dòng)不能完成，食團(tuán)形成困難，向咽部運(yùn)送困難，

吞咽反射延遲，仰頭吞咽或側(cè)頭吞咽，液體或固體食物吞咽后口腔內(nèi)有殘留等。

3．咽期進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻感，食物經(jīng)鼻腔反流、嗆咳，咽部遺有殘留食物

等。

4．食管期進(jìn)食后返流、嘔吐是此期最重要的癥狀，另還有胸部堵塞感、

胸痛、慢性燒心感等。

神經(jīng)系統(tǒng)病損引起的吞咽困難，除上述表現(xiàn)外，患者還可表現(xiàn)為面部?jī)蓚?cè)肌

肉不對(duì)稱(chēng)，頸部痙攣性?xún)A斜，進(jìn)食時(shí)頭頸部常做出某種動(dòng)作，試圖吞咽時(shí)產(chǎn)生情

緒變化，反復(fù)吞咽，不愿意在公共餐廳用餐等癥狀。

知識(shí)拓展…誤吸和誤吸性肺炎

1．誤吸（aspiration）：由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，使流質(zhì)、固體食物、口腔分

泌物等都可通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入呼吸道。在正常人中，偶爾也會(huì)出現(xiàn)誤吸的情況，但可通過(guò)咳

嗽反射將其排出。吞咽障礙患者，由于吞咽生理機(jī)制受損，誤吸比較常見(jiàn)和頻繁，導(dǎo)致

脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染的發(fā)生率增高，同時(shí)享受美食的良好心態(tài)也會(huì)受影響，變得

害怕甚至拒絕進(jìn)食，從而降低了日常生活質(zhì)量。

2．誤吸性肺炎（aspirationpneumonia）：由于液體、外源性顆?；騼?nèi)源性分泌物

誤入下呼吸道而導(dǎo)致的呼吸道感染，稱(chēng)為誤吸性肺炎。在吞咽障礙患者中，因下呼吸道

防御能力下降，聲門(mén)關(guān)閉和咳嗽反射等清除機(jī)制減弱，經(jīng)口進(jìn)入的食物或胃內(nèi)容物反流

至喉及下呼吸道，導(dǎo)致誤吸性肺炎。

二、康復(fù)功能評(píng)定

目的是了解是否存在吞咽障礙；提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)；確定患

者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素，防止誤吸發(fā)生；明確是否需要改變營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)

養(yǎng)狀態(tài)；為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)。此外，可對(duì)康復(fù)治療后的功能變化和代

償進(jìn)行階段性或治療前后的評(píng)估。

（一）吞咽障礙臨床檢查法

吞咽障礙臨床檢查法（Clinicalexaminationofdysphagia，CED）是患者

本人、照顧者及家屬對(duì)吞咽異常的詳細(xì)描述。包括吞咽困難持續(xù)時(shí)間、頻度、加

重和緩解的因素、癥狀、繼發(fā)癥狀等；臨床專(zhuān)科資料及相關(guān)的既往史；目前的進(jìn)

食方式及食物類(lèi)型等。當(dāng)懷疑患者有吞咽功能障礙時(shí)，應(yīng)把CED作為最基本的評(píng)

定。

（二）反復(fù)唾液吞咽測(cè)試

是一種評(píng)定吞咽反射誘發(fā)功能的方法?；颊呷∽?，檢查者將手指放在患者

的喉結(jié)及舌骨處，讓患者盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過(guò)手

指，向前上方移動(dòng)然后再?gòu)?fù)位，通過(guò)手指確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)即為完成吞

咽的動(dòng)作。觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上抬的活動(dòng)度，如果喉上下移動(dòng)

小于2cm，可視為異常；高齡患者30秒內(nèi)完成喉上抬的動(dòng)作2次即可。

（三）飲水試驗(yàn)

患者取坐位，先讓他單次喝下2～3茶匙水，如無(wú)問(wèn)題再讓他像往常一樣喝

下30ml溫水，注意觀察患者飲水過(guò)程有無(wú)嗆咳并記錄飲水所用時(shí)間。飲水狀況

的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼的喝等表現(xiàn)，飲后

聲音變化、患者反應(yīng)、聽(tīng)診情況等。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①Ⅰ級(jí)（優(yōu)）：5秒之內(nèi)，

一飲而盡，無(wú)嗆咳，診斷為正常；②Ⅱ級(jí)（良）：5秒以上分兩次以上喝完，無(wú)

嗆咳，診斷為可疑；③Ⅲ級(jí)（中）：一飲而盡，但有嗆咳，④Ⅳ級(jí)（可）：分兩次

以上喝完，且有嗆咳；⑤Ⅴ級(jí)（差）：?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生，不能將水全喝完；分級(jí)為

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)診斷為異常。此實(shí)驗(yàn)可作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩查標(biāo)準(zhǔn)。

（四）口面部功能評(píng)定

常采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法，對(duì)與吞咽過(guò)程有關(guān)的口腔肌肉活動(dòng)功能

進(jìn)行評(píng)定，包括唇、舌、喉、軟腭的運(yùn)動(dòng)，下頜的位置等。

1．口腔直視檢查觀察唇、頰粘膜、唇溝及頰溝是否正常，硬腭結(jié)構(gòu)，軟

腭和懸雍垂的體積，顎咽弓和舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂、

是否合并白念珠菌感染等。

2．口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查①觀察靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)唇、頰部、下頜、舌

的位置及是否流涎；②觀察反復(fù)交替發(fā)“u”、“i”音和說(shuō)話時(shí)唇的動(dòng)作；③觀察

言語(yǔ)和咀嚼時(shí)下頜的位置及能否抗阻力運(yùn)動(dòng)；④觀察伸舌、舌抬高、舌向雙側(cè)移

動(dòng)、言語(yǔ)時(shí)的位置及能否抗阻力運(yùn)動(dòng)；⑤觀察發(fā)“a”音時(shí)軟腭的抬升、言語(yǔ)時(shí)

是否有鼻腔漏氣等。

（五）進(jìn)食功能評(píng)定

1．口腔期

（1）不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽

喉（0分）；

（2）不能形成食團(tuán)流入咽喉，只能讓食物原狀流入咽喉（1分）；

（3）不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食物殘留

在口腔內(nèi)（2分）；

（4）一次吞咽就可完成把食物送入咽喉（3分）。

2．咽期

（1）不能引起咽喉上舉，會(huì)厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分（0

分）；

（2）在會(huì)厭谷及梨狀窩存有多量的殘食（1分）；

（3）少量潴留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下（2分）；

（4）一次吞咽就可把食物送入食管（3分）。

3．誤咽程度

（1）大部分誤咽，但無(wú)嗆咳（0分）；

（2）大部分誤咽，但有嗆咳（1分）；

（3）少部分誤咽，無(wú)嗆咳（2分）；

（4）少量誤咽，有嗆咳（3分）。

（5）無(wú)誤咽（4分）。

進(jìn)食功能評(píng)定重癥為0分，正常為10分。

（六）吞咽造影檢查

此方法可對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和分析。吞咽造影檢查

（Videofluorographicswallowingexamination，VFSE）是目前最可信的吞咽

評(píng)價(jià)檢查方法，常被認(rèn)為是評(píng)定吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它是借助X線及錄像設(shè)

備，利用含鋇食物觀察患者有無(wú)誤咽及評(píng)價(jià)攝食-吞咽障礙的狀態(tài)。它可記錄吞

咽時(shí)從口腔準(zhǔn)備期到食物進(jìn)入胃的動(dòng)態(tài)變化情況，通過(guò)觀察側(cè)位及正位成像可對(duì)

吞咽的不同階段的情況進(jìn)行評(píng)估和分析，也能對(duì)舌、軟腭、咽喉的解剖結(jié)構(gòu)和食

團(tuán)的運(yùn)送過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)可觀察吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動(dòng)、

喉頭的上舉和閉鎖、咽壁的蠕動(dòng)、梨狀隱窩及會(huì)厭谷的殘留物等，還可用以鑒別

吞咽異常的病因、部位、程度和代償情況，吞咽障礙是發(fā)生在哪一期，有無(wú)誤吸，

吞咽障礙屬于器質(zhì)性還是功能性等

觀察內(nèi)容：①口腔期觀察重點(diǎn)是：口唇的閉合及隨意運(yùn)動(dòng)、舌的攪拌運(yùn)動(dòng)、

舌的運(yùn)送功能、軟腭的活動(dòng)及有無(wú)鼻腔內(nèi)反流、口腔內(nèi)異常滯留及殘留等；②咽

期觀察重點(diǎn)是：吞咽反射啟動(dòng)的觸發(fā)時(shí)間，有無(wú)誤吸呼吸道、誤吸食物的濃度和

誤吸量；③食管期觀察重點(diǎn)是：食道上括約肌能否開(kāi)放、開(kāi)放程度、食管的蠕動(dòng)、

食管下括約肌的開(kāi)放等。

（七）吞咽電視內(nèi)鏡檢查

吞咽電視內(nèi)鏡檢查（Videoendoscopyswallowingstudy，VESS）是使用電

視內(nèi)鏡在直視下觀察鼻、上咽喉、會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況，

了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況，方便可行，無(wú)輻射損害，但其只注重從鼻咽

到喉咽的功能成像，不能顯示吞咽的全過(guò)程，可與VFSE進(jìn)行互補(bǔ)性使用。

三、康復(fù)治療

（一）康復(fù)治療的意義

恢復(fù)或提高患者的吞咽功能，改善身體的營(yíng)養(yǎng)狀況；消除因不能經(jīng)口進(jìn)食所

產(chǎn)生的心理恐懼與抑郁；增加進(jìn)食的安全，減少食物誤咽，減少誤吸性肺炎等并

發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。

（二）基礎(chǔ)訓(xùn)練

基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行的功能訓(xùn)練。

1．感官刺激主要包括：

（1）咽部冷刺激與空吞咽：冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使

之易于誘發(fā)且吞咽有力，適用于口腔感覺(jué)差的患者。操作時(shí)，用冰凍濕棉棒快速

而短暫地擦刷軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，患者如出

現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激。如患者流涎過(guò)多，可對(duì)患側(cè)唾液腺行冷刺激，3次/

天，10分/次，至皮膚稍發(fā)紅。

（2）觸覺(jué)刺激：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部?jī)?nèi)外、唇周、舌等，

以增加這些器官的敏感度。

（3）味覺(jué)刺激：用棉棒蘸不同味道的湯汁，刺激舌面部味覺(jué)，增強(qiáng)食欲。

2．口、顏面功能訓(xùn)練

（1）口唇閉鎖訓(xùn)練：口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以加強(qiáng)唇的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)，

改善食物或水從口中漏出，從而提高進(jìn)食吞咽的功能。具體做法：①讓患者緊閉

口唇，經(jīng)鼻呼吸，面對(duì)鏡子，通過(guò)視覺(jué)反饋模仿這一動(dòng)作。對(duì)無(wú)法主動(dòng)閉鎖口唇

的患者，可將肥皂泡（無(wú)毒）在患者的嘴唇上爆破，也可用軟毛牙刷快速刷口唇

以引出患者主動(dòng)閉合或皺起雙唇的動(dòng)作。②當(dāng)患者可以主動(dòng)閉鎖口唇后，可讓患

者口內(nèi)銜一系線的大鈕扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進(jìn)行對(duì)抗，盡量不使

鈕扣脫出；③將壓舌板放于嘴唇一側(cè)，患者緊閉雙唇用力夾緊，對(duì)抗治療師拉出

的阻力，然后換另一側(cè)嘴唇做，再將壓舌板放于雙唇中間做，各重復(fù)5～10次。

④壓舌板橫放于患者兩唇之間，使患者雙唇緊夾住壓舌板，根據(jù)唇的力量在壓舌

板兩端放置不同重量的硬幣，維持25秒。⑤緊閉雙唇，通過(guò)發(fā)“p，b”而快速

實(shí)現(xiàn)唇的開(kāi)啟及閉合。⑥其他練習(xí)包括口唇向前撅起、嘴角上翹（作微笑狀）、

抗阻鼓腮、吹哨子、抿起嘴唇發(fā)“嗯”音、隆起嘴唇發(fā)“烏”音等。

（2）下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可加強(qiáng)上下頜的運(yùn)動(dòng)控制、穩(wěn)定性、力量及協(xié)調(diào)，從

而促進(jìn)咀嚼功能的提高。具體做法：①盡量張大口，維持5秒，然后放松；②下

頜向左右兩側(cè)移動(dòng)，先移向一側(cè)，維持5秒，然后放松，同法練習(xí)另一側(cè)；③讓

患者盡量夸張的做咀嚼動(dòng)作，重復(fù)10次。④讓患者盡量夸張的張口說(shuō)“呀”，然

后迅速合上，重復(fù)10次。⑤讓患者緊閉雙唇之后鼓腮，維持5秒，然后做將空

氣在左右臉頰快速轉(zhuǎn)移的動(dòng)作，重復(fù)5～10次。⑥對(duì)張口困難患者，可對(duì)痙攣肌

肉進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)冷刺激或輕柔，使咬肌放松；通過(guò)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓患者體會(huì)開(kāi)

合下頜的感覺(jué)；⑦為強(qiáng)化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習(xí)，也可

練習(xí)咀嚼口香糖。

（3）舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可以加強(qiáng)舌的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)，促進(jìn)對(duì)食物的

控制及向咽部輸送的能力。具體方法：①向前及兩側(cè)盡力伸舌（患者動(dòng)作完成很

好后可用壓舌板壓向舌尖，使舌對(duì)抗阻力訓(xùn)練）；②快速的做舌伸縮運(yùn)動(dòng)；③舌

盡量貼近硬腭向后回縮到口腔內(nèi)；④張開(kāi)口，使舌尖抬到門(mén)牙后面；⑤張開(kāi)口，

使舌尖抬到門(mén)牙后面，舌面貼硬腭向后方卷；⑥練習(xí)發(fā)“t，d”、“ch”、“k，

g”、“da，ga，la”音進(jìn)行舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；⑦伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌

尖輕輕牽拉，同時(shí)讓患者仔細(xì)體會(huì)舌的運(yùn)動(dòng)，在治療師牽拉的同時(shí)，患者的舌主

動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)，然后讓患者用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)?？捎脺囟群蛪毫Υ碳?，

促進(jìn)下述舌的動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作均要求做到最大幅度后維持5秒，之后放松，再重

復(fù)進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～10次。

（4）聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練：聲門(mén)關(guān)閉是防止誤吸的一種有效措施。此運(yùn)動(dòng)不僅可

以訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭的肌力，防止食物進(jìn)入氣管，而且有助于除去

殘留在咽部的食物。具體做法：①患者訓(xùn)練發(fā)元音“i”，音調(diào)由低音逐漸至高音，

發(fā)音的時(shí)間由短促逐漸延長(zhǎng)，患者努力使發(fā)出的音質(zhì)保持連貫一致，直至可使用

各種音調(diào)進(jìn)行持續(xù)性的發(fā)聲，以訓(xùn)練喉的上抬及促進(jìn)聲帶最大限度的閉合。②患

者坐在椅子上，深吸氣后屏氣，同時(shí)雙手掌撐向椅面，用力推壓，閉唇，憋氣5

秒。此時(shí)胸廓固定、聲門(mén)緊閉。繼之，突然松手，聲門(mén)陡開(kāi)，呼氣發(fā)聲，強(qiáng)化聲

門(mén)的閉鎖訓(xùn)練。

（5）咳嗽訓(xùn)練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變

得無(wú)力。強(qiáng)化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進(jìn)喉部閉鎖。練習(xí)腹式呼吸，

維持5～10秒，做一次咳嗽，根據(jù)循序漸進(jìn)的原則，按患者對(duì)動(dòng)作的領(lǐng)悟能力及

體力而決定練習(xí)的次數(shù)及強(qiáng)度。

（6）聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練：聲門(mén)上吞咽又稱(chēng)“屏氣吞咽”，其作用是在吞咽前及

吞咽時(shí)關(guān)閉呼吸道，防止誤吸，吞咽后立即咳嗽，清除吞咽時(shí)殘留在聲帶處的食

物殘?jiān)＞唧w做法：由鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣，將食團(tuán)放在口腔內(nèi)的吞咽

位置，保持屏住氣的狀態(tài)做吞咽動(dòng)作，吞咽之后、吸氣之前立即咳嗽，然后進(jìn)行

下一次吞咽。

（7）促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練：用手指上下磨擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可

引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有

食物卻不能產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)的患者。

（8）門(mén)德?tīng)査捎?xùn)練法：是為了增加喉上抬的幅度與時(shí)間，并借此增加環(huán)咽

肌開(kāi)放的時(shí)間與寬度的手法，可改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體做法：喉部上抬無(wú)

力的患者，治療師用置于環(huán)狀軟骨下方的示指與拇指上推喉部來(lái)促進(jìn)其吞咽，注

意要先讓患者感到喉部上抬，再給與助力，盡量讓患者有意識(shí)地參與動(dòng)作并保持

喉上抬的高度。

（9）可應(yīng)用低中頻電刺激、電針、肌電生物反饋療法等增強(qiáng)與吞咽相關(guān)的

肌肉的肌力。

（三）攝食訓(xùn)練

經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練以后，開(kāi)始逐步進(jìn)入攝食訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練則是實(shí)際進(jìn)食的訓(xùn)練。

1．適應(yīng)證患者意識(shí)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或

誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。

2．體位正確的進(jìn)食體位為端坐位，雙上肢置于前方桌面上，此體位易于

放松喉周?chē)∪?，使口腔?nèi)的咀嚼及舌推動(dòng)食物的動(dòng)作易于完成。對(duì)于口腔期及

咽期同時(shí)存在功能障礙的患者，開(kāi)始攝食訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的

體位。一般采用軀干抬高30°仰臥位，頸部前屈，偏癱側(cè)的肩膀用枕頭墊起，

喂食者應(yīng)站在患者的健側(cè)。此時(shí)進(jìn)行的訓(xùn)練，食物不宜從口中流出，還可減少誤

咽及鼻腔逆流的風(fēng)險(xiǎn)。舌運(yùn)動(dòng)特別差的患者采用長(zhǎng)柄勺，盡可能將食物送入舌后

部，嚴(yán)禁在平臥位下進(jìn)食。

3．食物的性狀食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及部位，本著先易后難

的原則來(lái)選擇，還要考慮不引起誤咽等的安全方面。容易吞咽的食物特征為：柔

軟、密度及性狀均一，有適當(dāng)?shù)恼承?，易于咀嚼，不易在粘膜上殘留等。操作時(shí)

應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及飲食習(xí)慣進(jìn)行選擇，一般先選擇均質(zhì)糊狀食物或半流食，

如米粉、蛋羹、面糊等，其次是固體食物，最后是流食，同時(shí)兼顧食物的、香、

味及溫度等。

4．一口量即攝食時(shí)，最適于患者吞咽的每次入口量，正常人的每次入口

量約為：液體1～20ml；土豆泥3～5ml。對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，

不是從口中漏出，就是引起咽部殘留，導(dǎo)致誤咽；反之，一口量過(guò)少，則會(huì)因刺

激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以小量試之（液體3～4ml），然后酌情

增加。為防止吞咽時(shí)誤吸，可結(jié)合聲門(mén)上吞咽法訓(xùn)練。

5．進(jìn)食速度為減少誤咽的風(fēng)險(xiǎn)，需以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼

和吞咽；前一口吞咽結(jié)束后再進(jìn)行下一次吞咽，避免兩次食物重疊入口吞咽的現(xiàn)

象出現(xiàn)；一般每餐進(jìn)食的時(shí)間控制在45分鐘左右為宜。根據(jù)患者不同的吞咽功

能情況，治療師應(yīng)指導(dǎo)患者適應(yīng)和改變飲食習(xí)慣，提醒進(jìn)食過(guò)快的患者放慢速度，

以防止誤咽。

6．輔助吞咽動(dòng)作目的是去除殘留在咽部的食物殘?jiān)瑴p少或避免誤咽的

發(fā)生。

（1）空吞咽：當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易

引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然

后再進(jìn)食。

（2）交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲極少量

的水（1～2ml），這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物

的目的。

（3）側(cè)方吞咽：主要適用于單側(cè)的咽功能減弱的患者，咽部?jī)蓚?cè)的梨狀隱

窩是吞咽后容易殘留食物的地方，吞咽后讓患者下頦分別左右轉(zhuǎn)，同時(shí)做吞咽動(dòng)

作，可除去隱窩部的殘留食物。

（4）點(diǎn)頭樣吞咽：是指下頜和胸骨柄接觸的一種吞咽方式，會(huì)厭谷也是另

一處容易殘留食物的部位。當(dāng)頸部后伸，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，

反復(fù)進(jìn)行幾次形似點(diǎn)頭的動(dòng)作，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可除去殘留食物。此方法

不能用于吞咽功能較差的患者。

（四）針灸治療

局部選穴常用天突、金津、玉液、水溝、廉泉、人迎、豐隆、合谷、翳風(fēng)、

風(fēng)池、風(fēng)府等；遠(yuǎn)端選穴常用列缺、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、照海、公孫等，手

法為平補(bǔ)平瀉。

（五）食管擴(kuò)張術(shù)

主要用于各種原因引起的（如先天性、化學(xué)灼傷性、消化性、放療后瘢痕性）

食管狹窄，環(huán)咽肌或賁門(mén)失弛緩癥等引起的吞咽障礙治療。包括導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、

食管鏡下直接擴(kuò)張術(shù)和胃咽橡膠梭子擴(kuò)張術(shù)。

（六）其他

包括呼吸訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、上肢進(jìn)食功能訓(xùn)練、食物的調(diào)配選擇、餐具

的選擇、輔助具的選擇與使用、進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持等。

【學(xué)習(xí)小結(jié)】

吞咽障礙是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，它不僅是康復(fù)醫(yī)生應(yīng)介入的

臨床問(wèn)題，也是康復(fù)治療師在具體康復(fù)治療過(guò)程中必須考慮的重要環(huán)節(jié)。因病因

不同，表現(xiàn)出的吞咽障礙類(lèi)型和特點(diǎn)不盡相同。學(xué)習(xí)過(guò)程中只有熟悉口腔、咽部、

食管的解剖和吞咽活動(dòng)的生理機(jī)制及分期，才能更深入地理解其功能障礙的類(lèi)型

和特點(diǎn)，并選擇合理的評(píng)定方法，全面判斷其功能障礙情況，為選擇有效康復(fù)治

療方法提供理論基礎(chǔ)和依據(jù)。吞咽障礙的康復(fù)治療要綜合地應(yīng)用藥物、基礎(chǔ)訓(xùn)練、

攝食訓(xùn)練、物理治療、針灸及手術(shù)等措施，其中基礎(chǔ)訓(xùn)練是首選的治療方法。因

吞咽障礙的類(lèi)型特點(diǎn)多樣化，其康復(fù)治療較為復(fù)雜，要求在全面評(píng)估功能障礙類(lèi)

型和特點(diǎn)、臨床各不同分期損傷程度的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案。需

特別注意的是吞咽障礙的病人無(wú)論在評(píng)定還是治療的過(guò)程中，一定要時(shí)刻備好吸

痰器，防止食物誤吸，造成吸入性肺炎甚至窒息死亡。

【思考題】

1．吞咽障礙的概念是什么？一般應(yīng)符合什么標(biāo)準(zhǔn)？

2．正常的吞咽過(guò)程包括哪幾期？吞咽障礙時(shí)各期的臨床表現(xiàn)有哪些？怎樣

進(jìn)行康復(fù)？

3．吞咽障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練都包括哪些內(nèi)容？它在吞咽障礙的康復(fù)治療中具有

什么意義？何時(shí)可以開(kāi)始攝食訓(xùn)練？