第一節(jié)骨盆

一、骨盆的類型：分四種類型

（一）女型（gynecoidtype）：入口呈橫橢圓形，入口橫徑>前后徑，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。

最常見，為女性正常骨盆。

（二）扁平型（platypelloidtype）：入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。骶骨直向后翹或深弧形，骨

盆淺，較常見。

（三）類人猿型（anthropoidtype）：入口呈長橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，前后徑長。兩

側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，骨盆深。較少見。

（四）男型（androidtype）：骨盆入口呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈

高弓形，骶骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

臨床上所見多混合型骨盆。骨盆的形態(tài)、大小與種族差異以及生長發(fā)育還受遺傳、營養(yǎng)和激素的影響。

二、骨盆平面和徑線

（一）骨盆入口平面

呈橫橢圓形

前：恥骨聯(lián)合上緣

兩側(cè)：髂恥緣

后：骶岬上緣

4條徑線。

（1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm。

（2）入口橫徑：兩側(cè)髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

（3）入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離為斜徑，正常平均12.75cm。左右各一。

（二）中骨盆平面

為骨盆最小平面。

前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。

2條徑線。

（1）中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

（2）中骨盆橫徑：（坐骨棘間徑）。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

（三）骨盆出口平面

由兩個(gè)不同平面的三角形所組成。

底邊：坐骨結(jié)節(jié)間徑。

前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支.

后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。本文來自于<考樂網(wǎng)。

出口平面有4條徑線：

（1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

（2）出口橫徑：（坐骨結(jié)節(jié)間徑）。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

（3）前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm。

（4）后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。

若出口橫徑短與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎兒通過后三角區(qū)經(jīng)娩出。

骨盆軸和骨盆傾斜度

三、骨盆與分娩相關(guān)的解剖特點(diǎn)：骨盆以髂恥線為界分為——假骨盆及真骨盆。

假骨盆與產(chǎn)道無關(guān)，但徑線長短關(guān)系到真骨盆的大小。測量假骨盆的徑線作為了解真骨盆的參考。

真骨盆（骨產(chǎn)道）是胎兒出娩通道。

真骨盆：骨盆入口與骨盆出口。出口和入口之間為骨盆腔。

骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切跡及其韌帶。

前壁：恥骨聯(lián)合。

（1）坐骨棘診或診可觸及

（2）骶骨的前面凹陷形成骶窩，第1骶椎向前凸出形成骶岬，為骨盆內(nèi)測量的重要據(jù)點(diǎn)。

第二節(jié)骨盆底

一、骨盆底

由多層肌肉和筋膜組成。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為

前部：尿生殖三角；

后部：門三角。

骨盆底由外向內(nèi)分為3層。

（一）外層

淺層筋膜與肌肉：會(huì)陰皮膚、皮下組織、會(huì)陰淺筋膜。

淺肌肉層（3對肌肉及一括約?。孩偾蚝＞d體??；②坐骨海綿體??；③會(huì)陰淺橫?。虎荛T外括約肌。

（二）中層

泌尿生殖膈

（三）內(nèi)層

盆膈，由提肌、筋膜組成是支托盆內(nèi)臟器的最主要成分。提?。孩賽u尾??；②髂骨肌；③坐尾肌。

提肌有加強(qiáng)盆底托力的作用。

二、會(huì)陰

口與門之間的軟組織（皮膚、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。

會(huì)陰體厚3～4cm，呈楔狀，由皮膚、皮下脂肪，會(huì)陰中心腱聯(lián)合一對提肌和筋膜。會(huì)陰淺橫肌、球海綿

體肌和門外括約肌亦與此腱會(huì)合。

第三節(jié)外生殖器

一、外陰的范圍和組成

兩股內(nèi)側(cè)從恥骨聯(lián)合到會(huì)陰之間的組織。

外陰組成：

（一）陰阜

（二）大：兩側(cè)大前端為子宮圓韌帶終點(diǎn)。

特點(diǎn)：皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，受傷后易出血形成血腫。

（三）?。焊缓窠?jīng)末梢，非常敏感。

（四）：具有性。頭，富含神經(jīng)末梢，極敏感。

（五）前庭：為兩側(cè)小之間的菱形區(qū)。

1.前庭球（球海綿體）具有性的靜脈叢組成。

2.前庭大腺（巴多林腺）：大后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大。腺管向內(nèi)開口于小與處女膜

之間的溝內(nèi)。正常不能觸及。當(dāng)腺管口閉塞，形成囊腫或膿腫。

3.尿道口：

4.口及處女膜

第四節(jié)內(nèi)生殖器

一、內(nèi)生殖器及其功能

、子宮、輸卵管及卵巢。

（一）：

壁由粘膜、肌層和纖維組織構(gòu)成。

特點(diǎn)：

橫紋皺襞，伸展性大。

粘膜由復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋，無腺體。

受性激素影響有周期性變化。

壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。

后穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流

（二）子宮：

1.形態(tài)：倒置梨形，重量50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。

（1）宮體與宮頸的比例嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1

（2）宮體與宮頸之間最狹窄的部分——子宮峽部，非孕期長1cm。上端因解剖上較狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口；

其下端此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。

（3）妊娠末期子宮峽部伸展達(dá)7～10cm→子宮下段。

2.組織結(jié)構(gòu)：宮體和宮頸的結(jié)構(gòu)不同。

宮體：子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜層（臟腹膜）。

（1）子宮內(nèi)膜：功能層和基底層。

肌層由平滑肌束及彈力纖維組成，肌束外縱，內(nèi)環(huán)，中交叉。

（2）臟層腹膜：膀胱子宮陷凹，直腸子宮陷凹（道格拉斯陷凹）為盆腔最低部位。

宮頸：長3cm

由結(jié)締組織、少量平滑肌、血管及彈力纖維構(gòu)成。

（3）宮頸的特點(diǎn)：

①宮頸管粘膜：單層高柱狀上皮

②宮頸部：復(fù)層鱗狀上皮

③宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接——宮頸癌的好發(fā)部位。

④宮頸管粘膜也受性激素影響發(fā)生周期性變化。

3.子宮位置

正常位置呈輕度前傾前屈位，靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

子宮韌帶：4對

（1）圓韌帶：維持子宮呈前傾。

（2）闊韌帶：限制子宮向兩側(cè)傾倒。闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管。子宮動(dòng)靜脈和輸尿管均從闊

韌帶基底部穿過。

（3）主韌帶（宮頸橫韌帶）：固定宮頸位置，保持子宮不致下垂的主要結(jié)構(gòu)。

（4）宮骶韌帶：維持子宮前傾位置。

上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導(dǎo)致子宮脫垂。

（三）輸卵管和卵巢

1.輸卵管

（1）全長8～14cm，是精子與卵子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔運(yùn)行。按輸卵管的形態(tài)可分為4

部分：

（2）間質(zhì)部

（3）峽部

（4）壺腹部

（5）漏斗部或傘部，游離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。

輸卵管壁粘膜層，由單層高柱狀上皮覆蓋。

輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細(xì)胞受性激素的影響而有周期性變化。

2.卵巢

（1）產(chǎn)生卵子及性激素，成年婦女的卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

（2）骨盆漏斗韌帶

（3）卵巢固有韌帶

卵巢表面無腹膜，有單層立方上皮覆蓋—生發(fā)上皮。

皮質(zhì)與髓質(zhì)：皮質(zhì)在外其中有數(shù)以萬計(jì)的原始卵泡，髓質(zhì)內(nèi)無卵泡。

二、內(nèi)生殖器與臨近器官的關(guān)系

（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近，易引起泌尿系統(tǒng)感染。

（二）膀胱：其大小、形狀可因其充盈狀態(tài)及臨近器官的情況而變化。

（三）輸尿管：分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側(cè)約2cm處，在子宮動(dòng)脈下方與之交叉，經(jīng)側(cè)

穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進(jìn)入膀胱底。

（四）直腸：婦科手術(shù)及分娩處理時(shí)應(yīng)注意避免損傷管、直腸。

（五）闌尾：婦女患闌尾炎時(shí)有可能累及子宮附件，應(yīng)注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加

而向上外方移位。

第五節(jié)女性生殖系統(tǒng)血管和淋巴

一、盆腔血管來源與分支

（一）動(dòng)脈

卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈。

1.卵巢動(dòng)脈：右腎動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈分出，左側(cè)可來自左腎動(dòng)脈，左卵巢靜脈回流至左腎靜脈。

2.子宮動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，在子宮頸外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣。

3.動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，上段由子宮動(dòng)脈宮頸-支供應(yīng)，中段由動(dòng)脈供應(yīng)，下段主

要由陰部內(nèi)動(dòng)脈和痔中動(dòng)脈供應(yīng)。

4.陰部內(nèi)動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干終支，并分出4支：①痔下動(dòng)脈；②會(huì)陰動(dòng)脈；③動(dòng)脈；④動(dòng)脈。

（二）靜脈

盆腔靜脈均與同名動(dòng)脈伴行，在相應(yīng)器官及其周圍形成靜脈叢，互相吻合，故盆腔靜脈感染容易蔓延。卵

巢靜脈出卵巢門后形成靜脈叢，與同名動(dòng)脈伴行，右側(cè)匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈。

第三章女性生殖系統(tǒng)生理

第一節(jié)女性一生各時(shí)期的生理特點(diǎn)

女性從新生兒到老年，是一個(gè)漸進(jìn)的生理過程。按年齡劃分為幾個(gè)時(shí)期：

一、胎兒期

二、新生兒期

出生后4周內(nèi)稱新生兒期。

三、幼年期

從出生4周到12歲稱幼年期。在10歲以前，身體持續(xù)發(fā)育，但生殖器仍為幼稚型，約10歲起，卵巢中開

始有少量卵泡發(fā)育，但仍不到成熟階段，女性特征開始出現(xiàn)。

四、青春期

從月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時(shí)期稱青春期。生理特點(diǎn)：身體及生殖器官發(fā)育迅速，第二性征形

成，出現(xiàn)月經(jīng)。

1.全身發(fā)育：隨著青春期的到來，全身成長迅速，逐步向成熟過渡。

2.生殖器官的發(fā)育：下丘腦與垂體促性腺激素分泌量的增加，使卵巢發(fā)育與性激素分泌增加，內(nèi)、外生殖

器有明顯變化（第一性征）。

3.第二性征：音調(diào)變高；房豐滿而隆起；出現(xiàn)及腋毛；骨盆橫徑的發(fā)育大于前后徑；胸、肩部的皮

下脂肪增多，顯現(xiàn)女性特有的體態(tài)。

4.月經(jīng)來潮：是青春期開始的一個(gè)重要標(biāo)志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月經(jīng)周期無一定規(guī)律，經(jīng)逐

步調(diào)整才能接近正常。

五、性成熟期（生育期）。

卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的時(shí)期。一般自18歲左右開始逐漸成熟，持續(xù)約30年。在性

成熟期，生殖器各部和房也都有不同程度的周期性改變。

六、更年期

婦女卵巢功能逐漸衰退，生殖器官開始萎縮向衰退過渡的時(shí)期。突出的表現(xiàn)為經(jīng)量減少，最后絕經(jīng)。一般

發(fā)生在45～52歲。此期卵巢功能逐漸衰退，卵泡不能發(fā)育成熟及排卵。

七、老年期

此期卵巢功能進(jìn)一步衰退、老化。由于衰老，性激素減少，易致代謝紊亂。

第二節(jié)月經(jīng)

一、月經(jīng)生理

（一）月經(jīng)的定義：月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標(biāo)志之一。

（二）月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮。月經(jīng)初潮年齡多在13～15歲之間。

（三）月經(jīng)周期：月經(jīng)周期從月經(jīng)來潮第一天算起。兩次月經(jīng)第1日的間隔時(shí)間稱為一個(gè)月經(jīng)周期，一般

為28～30日。提前或延后5日左右屬正常范圍。本文來自于<考樂網(wǎng)。

（四）月經(jīng)持續(xù)時(shí)間及出血量：正常月經(jīng)持續(xù)時(shí)間為2～7日。月經(jīng)血量多于80ml即為病理狀態(tài)。

（五）月經(jīng)血的特征：呈暗紅除血液外，尚含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的上皮細(xì)胞。月經(jīng)

血的主要特點(diǎn)是不凝固，月經(jīng)血中含有前列腺素及子宮內(nèi)膜有大量的纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為

流動(dòng)的降解產(chǎn)物。

二、經(jīng)期衛(wèi)生

避免性生活及游泳，保持局部衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

第三節(jié)卵巢功能及其周期性變化

一、卵巢生理功能

排卵——卵巢生殖功能

分泌女性激素——內(nèi)分泌功能

二、卵泡發(fā)育、黃體形成的周期改變

（一）卵泡的發(fā)育及成熟

未發(fā)育的卵泡稱原始卵泡。每一原始卵泡中含有一個(gè)卵母細(xì)胞，周圍有一層梭形或扁平細(xì)胞圍繞。

1.新生兒卵巢內(nèi)約有10萬個(gè)以上的原始卵泡

2.在婦女一生中僅400～500個(gè)卵泡發(fā)育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡閉鎖）。

成熟卵泡直徑可達(dá)10～20mm。

（二）排卵

卵泡發(fā)育成熟，當(dāng)卵泡接近卵巢表面時(shí)，表層細(xì)胞變薄，破裂，出現(xiàn)排卵。卵細(xì)胞的排出，不是驅(qū)逐過程，

而是在大部分卵泡液流出之后，卵細(xì)胞才排出。

排卵多發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，一般在下次月經(jīng)來潮前14日左右。

（三）黃體形成

排卵后7～8日（相當(dāng)于月經(jīng)周期第22日左右）黃體發(fā)育達(dá)最高峰，稱成熟黃體，直徑一般為1～2cm。

（四）黃體退化

卵子未受精，在排卵9～10日黃體開始萎縮，黃體衰退后月經(jīng)來潮。一般黃體壽命為12～16日，平均14

日。

三、卵巢的內(nèi)分泌功能

1.卵巢合成和分泌:

（1）雌激素

（2）孕激素

（3）少量雄激素

2.腎上腺皮質(zhì)：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）

排卵前——卵泡內(nèi)膜細(xì)胞——雌激素的主要來源。

排卵后——黃體細(xì)胞——孕激素與雌激素。

雌三醇是雌二醇和雌酮的降解產(chǎn)物。

第四節(jié)子宮內(nèi)膜的周期性變化

子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化

子宮內(nèi)膜：

（一）功能層：又分為海綿層與致密層。

（二）基底層。

功能層受卵巢激素的影響而隨卵巢呈周期性變化。

1.在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)——增生期。

2.在黃體形成后孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)——分泌期。

3.一個(gè)月經(jīng)周期為28日，可分為3期。

（1）增生期

月經(jīng)周期的第5-14日，相當(dāng)于卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜修復(fù)腺體和間質(zhì)細(xì)胞

呈增生改變。增生期又可分早、中、晚3期。

①增生期早期②增生期中期③增生期晚期

（2）分泌期

占月經(jīng)周期的后一半。排卵后，卵巢內(nèi)形成黃體，分泌雌激素與孕激素，能使子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，腺體增

大。分泌期也分早、中、晚期3期。

①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月經(jīng)期

在月經(jīng)周期的第1～4日。體內(nèi)雌激素水平很低，無孕激素存在。

第五節(jié)性周期的調(diào)控

一、卵巢的發(fā)育、結(jié)構(gòu)與功能

卵巢具有排卵與產(chǎn)生激素兩種功能。青春期——垂體產(chǎn)生FSH的作用——卵巢內(nèi)每個(gè)月有原始卵泡逐漸發(fā)

育。生育年齡婦女一般每個(gè)月只有一個(gè)卵泡發(fā)育成熟而排卵。卵巢周期性變化可分為卵泡成熟期、排卵期

及黃體期。考樂網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

卵巢分泌的性激素作用于子宮內(nèi)膜，使其發(fā)生周期性變化。

大量雌激素→下丘腦分泌FSH-RH（負(fù)反饋）；同時(shí)雌激素→下丘腦分泌LH-RH（正反饋）。大量孕激素→

LH-RH呈抑制作用（負(fù)反饋）。下丘腦→卵巢釋放激素↓→垂體的促性腺激素（GTH）↓，黃體失去GTH的

支持而萎縮，產(chǎn)生的兩種卵巢激素↓。內(nèi)膜失去卵巢性激素的支持→萎縮、壞死、出血、剝脫→月經(jīng)來潮。

二、丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

下丘腦：分泌卵泡刺激素釋放激素（FSH-RH）與黃體生成激素釋放激素（LH-RH），通過下丘腦與腦垂體之

間的門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體前葉，腦垂體在其作用下，釋放卵泡刺激素（FSH）與黃體生成激素（LH）。

三、垂體前葉對卵巢功能的調(diào)節(jié)

1.垂體分泌FSH與LH。

FSH在整個(gè)月經(jīng)周期中都有產(chǎn)生。

排卵前1～2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡變成黃體，并產(chǎn)生孕激素與雌激素。

2.腺垂體分泌催激素（PRL），與刺激泌有關(guān)激素。

雌、孕激素的生理作用

雌激素孕激素

子宮肌子宮收縮力增強(qiáng)松弛內(nèi)容來自

催產(chǎn)素敏感增高降低

子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)化分泌期

宮頸口松弛閉合

粘液分泌增加減少

質(zhì)稀薄變稠

易拉絲拉絲減少

輸卵管加強(qiáng)輸卵管收縮抑制輸卵管收縮振幅

上皮增生和角化細(xì)胞脫落加快

腺管增生腺腺泡發(fā)育

頭、暈著

卵泡發(fā)育必需

卵巢積儲(chǔ)膽固醇

下丘腦正負(fù)反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋

鈉、水潴留排泄

鈣促骨鈣沉積

體溫排卵后升高0.3～0.5℃，

（1）雌激素：兩個(gè)高峰

A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌減少。

B.在排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，較平坦。

（2）孕激素：排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到月經(jīng)來潮時(shí)恢復(fù)排卵前水

平。

（3）雌激素和孕激素的協(xié)同和拮抗作用

協(xié)同作用：雌激素促使女性生殖器和房的發(fā)育，而孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促使它們發(fā)育，

為妊娠準(zhǔn)備條件；

拮抗作用：在子宮的收縮、輸卵管的蠕動(dòng)、宮頸粘液的變化、上皮細(xì)胞角化和脫落以及鈉水潴留與排

泄等。

（4）雄激素

卵巢分泌少量睪酮，是合成雌激素的前體。

維持女性正常生殖功能。

能促進(jìn)和腋毛的生長。

少女在青春期生長迅速，也有雄激素的影響。

第四章

第一節(jié)受精與著床

（1）精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管

（2）卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精

（3）受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)

（4）受精過程需24小時(shí)

（5）已獲能的精子穿過次級卵母細(xì)胞透明帶—受精開始

（6）卵原核與精原核融合—受精完成

卵子→輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處→待受精→精子獲能→穿過次級卵母細(xì)胞透明帶→受精的開始→卵原核

與精原核融合→受精完成→受精卵有絲分裂→向?qū)m腔移動(dòng)→受精后第4日→進(jìn)入宮腔→受精后第6～7日→

著床。

一、著床必須具備的條件：

1.透明帶消失

2.囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞

3.囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育

4.有足夠數(shù)量的孕酮。

二、受精卵著床后，內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻膜分為：

1.底蛻膜：胎盤的母體部分。

2.包蛻膜：覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，宮腔消

失。

3.真蛻膜（壁蛻膜）：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔的蛻膜。

第二節(jié)胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

一、胎盤的形成

胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜（也稱叢密絨毛膜）和底蛻膜構(gòu)成。

1.羊膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層。

2.葉狀絨毛膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。在受精后第3周，絨毛內(nèi)血管形成，建立胎兒胎盤循環(huán)。

母兒間的物質(zhì)交換在胎兒小葉的絨毛間隙處進(jìn)行。

絨毛組織結(jié)構(gòu)：足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜，有胎盤屏障作

用。

3.底蛻膜

構(gòu)成胎盤的母體部分。

二、胎盤的功能

胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位——血管合體膜。

（一）血管合體膜：

1.合體滋養(yǎng)細(xì)胞2.合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜3.絨毛間質(zhì)4.毛細(xì)血管基底膜5.毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

（二）胎盤功能：

1.氣體交換2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3.排除胎兒代謝產(chǎn)物4.防御功能5.合成功能

1.氣體交換

O2及CO2簡單擴(kuò)散進(jìn)行交換，CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過

絨毛間隙直接向母體迅速擴(kuò)散。

2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。

（1）葡萄糖——能量來源——易化擴(kuò)散——通過胎盤

（2）氨基酸——主動(dòng)運(yùn)輸——通過胎盤

（3）電解質(zhì)及維生素——主動(dòng)運(yùn)輸方式——通過胎盤

（4）胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質(zhì)——供給胎兒。

3.排除胎兒代謝產(chǎn)物

替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能

胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤由母體排出體外。

4.防御功能

胎盤的屏障作用有限。

（1）各種病毒（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）可通過胎盤。

（2）小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。

（3）細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。

（4）母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

5.合成功能

合成激素（蛋白激素和甾體激素）和酶。

A.蛋白激素：HCG、胎盤生素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。

甾體激素：雌激素、孕激素。本文來自于<考樂網(wǎng)。

B.酶:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

（1）絨毛膜促性腺激素（HCG）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞——妊娠8～10周血清達(dá)最高峰——持續(xù)1～2周后下降—

—產(chǎn)后2周內(nèi)消失。

HCG在受精后10日左右即可用放免測定法（RIA）自母體血清中測出，診斷早孕最敏感方法之一。

HCG的主要功能有：

①作用于月經(jīng)黃體，延長黃體壽命，使其成為妊娠黃體。

②HCGβ亞基有促卵泡成熟、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性。

③與絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）合用誘發(fā)排卵。

（2）胎盤生素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。于妊娠5～6周用放免法在母血中測出，并維持至分娩。

HPL的主要功能有：

①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌作準(zhǔn)備；

②促胰島素生成，增加蛋白質(zhì)合成；

③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒的主要能源和蛋白合成的能源。是促進(jìn)胎兒發(fā)育的

重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

（3）雌激素：來自胎盤及卵巢。

妊娠早期，黃體→雌二醇、雌酮。

①于妊娠10周后→胎盤→多量雌激素。

②雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。內(nèi)容來

自

三、胎膜及臍帶

1.胎膜

胎膜由絨毛膜和羊膜組成。

2.臍帶

足月胎兒臍帶長30～70cm，臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動(dòng)脈。

四、羊水

1.羊水的來源

（1）妊娠早期的羊水，母血經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。

（2）妊娠中期后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。

（3）足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

2.羊水的吸收

約50%由胎膜完成。足月胎兒每日吞咽羊水500～700ml，臍帶每小時(shí)能吸收羊水40～50ml。

3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡

（1）母兒間的液體交換——胎盤，每小時(shí)3600ml。

（2）母體與羊水的交換——胎膜。考樂網(wǎng)，讓醫(yī)考變得快樂。

（3）羊水與胎兒的交換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。

4.羊水量、性狀及成分

（1）羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800ml。

（2）羊水性狀及成分：孕早期無透明，晚孕羊水略混濁有上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、清蛋白、

尿酸鹽等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生素、絨毛膜促性腺激素等）和

酶。

5.羊水的功能

（1）保護(hù)胎兒（2）保護(hù)母體

第三節(jié)妊娠期母體變化

一、生殖系統(tǒng)及房的變化

（1）子宮體：

子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細(xì)胞肥大胞漿內(nèi)充滿了有收縮活性的肌動(dòng)

蛋白和肌漿球蛋白。

妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，特點(diǎn)為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為BraxtonHicks

收縮。

（2）子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7～10cm。

（3）宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管

變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。

2.卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。

4.：充血水腫呈紫藍(lán)，皺襞增多，伸展性增加。上皮細(xì)胞含糖原增加，酸含量增多，使

分泌物pH值降低，

5.外陰：外陰皮膚增厚，大內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。

6.房的變化：房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使房較硬韌。頭增大變黑，易。暈

變黑。

二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心臟

心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴(kuò)大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增

加10～15次。心尖部聞及柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。

2.心搏量

心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周達(dá)高峰。3.血壓

在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。

4.靜脈壓

下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴(kuò)張，易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

三、血液的變化

1.血容量

血容量于妊娠32～34周達(dá)高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。

2.血液成分

（1）紅細(xì)胞：紅細(xì)胞比容降低至0.31～0.34。為適應(yīng)紅細(xì)胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需

要，易缺鐵。

（2）白細(xì)胞：從妊娠7～8周開始增加，妊娠30周達(dá)高峰，主要為中性粒細(xì)胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ

降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時(shí)間及凝血活酶時(shí)間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，

優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長，妊娠期間纖溶活性降低。

（4）血漿蛋白：主要是清蛋白減少。

四、泌尿系統(tǒng)的變化

腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加，代謝產(chǎn)物排泄增多。

妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張、增粗及蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。

第五章

第一節(jié)早期妊娠診斷

一、病史與癥狀

（一）停經(jīng)：生育年齡婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則。停經(jīng)是妊娠最早和最重要的癥狀。哺期婦女雖未恢復(fù)

月經(jīng)，仍可能再次妊娠。

（二）早孕反應(yīng)：停經(jīng)6周出現(xiàn)，妊娠12周左右自行消失。

（三）尿頻：于妊娠早期出現(xiàn)尿頻。

二、檢查與體征

（一）房的變化：房增大，頭及其周圍皮膚（暈）著加深，暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)顯現(xiàn)。

（二）生殖器官的變化：

壁及宮頸充血，呈紫藍(lán)。

黑加征——雙合診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸和峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連。

于妊娠5～6周子宮體呈球形，妊娠8周子宮體約為非孕子宮體的2倍，妊娠12周時(shí)約為非孕子宮體的3

倍。

三、輔助檢查

（一）B超：最早在妊娠5周時(shí)可見妊娠環(huán)。若見到有胎心搏動(dòng)和胎動(dòng)，可確診為早期妊娠活胎。

（二）妊娠試驗(yàn)：用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液。

（三）宮頸粘液檢查：宮頸粘液涂片見排列成行的橢圓體。

（四）黃體酮試驗(yàn)：撤退出血。

（五）基礎(chǔ)體溫測定：具有雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不下降。

第二節(jié)中晚期妊娠診斷

一、病史與癥狀

有停經(jīng)史，腹部逐漸增大。妊娠18～20周感覺胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。

二、檢查與體征

（一）子宮增大：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計(jì)胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高

度在孕滿36周時(shí)最高，至孕足月時(shí)略有下降。

（二）胎動(dòng)：于妊娠18～20周開始自覺胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)3～5次。

（三）胎兒心音：妊娠18～20周聽診器聞及胎心。每分鐘120～160次?？陕劶澳殠щs音與胎心率一致。

（四）胎體：于妊娠24周以后，觸診時(shí)能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。

三、輔助檢查

（一）超聲檢測：

1.B超顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎心搏動(dòng)以及胎盤位置，測量胎頭雙頂徑，及胎兒畸形。

2.超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

（二）胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。

（三）胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

胎兒在宮內(nèi)的姿勢（簡稱胎勢）為：胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。

1.胎產(chǎn)式

（1）胎產(chǎn)式——胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。

（2）縱產(chǎn)式——兩縱軸平行

（3）橫產(chǎn)式——兩縱軸垂直

2.胎先露

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

縱產(chǎn)式——頭先露：枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露：混合臀先露、單臀先露、單足先露和

雙足先露。

橫產(chǎn)式——肩先露。

復(fù)合先露——頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆。

（四）胎方位

胎方位（胎位）——胎兒先露的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。

①枕先露以枕②面先露以頦骨③臀先露以骶骨④肩先露以肩胛骨

練習(xí)題：

1.胎盤由哪幾部分構(gòu)成（E）

A.羊膜、滑澤絨毛膜、包蛻膜B.羊膜、包蛻膜、葉狀絨毛膜C.羊膜、底蛻膜、滑澤絨毛膜

D.羊膜、真蛻膜、葉狀絨毛膜E.羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜

2.關(guān)于妊娠期母體心臟變化，下述哪項(xiàng)錯(cuò)誤（E）

A.心臟容量至孕末期增加約10%B.心電圖可出現(xiàn)軸右偏C.心率每分鐘增加10-15次

D心尖部聞及柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音E.心臟向左、向下、向前移位

第一節(jié)圍生醫(yī)學(xué)概念

是研究圍生期內(nèi)加強(qiáng)對圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生——研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕

產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。本文來自于<考樂網(wǎng)。

國際上對圍生期的規(guī)定有4種：

1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長35cm）至產(chǎn)后1周；

2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長25cm）至產(chǎn)后4周；

3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；

4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。

我國采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。

第二節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)

一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間

1.早孕

2.妊娠20周產(chǎn)前系列檢查

3.妊娠20～36周間每4周檢查一次

4.妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做產(chǎn)前檢查9次。

5.高危孕婦，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

二、首次產(chǎn)前檢查

（一）病史；全身檢查；產(chǎn)科檢查；輔助檢查。

1.病史

（1）年齡：年齡過小過大。（2）職業(yè)：接觸有毒物質(zhì)。

（3）推算預(yù)產(chǎn)期：月份減3或加9，日數(shù)加7。早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開始時(shí)間、手測子宮底高

度、尺測子宮長度加以估計(jì)。

（4）月經(jīng)史、孕產(chǎn)史：難產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、分娩方式及產(chǎn)后出血史，新生兒出生情況。

（5）既往史及手術(shù)史：了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和

作過何種手術(shù)。

（6）妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥

狀。內(nèi)容來自

（7）家庭史：有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

（8）配偶健康狀況。

2.全身檢查

3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、檢查、門檢查。

（1）腹部檢查

視診：腹形、瘢痕、水腫等。

觸診：腹壁張力，子宮肌的敏感程度，四步觸診法。

聽診：聽胎心

（2）骨盆測量：外測量和內(nèi)測量。

①骨盆外測量

髂棘間徑：正常值為23～26cm。

髂嵴間徑：25～28cm。骨盆橫徑的長度。

粗隆間徑：正常值為28～31cm。中骨盆橫徑的長度。

骶恥外徑：測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。間接推測骨盆入口前后

徑的長度。本文來自于<考樂網(wǎng)。

坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）：測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。

出口后矢狀徑：正常值為8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＞15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

恥骨弓角度：正常值為90°為骨盆出口橫徑的寬度

②骨盆內(nèi)測量（24-36周）對角徑（真結(jié)合徑）：正常值為11cm。坐骨棘間徑：正常值約為10cm。

坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指（5.5～6cm）為正常。

（3）檢查：早孕初診。于妊娠24周以后行骨盆測量。

（4）診：胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

4.輔助檢查：常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：

（1）常規(guī)查肝腎功能、甲胎蛋白、血生化、心電圖、乙型肝炎抗原等項(xiàng)檢查。

（2）B型超聲檢查。

三、復(fù)診產(chǎn)前檢查

1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)?？紭肪W(wǎng)，讓醫(yī)考變得快樂。

2.測量體重及血壓，血尿常規(guī)。

3.復(fù)查胎位，聽胎心率，尺測恥上子宮長度及腹圍、下肢浮腫。

4.胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)。

5.進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。

第三節(jié)孕婦管理

1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)的管理

城市開展醫(yī)院分工（市、區(qū)、街道）

婦幼機(jī)構(gòu)分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。

農(nóng)村開展分工（縣醫(yī)院和縣婦幼站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼人員）。將高危孕婦或高危胎兒轉(zhuǎn)診。

2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)卡

使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)互通信息，加強(qiáng)協(xié)作，做到防治結(jié)合。

3.對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理考樂網(wǎng)，讓醫(yī)考變得快樂。

早孕初篩、產(chǎn)前檢查篩出高危因素。專冊登記，作特殊標(biāo)記。及早轉(zhuǎn)送上級醫(yī)療單位診治。

第四節(jié)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)及胎兒宮內(nèi)診斷

一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)

1.妊娠早期

確定子宮大小是否與妊娠周數(shù)相符。

B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時(shí)可見到妊娠囊，多普勒超聲在妊娠第7周時(shí)探測胎心。

2.妊娠中期

手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，B型超聲檢查胎頭雙頂徑，進(jìn)行胎心率的監(jiān)測。

3.妊娠晚期

（1）定期產(chǎn)檢：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)測，B超檢查：胎頭

雙頂徑，胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水等。

（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：30次/12小時(shí)為正常，小于10次/12小時(shí)，提示胎兒缺氧。

（3）羊膜鏡檢查：羊水顏。

（4）胎兒心電圖監(jiān)測：無創(chuàng)，在不同孕周多次監(jiān)測。

（5）電子監(jiān)測：連續(xù)記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化。子宮收縮、胎動(dòng)記錄，反映三者間的關(guān)系。

二、胎盤功能檢查

胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

1.測定孕婦尿中雌三醇值正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿?yàn)榫渲怠?/p>

2.測定孕婦血清游離雌三醇值妊娠足月該值的下限為40nmol/L。

3.測定孕婦血清胎盤生素（HPL）值妊娠足月＜4μg/L，提示胎盤功能低下。

4.測定孕婦血清催產(chǎn)素酶值

5mg/（dl?h）為警戒值，測得的數(shù)值急劇降低50%時(shí)，提示胎盤有急性功能障礙。

5.催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)

無應(yīng)激試驗(yàn)（陰性），催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)陽性提示胎盤功能減退。

6.脫落細(xì)胞檢查

舟狀細(xì)胞成堆、無表層細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞指數(shù)（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

胎動(dòng)計(jì)數(shù)、B超生物物理相檢測，均有實(shí)用價(jià)值。

三、胎兒宮內(nèi)診斷

1.胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷

（1）B超：無腦兒、腦積水、脊柱裂、聯(lián)體兒等。

（2）羊水：甲胎蛋白——診斷開放性神經(jīng)管異常。

（3）羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測定合用——提高診斷開放性神經(jīng)管異常的準(zhǔn)確度。

（4）羊膜腔內(nèi)胎兒造影——胎兒體表畸形及泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形。

2.胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷

（1）妊娠早期取絨毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染體核型分析。

（2）羊水細(xì)胞培養(yǎng)作染體核型分析。

（3）羊水中的酶診斷代謝缺陷病。

四、胎兒的成熟度檢查

1.正確推算妊娠周數(shù)。2.尺測恥上子宮長度及腹圍：以估算胎兒大小。3.B超檢查胎頭雙頂徑值＞8.5cm，

提示胎兒已成熟；觀察胎盤成熟度。4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2——肺。5.羊水中肌酐值：≥176.8

μmol/L（2mg/dl）——腎。6.羊水中膽紅素類物質(zhì)值：OD450＜0.02——肝。7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L

——唾液腺。8.羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：20%——皮膚。

第六章

第一節(jié)決定分娩的三因素

一、產(chǎn)力

將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量——產(chǎn)力。

包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和提肌收縮力。

1.子宮收縮力

是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴(kuò)張、先露下降和胎

盤娩出，其特點(diǎn)有：

（1）節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。

（2）對稱性：自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對稱向子宮

下段擴(kuò)散至全子宮。

（3）極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久。

（4）縮復(fù)作用：收縮時(shí)，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越

來越短。

2.腹肌及膈肌收縮力

是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。

3.提肌收縮力

協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。

二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

1.骨產(chǎn)道

（1）骨盆入口平面：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬。

①入口前后徑：也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露

部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。

②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

③入口斜徑：平均值約為12.75cm。

（2）骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內(nèi)最寬大部分，無產(chǎn)科臨床重要性?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

（3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。

①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，

其長短與分娩關(guān)系密切。

（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

①出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值為11.5cm。

②出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，

其長短與分娩的關(guān)系密切。

③出口前矢狀徑：平均值為6cm。

④出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測出口后

矢狀徑，兩徑之和＞15cm時(shí)，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)娩出。內(nèi)容來自

（5）骨盆軸與骨盆傾斜度

①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，

②骨盆傾斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。

2.軟產(chǎn)道

由子宮下段、宮頸、及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

（1）子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達(dá)7～10cm。子宮肌

纖維的縮復(fù)——上段厚，下段薄——形成環(huán)狀隆起→生理縮復(fù)環(huán)。

（2）宮頸的變化

①宮頸管消失：②宮口擴(kuò)張：是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。

（3）骨盆底、及會(huì)陰的變化粘膜皺襞展平，會(huì)陰體變薄。

三、胎兒

1.胎兒大小

在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。

（1）胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒

娩出。

（2）胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm；②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm；

③枕下前囟徑：平均約9.5cm。

2.胎位

胎體縱軸與骨盆軸相一致時(shí)為縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。

3.胎兒畸形

胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。

第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制

是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。

以枕左前位的分娩機(jī)制為例。

1.銜接

胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進(jìn)入骨

盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。

2.下降

胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：

（1）宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭；

（2）宮縮時(shí)宮底直接壓迫胎臀；

（3）胎體伸直伸長；

（4）腹肌收縮使腹壓增加。

3.俯屈

原半俯屈的胎頭枕部遇提肌阻力，變胎頭銜接時(shí)的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應(yīng)產(chǎn)道。

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)

程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

5.仰伸

胎頭以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)本文來自于<考樂網(wǎng)。

胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復(fù)位。前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑

相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

7.胎肩及胎兒娩出

外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會(huì)陰前緣娩出

第三節(jié)分娩的臨床經(jīng)過及處理

一、先兆臨產(chǎn)

1.先兆臨產(chǎn)

分娩發(fā)動(dòng)之前，出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀。

（1）假臨產(chǎn)特點(diǎn)：——宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。

（2）胎兒下降感：進(jìn)食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進(jìn)入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。

內(nèi)容來自

（3）見紅：在分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個(gè)比較可靠

的征象。

二、臨產(chǎn)的診斷

有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)

張和胎先露部下降。

三、產(chǎn)程分期

分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。

1.第一產(chǎn)程

又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦需6～8

小時(shí)。

2.第二產(chǎn)程

又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)。

3.第三產(chǎn)程

又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。

四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮

產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長至50～60秒，間歇

期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。

2.宮口擴(kuò)張

當(dāng)宮縮時(shí)，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速

度加快。

3.胎頭下降程度

定時(shí)行門檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

4.胎膜破裂

前羊水囊有助于擴(kuò)張宮口，宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達(dá)40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多發(fā)

生在宮口近開全時(shí)。

（二）第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理

1.子宮收縮

定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄。

用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。

監(jiān)護(hù)儀：外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)。臨床上最常用外監(jiān)護(hù)。

2.胎心

（1）潛伏期每隔1～2小時(shí)聽胎心一次?；钴S期后，宮縮頻時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次。

（2）用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。

第一產(chǎn)程后半期，宮縮時(shí)胎兒一時(shí)性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心恢復(fù)。

3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降

潛伏期——臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm。平均每2～3小時(shí)宮口擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)

限為16小時(shí)，>16小時(shí)稱為潛伏期延長。

活躍期——宮口擴(kuò)張3～10cm。約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過8小時(shí)稱為活躍期延長，

活躍期又劃分3期

（1）加速期——從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時(shí)。（2）最大加速期——從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2

小時(shí)。（3）減速期——宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。

4.破膜

在宮口近開全時(shí)自然破裂，注意羊水顏，羊水清而胎頭浮未入盤時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過

12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。

5.血壓

于第一產(chǎn)程期間，宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時(shí)

測量一次。

6.飲食

鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。內(nèi)容來自

7.活動(dòng)與休息

臨產(chǎn)后，可適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

8.排尿與排便

臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。

灌腸禁忌——胎膜早破、流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)短期內(nèi)分娩以及患

嚴(yán)重心臟病等。

9.門檢查

臨產(chǎn)后初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張

程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。

10.檢查

在嚴(yán)密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。考樂網(wǎng)，讓

醫(yī)考變得快樂。

11.其他備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測量。

五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

宮口開全后，行人工破膜。胎頭撥露胎頭著冠胎體娩出

（二）第二產(chǎn)程的臨床進(jìn)展及處理

1.監(jiān)測胎心，每5～10分鐘聽一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線變異。

2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓。

3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

4.接產(chǎn)

（1）會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出正確

判斷?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

（2）接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過口，正確娩出胎肩，注意保

持好會(huì)陰。

（3）接產(chǎn)步驟：胎頭撥露，保護(hù)會(huì)陰。宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓，同時(shí)左手輕下壓胎頭枕部。當(dāng)胎頭枕部在恥

骨弓下露出時(shí)，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使

胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致

（4）會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

（5）會(huì)陰切開術(shù)：會(huì)陰后斜切開術(shù)及會(huì)陰正中切開術(shù)。

六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

胎盤剝離征象有：

1.宮底升高達(dá)臍上；

2.口外露的臍帶延長；

3.少量流血；

4.輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤剝離及排出方式有兩種：

（1）胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出；

（2）母體面娩出式：胎盤母體面先排出。

（二）第三產(chǎn)程的臨床處理

1.新生兒處理

（1）清理呼吸道：新生兒吸痰管或?qū)蚬芪什考氨乔坏恼骋汉脱蛩?/p>

（2）阿普加評分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏5項(xiàng)體征為依據(jù)。4～7分，需清理

呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等；4分以下缺氧嚴(yán)重，氣管內(nèi)插管并給氧。

（3）處理臍帶：

（4）處理新生兒：標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。

2.協(xié)助胎盤娩出3.檢查胎盤胎膜4.檢查軟產(chǎn)道

5.預(yù)防產(chǎn)后出血：既往有產(chǎn)后出血史或?qū)m縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時(shí)，催產(chǎn)素10單位加于25%

葡萄糖液20ml內(nèi)靜注。

6.觀察產(chǎn)后一般情況：應(yīng)在產(chǎn)室觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、流血量、會(huì)

陰有無血腫等，并應(yīng)測量血壓、脈搏。

7.手取胎盤術(shù)：取出的胎盤仔細(xì)檢查是否完整。

第八章

第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

1.生殖系統(tǒng)的變化

胎盤娩出后的子宮，恢復(fù)未孕狀態(tài)的過程，稱為子宮復(fù)舊。

（1）子宮體

①子宮體肌纖維縮復(fù)

于產(chǎn)后1周子宮在恥骨聯(lián)合上方可捫及。于產(chǎn)后10日，子宮降至骨盆腔內(nèi)。產(chǎn)后6周，子宮恢復(fù)到正常非

孕期大小。

②子宮內(nèi)膜的再生

于產(chǎn)后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生的內(nèi)膜修復(fù)。全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周時(shí)。

（2）子宮頸

于產(chǎn)后1周，子宮頸外形及子宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)，產(chǎn)后4周時(shí)子宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)。

（3）及外陰

約在產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞，但于產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)尚不能完全恢復(fù)至未孕時(shí)的狀態(tài)。

（4）盆底組織

產(chǎn)褥期堅(jiān)持作產(chǎn)后健身操，盆底肌有可能恢復(fù)至接近未孕狀態(tài)。

2.房的變化

房的主要變化是泌。產(chǎn)后呈低雌激素、高催激素水平。

（1）初中含蛋白質(zhì)較成熟多，尤其是分泌型IgA。（2）脂肪和糖含量則較成熟少，極易消化。

產(chǎn)后7～14日所分泌的汁為過渡。

產(chǎn)后14日以后所分泌的汁為成熟，初及成熟中，均含有大量免疫抗體，如分泌型IgA。由于多數(shù)

藥物可經(jīng)母血滲入汁中。

3.其他系統(tǒng)的變化

（1）血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化

產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于產(chǎn)后2～3周內(nèi)降至正常。白細(xì)胞總數(shù)

于產(chǎn)褥早期仍較高，中性粒細(xì)胞增多。血小板數(shù)增多。紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后3～4周降至正常。

（2）消化系統(tǒng)的變化

產(chǎn)后胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱，約需2周恢復(fù)。產(chǎn)褥期容易發(fā)生便秘。

（3）泌尿系統(tǒng)的變化

故產(chǎn)后最初數(shù)日的尿量增多,產(chǎn)后易發(fā)生尿潴留。

（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

①垂體催激素吸吮汁時(shí)增高。

②未哺產(chǎn)婦產(chǎn)后6～10周復(fù)潮。

③在產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵。

④哺產(chǎn)婦的月經(jīng)復(fù)潮延遲，平均在產(chǎn)后4～6個(gè)月恢復(fù)排卵。

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓

體溫正常范圍內(nèi)。脈搏略緩慢，約于產(chǎn)后1周恢復(fù)正常。呼吸深慢。血壓平穩(wěn)。

2.子宮復(fù)舊

宮底平臍，每日下降1～2cm，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。

3.產(chǎn)后宮縮痛

宮縮痛于產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失。哺時(shí)加重。

4、惡露

（1）血性惡露

（2）漿液惡露：含少量血液，有較多的壞死蛻膜組織、子宮頸粘液、排液，且有細(xì)菌。

（3）白惡露：含大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌等。

血性惡露約持續(xù)3日，逐漸轉(zhuǎn)為漿液惡露，約2周后變?yōu)榘讗郝叮掷m(xù)2～3周干凈。

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及

1.產(chǎn)褥期處理

（1）產(chǎn)后2小時(shí)

產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮情況及流血量，并注意宮底高度及膀胱充盈等。協(xié)助產(chǎn)

婦首次哺。

（2）飲食

產(chǎn)后進(jìn)流食或清淡半流食，食物應(yīng)富有營養(yǎng)、足夠熱量和水分。

（3）排尿與排便

（4）觀察子宮復(fù)舊及惡露

手測宮底高度，了解子宮復(fù)舊。觀察惡露數(shù)量、顏及氣味。

（5）會(huì)陰處理

擦洗外陰，每日2～3次，平時(shí)應(yīng)盡量保持會(huì)陰部清潔及干燥。產(chǎn)后4周內(nèi)禁止坐浴。

（6）觀察情緒變化

（7）房護(hù)理

推薦母喂養(yǎng)，按需哺。于產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始哺，哺的時(shí)間及頻率取決于嬰兒的需要及母感到奶

脹的情況。哺期以10個(gè)月至1年為宜。考樂網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

2.產(chǎn)褥期

（1）適當(dāng)活動(dòng)及做產(chǎn)后健身操

（2）計(jì)劃生育指導(dǎo)

原則:哺者工具避孕為宜。

（3）產(chǎn)后檢查

產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后健康檢查。出院后，可由社區(qū)醫(yī)療人員在出院后3日內(nèi)，產(chǎn)后14日，產(chǎn)后28日分別

做3次產(chǎn)后訪視，內(nèi)容包括：

①了解產(chǎn)褥婦飲食、睡眠、大小便情況；

②檢查兩房，了解哺情況；

③觀察子宮復(fù)舊及惡露；

④觀察會(huì)陰傷口、剖宮產(chǎn)腹部傷口等。產(chǎn)褥婦應(yīng)于產(chǎn)后42日去醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查，包括全身檢查及婦科

檢查。

第九章

第一節(jié)流產(chǎn)

一、概念

流產(chǎn)—凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

早期流產(chǎn)——妊娠12周以前。

晚期流產(chǎn)——妊娠12周至不足28周者。

1.自然流產(chǎn)占15%

2.人工流產(chǎn)

二、病因

1.遺傳基因缺陷：染體異常（占50-60%）——數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常。

2.外界不良因素：有害化學(xué)物質(zhì)（如鎘、鉛、有機(jī)汞等）和物理因素（如放射性物質(zhì)、噪音及高溫等）。

3.母體因素

（1）全身性疾?。?/p>

①急性感染性疾病

②高熱或細(xì)菌毒素

③嚴(yán)重內(nèi)科疾?。盒牧λソ?、嚴(yán)重貧血，慢性腎炎、高血壓。

（2）生殖器官疾?。鹤訉m畸形、盆腔腫瘤，宮頸內(nèi)口松弛、胎膜破裂多發(fā)生晚期流產(chǎn)。

（3）內(nèi)分泌功能失調(diào)：黃體功能不足。

（4）創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷。

4.胎盤內(nèi)分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盤生素及雌激素等。免疫因素：母兒雙方免疫

不適應(yīng)。

三、流產(chǎn)的臨床類型及臨床表現(xiàn)

（一）臨床表現(xiàn)

停經(jīng)后流血和腹痛。晚期流產(chǎn)的全過程為先腹痛后流血。

（二）臨床類型：

1.先兆流產(chǎn)：少量出血，下腹痛，無組織物排出。宮口未開，子宮與停經(jīng)周數(shù)相符。休息及治療，癥

狀消失。

2.難免流產(chǎn)：流產(chǎn)不可避免，流血量增多，流水。下腹痛加重。宮口擴(kuò)張，胚胎組織堵塞宮頸口

內(nèi)。子宮大小與孕周相符或略小。

3.不全流產(chǎn)：有妊娠物排出，部分殘留宮腔，大量出血，可發(fā)生失血性休克。宮口擴(kuò)張，有妊娠物堵塞及

持續(xù)流血，子宮小于孕周。

4.完全流產(chǎn)：妊娠物全部排出，流血減少，腹痛消失。宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。

四、特殊類型流產(chǎn)

（一）稽留流產(chǎn)——胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內(nèi)尚未排出者。

早孕反應(yīng)和胎動(dòng)消失。宮口關(guān)閉，子宮小于孕周。宮口未開，子宮小于孕周。

（二）習(xí)慣性流產(chǎn)——連續(xù)自然流產(chǎn)3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份。其臨床過程與一般流

產(chǎn)相同。

1.早期流產(chǎn)原因：

（1）胚胎染體異常

（2）免疫因素異常

（3）黃體功能不足

（4）甲狀腺功能低下

2.晚期流產(chǎn)原因：

（1）子宮畸形或發(fā)育不良

（2）宮頸內(nèi)口松弛

（3）子宮肌瘤

3.流產(chǎn)感染

流血時(shí)間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，引起宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔并

發(fā)盆、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

五、診斷及鑒別診斷

（一）病史

停經(jīng)史和流產(chǎn)史，早孕反應(yīng)、流血量及持續(xù)時(shí)間，腹痛，排液及妊娠物排出。

（二）查體

消毒內(nèi)診，宮口有無妊娠物堵塞；子宮與停經(jīng)月份是否符合，壓痛，附件壓痛、增厚或包塊。本文來自于

（三）輔助檢查

1.B超檢查：妊娠囊的形態(tài)、胎心及胎動(dòng)。B超檢查可確定不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等。

2.妊娠試驗(yàn)：血β-HCG測定。

3.激素測定：測血清孕酮水平，判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。

（四）鑒別診斷

1.異位妊娠2.葡萄胎3.功能失調(diào)性子宮出血4.子宮肌瘤

六、處理

根據(jù)流產(chǎn)的不同類型處理：

（一）先兆流產(chǎn)

1.休息，免房事2.黃體酮肌注3.維生素E4.小劑量甲狀腺粉治療兩周行B超檢查及β～HCG測定。

（二）難免流產(chǎn)

一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。

早期流產(chǎn)——刮宮，送病理檢查。

晚期流產(chǎn)——催產(chǎn)素10單位靜脈滴注，必要時(shí)刮宮。

（三）不全流產(chǎn)

行吸宮或鉗刮術(shù)，流血多同時(shí)輸血輸液，出血時(shí)間長，給抗生素預(yù)防感染。

（四）完全流產(chǎn)

B超檢查宮腔內(nèi)有無殘留，無感染不需特殊處理。

（五）稽留流產(chǎn)

處理困難，因胚胎組織機(jī)化，稽留時(shí)間過久，可發(fā)生凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致DIC。

（1）查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及3P試驗(yàn)等，

作好輸血準(zhǔn)備。

（2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宮小于12孕周者，行刮宮術(shù)。子

宮大于12孕周者，可靜脈滴注催產(chǎn)素，也可前列腺素或利凡諾進(jìn)行引產(chǎn)。

（3）凝血功能障礙，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。

（六）習(xí)慣性流產(chǎn)

在孕前進(jìn)行必要檢查，包括生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液及夫婦雙方染體檢查與血型鑒定。

（七）流產(chǎn)感染

治療原則：控制感染。

1.流血少：控制感染后刮宮。

2.流血多：給予廣譜抗生素、輸血，鉗夾，盡量不搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散；術(shù)后感染控制再行刮宮。

3.感染性休克：糾正休克，手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。

第十一章

第二節(jié)異位妊娠

一、病因

婦科常見的急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。

妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。壺腹部占60%，其次峽

部，占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

（一）病因：

1.輸卵管炎癥輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。

2.輸卵管手術(shù)史絕育術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)及成形術(shù)。

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、憩室或有副傘等。

4.輔助生殖技術(shù)近年來隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

5.避孕失敗6.其他子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。

二、病理

（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

1.流產(chǎn)型：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8～12周。

完全流產(chǎn)：出血不多。

不全流產(chǎn)：反復(fù)出血，形成盆腔血腫。

2.破裂型：峽部妊娠，在妊娠6周左右。出血較多，短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血；亦反復(fù)出血，在盆腹腔

內(nèi)形成血腫。

間質(zhì)部妊娠少，后果嚴(yán)重?？删S持妊娠4個(gè)月左右發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。

3.繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后，繼續(xù)生

長成繼發(fā)性腹腔妊娠。

（二）子宮的變化

有停經(jīng)史，子宮增大、軟。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)或增生期改變，有時(shí)可見Arias-Stell（A-S）反應(yīng)，診

斷有一定價(jià)值。

三、臨床表現(xiàn)

與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長短有關(guān)。

（一）停經(jīng)

1.停經(jīng)：6～8周停經(jīng)。2.腹痛：主要癥狀。伴有惡心嘔吐、門墜脹感。3.流血：不規(guī)則流血，

一般不超過月經(jīng)量。4.暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，與流血量不成比例。5.下腹部包

塊（盆腔或附件區(qū)血腫）。

（二）體征

貧血貌，血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，下腹可觸及包塊。

子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；附件區(qū)可觸及囊性腫塊，明顯觸痛。

四、診斷和鑒別診斷

（一）病史與體征

輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂，停經(jīng)及腹痛病史很重要。

（二）輔助檢查

1.后穹窿穿刺或腹腔穿刺：簡單可靠的診斷方法。經(jīng)后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅不凝固血液。

2.妊娠試驗(yàn)：β-HCG檢測（多采用放射免疫法測定血β-HCG，或酶聯(lián)免疫法測定尿β-HCG）。

3.超聲診斷：特點(diǎn)：子宮增大但宮腔內(nèi)無孕囊；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，有胚芽及原始心管搏動(dòng)。

4.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮的目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出物作病理檢查。

5.腹腔鏡檢查：提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。休克禁作腹腔鏡檢查。

（三）鑒別診斷

與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。可從停經(jīng)史、腹痛、流血、

有無休克及程度、體溫、盆腔檢查等情況及血紅蛋白（血素）、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等輔助檢查

進(jìn)行鑒別診斷。

五、治療

治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

（一）手術(shù)治療

自體輸血條件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血時(shí)間＜24小時(shí)、血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破壞率＜30%。

（二）藥物治療

1.化學(xué)藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③

輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；

④血β～HCG＜2000U/L；⑤無明顯內(nèi)出血。

常用藥：甲氨蝶呤——用藥后14日尿HCG下降，腹痛緩解或消失，流血減少或停止為顯效。

2.中藥治療：以活血化淤、消癥為治則。

（三）期待療法

適用于：①腹痛輕，出血少；②血HCG低于l000U/L；③輸卵管妊娠包塊＜3cm或未探及；④無腹腔內(nèi)出血。

第四節(jié)妊娠高血壓疾病

一、概念

發(fā)生在妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。

二、發(fā)病因素

（一）精神緊張（二）寒冷季節(jié)（三）年輕或高齡初產(chǎn)婦（四）慢性高血壓（五）營養(yǎng)不良（六）體

形矮胖（七）子宮張力過高：羊水過多、雙胎、巨大兒（八）家族史：高血壓、糖尿病

三、基本病變

（一）全身小血管痙攣

1.腦：腦血管痙攣，水腫、缺血。

2.腎臟：腎小球梗死，腎小球前動(dòng)脈痙攣。

3.肝臟：肝血管缺血痙攣，各種轉(zhuǎn)氨酶水平升高，血漿堿性磷酸酶升高。

4.心血管：血管痙攣→血壓升高→肺水腫→心力衰竭。

5.血液：紅細(xì)胞比容上升、高凝、溶血等。

6.子宮胎盤血流灌注：血管痙攣胎盤灌流下降。胎盤功能下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫。胎盤床血管破

裂→胎盤早剝→母兒死亡。

四、臨床表現(xiàn)

（一）輕度妊高征

1.高血壓：未孕時(shí)或妊娠20周前，血壓（即基礎(chǔ)血壓）正常。妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，＜

150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。

2.蛋白尿：微量，或無。

3.水腫：體重增加（隱性水腫）每周超過0.5kg。休息后下肢水腫不消退。

（二）中度妊高征

血壓≥150/100mmHg，＜160/110mmHg;尿蛋白（+）表現(xiàn)24小時(shí)尿蛋白＞0.5g；無自覺癥狀狀或有輕度頭暈

等。

（三）重度妊高征

血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++；24小時(shí)尿蛋白≥5g；可有不同程度的水腫，伴有自覺癥狀。

1.先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預(yù)示即將發(fā)生抽搐。

2.子癇——先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作或伴昏迷。

（1）產(chǎn)前子癇——發(fā)生于妊娠晚期臨產(chǎn)前。（2）產(chǎn)時(shí)子癇——發(fā)生于分娩過程中。

（3）產(chǎn)后子癇——發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)。

五、輔助檢查

（一）血液檢查

測血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度比值、全血粘度比值，了解血液有無濃縮；測血小板數(shù)、凝血時(shí)間、

凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和3P試驗(yàn)。

（二）肝腎功能測定

（三）眼底檢查

視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比由2：3變1：2～1：4。嚴(yán)重視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，棉絮狀滲出物及出血，出現(xiàn)

視力模糊或突然失明。

（四）其他檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等，視病情而定。

六、鑒別診斷

與原發(fā)性高血壓和慢性腎炎相鑒別。

（一）診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時(shí)應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。

1.血液檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能。

2.肝腎功能測定：

3.尿液檢查：應(yīng)測尿比重、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白含量。

4.眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度。通常眼底檢查可見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，

視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

5.其它：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查；腦血流圖檢查等。

（二）鑒別診斷

與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、

低血糖昏迷等鑒別。

七、對母兒的影響

（一）對孕產(chǎn)婦的影響

發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后循環(huán)衰竭

等，嚴(yán)重者可致死亡。

（二）對胎兒的影響

胎盤供血不足功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

八、預(yù)測性診斷

在妊娠中期。

（一）平均動(dòng)脈壓

公式：（收縮壓+舒張壓×2）÷3≥85mmHg提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。內(nèi)容來自

（二）翻身試驗(yàn)

仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

（三）血液流變學(xué)試驗(yàn)

低血容量（血細(xì)胞比容≥0.35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6），提示孕婦有

發(fā)生妊高征傾向。

（四）尿鈣排泄量

妊娠24～34周，測定尿鈣/肌酐（Ca/Cr）比值可預(yù)測妊高征,≥0.04有預(yù)測價(jià)值。

九、處理、并發(fā)癥及其預(yù)防

（一）輕度妊高征

1.休息，保證睡眠，必要時(shí)住院治療。2.飲食：全身水腫應(yīng)限制食鹽。

3.藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。

（二）中、重度妊高征

住院治療。

治療原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。

1.解痙藥物：硫酸鎂首選。

（1）用藥方法：肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時(shí)1

次；或首次25%硫酸鎂16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液

1000ml中靜滴，滴速以每小時(shí)1g-2g，日量15～20g。

（2）毒性反應(yīng)：首先為膝反射消失，隨后全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳突然停止。

（3）注意事項(xiàng)：

①用藥前及用藥中時(shí)查膝反射；

②呼吸每分鐘不少于16次；

③尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml；

④鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

2.鎮(zhèn)靜藥物

（1）：（2）冬眠藥物：現(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號合劑。

（3）降壓藥：用于血壓過高,舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

①肼苯達(dá)嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

②卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。

③硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小時(shí)總量不超過60mg。

④甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

⑤硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心

率。

（4）擴(kuò)容治療：擴(kuò)容治療的指征:血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6，及尿比

重＞1.020。

擴(kuò)容劑:血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐。

（5）利尿藥：用于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫。

①速尿：20～40mg緩慢靜注；

②甘露醇：腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)

滴完。心衰、肺水腫者忌用。

（6）終止妊娠：經(jīng)治療適時(shí)終止妊娠是重要措施。

1）終止妊娠指征：

①先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)；

②先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，治療好轉(zhuǎn)；

③先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟；

④子癇控制后6～12小時(shí)的孕婦。

2）終止妊娠的方式：

引產(chǎn)：催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴。

剖宮產(chǎn)：短期不能經(jīng)分娩；引產(chǎn)失??；胎盤功能明顯減退，有胎兒窘迫征象。

（7）子癇的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：

控制抽搐：首選硫酸鎂，解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿。

考樂網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

第七節(jié)雙胎妊娠

一、定義

一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒。

二、分類及其特點(diǎn)：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

（一）雙卵雙胎：兩個(gè)卵子分別受精。占雙胎妊娠的2/3。發(fā)生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物有關(guān)。

兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊。由兩層羊膜及兩層絨毛膜四層組成。

（二）單卵雙胎：一個(gè)受精卵分裂而成。約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，

也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，性別相同，容貌極相似。

三、臨床表現(xiàn)及對母兒的影響

（一）妊娠期：早孕反應(yīng)較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥

狀及缺鐵性貧血。易并發(fā)妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)。

（二）分娩期：可能出現(xiàn)的異常：

1.產(chǎn)程延長

2.胎位異常

3.胎膜早破及臍帶脫垂

4.胎盤早剝

5.雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓

6.產(chǎn)后出血

雙胎妊娠的并發(fā)癥多，貧血，抵抗力差，分娩時(shí)常需助產(chǎn)，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

四、診斷

（一）病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應(yīng)重病史。

（二）產(chǎn)前檢查：

1.子宮比單胎妊娠明顯增大；2.可觸及多個(gè)小肢體和兩個(gè)胎頭；3.聽到兩個(gè)胎心音，胎心率相差10次以

上。

（三）輔助檢查：

1.B型超聲檢查2.多普勒胎心儀：妊娠12周后。

五、鑒別診斷

與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

六、處理

（一）妊娠期：定期行產(chǎn)前檢查。增加營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休

息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。內(nèi)容來自

（二）分娩期：多能經(jīng)分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。

第六節(jié)巨大胎兒

1．定義

巨大胎兒——胎兒體重達(dá)到或超過4000g。巨大胎兒約占出生總數(shù)的6．49%，超過4500g胎兒僅占1．04%。

2．病因

母親糖尿病、肥胖。相關(guān)因素：雙親身材高大，尤其是母親；某些經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增加；

部分過期妊娠。

3．診斷

（1）臨床表現(xiàn)：妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀，孕期體重增加迅速。

（2）腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，宮底明顯升高，子宮長度大于35cm，先露部高浮，若為頭先露

胎頭跨恥征陽性。

（3）B型超聲檢查：胎體大，測胎頭雙頂徑＞10cm、股骨長度≥8．0cm，同時(shí)排除雙胎、羊水過多等情況。

考樂網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

4．處理

根據(jù)胎兒成熟度及胎盤功能及糖尿病情況，擇期行剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)后，由于胎頭大且硬不易變形，不宜試產(chǎn)

過久。第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長，估計(jì)胎兒體重大于4000g，胎頭停滯在中骨盆者也以剖宮產(chǎn)為宜。若胎

頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時(shí)，應(yīng)做較大的會(huì)陰側(cè)切以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)

的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸及檢查。

一、外陰及炎癥

概述：

外陰及炎癥是婦科最常見疾病，各年齡組均可發(fā)生

?外陰與尿道、門毗鄰，局部潮濕易受污染；

?生育年齡婦女易受損傷及外界病原體感染；

?絕經(jīng)后婦女及嬰幼兒雌激素水平低局部抵抗力下降，也易發(fā)生感染。

?外陰及炎癥可單獨(dú)存在，也可兩者同時(shí)存在。

二、正常菌

革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌:酸桿菌,棒狀桿菌,腸球菌等.

?革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌:加德納菌,大腸埃希菌等.內(nèi)容來自

?專性厭氧菌:消化球菌,消化鏈球菌等.

?支原體及假絲酵母菌

三、生態(tài)系統(tǒng)及影響生態(tài)平衡的因素

?在維持生態(tài)平衡中，雌激素、酸桿菌及PH值起重要作用。

?生態(tài)平衡一旦被打破或外源病原體侵入，即可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

四、分泌物檢查

?婦科檢查時(shí)，應(yīng)注意分泌物的顏、氣味、及PH值

第一節(jié)滴蟲炎

一、病因

?滴蟲炎由于毛滴蟲引起，是常見的炎。毛滴蟲適宜在溫度25-40℃,PH值5.2~6.6的潮

濕環(huán)境中生長，在PH值5以下或7.5以上的環(huán)境中則不能生長。

?滴蟲炎患者的PH值5~6.5。滴蟲不僅寄生于，還常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，腎盂

以及男方的包皮皺襞，尿道或前列腺中

二、傳播方式

（一）直接傳染經(jīng)直接傳播

（二）間接傳播經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、器械等敷料等途徑傳染。

三、臨床表現(xiàn)

?主要癥狀是分泌物增多，外陰瘙癢。

?分泌物典型特點(diǎn)：稀薄膿性、黃綠、泡沫狀、有臭味。

?瘙癢部位：口、外陰

?檢查見，黏膜充血；可有“草莓樣”宮頸；有典型分泌物。

四、診斷依據(jù)

?典型病歷容易診斷

?若在分泌物中找到滴蟲即可確診

五、治療與治愈標(biāo)準(zhǔn)

1.全身用藥，甲硝唑2克，單次口服。甲硝唑400毫克，每日2~3次連服7日2.局部用藥。3.性伴侶治

療4.隨訪5.妊娠期滴蟲炎治療。6.治療中的注意事項(xiàng)

第二節(jié)念珠菌炎

外陰假絲酵母菌病

外陰假絲酵母菌病是常見的外陰，炎癥，也稱外陰念珠菌病。

一、病因

?病原體及誘發(fā)因素80%~90%病原體為白假絲酵母菌病。

?常見發(fā)病誘因有妊娠，糖尿病，大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

二、轉(zhuǎn)播途徑

1.主要內(nèi)源性傳染。2.少部分患者可通過直接轉(zhuǎn)播。3.通過接觸感染的衣物間接傳播。

三、臨床表現(xiàn)

?主要表現(xiàn)為外陰瘙癢，灼痛嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻尿痛及痛。

?檢查：黏膜上附有白片狀物

四、診斷

若在分泌物中找到白假絲酵母菌病既可確診

五、治療

1.消除誘因。2.局部用藥。3.全身用藥。4.復(fù)發(fā)性外陰假絲酵母菌病（RVVC）的治療。5.性伴侶

治療。6.妊娠合并外陰假絲酵母菌病的治療。

第三節(jié)細(xì)菌性病

一、病因

?細(xì)菌性?。╞acterialvaginosis）為內(nèi)正常菌失調(diào)所致的一種混合感染，但臨床及病理特征

無炎癥改變，正常內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的酸桿菌占優(yōu)勢。

?細(xì)菌性病內(nèi)以產(chǎn)生過氧化氫的酸桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖。

二、臨床表現(xiàn)

?10%～40%患者無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為分泌物增多，有魚腥臭味，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。

?檢查：粘膜無充血等炎癥表現(xiàn)。

?分泌物特點(diǎn)：為灰白，均勻一致，稀薄，常粘附于壁，但粘度很低，容易將其從壁拭去。

三、診斷

下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性即可臨床診斷：

1.白，勻質(zhì)，稀薄分泌物，常粘附于壁.2.PH值大于4.53.氨臭味試驗(yàn)陽性4.線索細(xì)胞陽性

四、治療

治療原則:選用抗厭氧菌藥物

1.口服藥物首選甲硝唑2.局部藥物治療3.性伴侶的治療4.妊娠期細(xì)菌性病的治療

第四節(jié)老年性炎

一、病因

老年性炎常見于絕經(jīng)后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，壁萎縮，粘膜變薄，上

皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，內(nèi)Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。

二、臨床表現(xiàn)

?要癥狀為分泌物增多及外陰瘙癢、灼燒感

?分泌物稀薄，呈淡黃，感染嚴(yán)重者呈膿血性白帶。

?檢查：呈老年性改變。粘膜充血，有散在小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀出血斑，有時(shí)見淺表潰瘍。

三、診斷

根據(jù)絕經(jīng)，卵巢手術(shù)史或盆腔放射治療史及臨床表現(xiàn)診斷一般不難，但要排除其他疾病，如：子宮惡性腫

瘤、癌等。

四、治療

治療原則為抑制細(xì)菌生長，增強(qiáng)抵抗。

1.抑制細(xì)菌生長

2.增強(qiáng)抵抗

第五節(jié)慢性宮頸炎

慢性宮頸炎多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。

一、病理

（一）宮頸糜爛宮頸外口處的宮頸部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅區(qū)，稱為宮頸糜爛。炎癥初期，糜爛面僅

為單層柱狀上皮所覆蓋，表面平坦，稱單純型糜爛；如間質(zhì)增生顯著表面不平現(xiàn)象更加明顯而呈突狀，

稱突型糜爛；隨后由于腺上皮過度增生，并伴有間質(zhì)增生，糜爛面凹凸不平而呈顆粒狀，稱顆粒型糜粒。

（二）宮頸肥大由于慢性炎癥的長期刺激，子宮頸組織充血、水腫，腺體和間質(zhì)增生，使宮頸呈不

同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纖維結(jié)締組織增生，使宮頸硬度增加

（三）宮頸息肉（四）宮頸腺囊腫（五）宮頸粘膜炎

二、宮頸糜爛的分型及分度

根據(jù)糜爛面積的大小可分為三度；輕度指糜爛面小于整個(gè)宮頸面積的1/3；中度指糜爛面占整個(gè)宮頸面積

的1/3~2/3；重度指糜爛面占整個(gè)宮頸面積的2/3以上，根據(jù)糜爛的深淺程度可分為單純型、顆粒型和

突型3型，診斷宮頸糜爛應(yīng)同時(shí)表示糜爛的面積和深淺，如診斷為中度糜爛、顆粒型等。

三、臨床特點(diǎn)

主要特點(diǎn)是白帶增多，可呈白粘液狀，有時(shí)呈淡黃膿性，伴有息肉形成時(shí)有血性白帶或后出血。

當(dāng)炎癥沿宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔時(shí)，腰骶部可有疼痛、盆腔部下墜痛等。粘稠膿性的白帶不利于精子穿過，

可造成不孕。檢查時(shí)可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大，有時(shí)質(zhì)較硬，有時(shí)可見息肉、裂傷、外翻及宮頸

腺囊腫。宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或早期宮頸癌從外觀上難以鑒別，需常規(guī)作宮頸刮片檢查，必要

時(shí)作活檢以明確診斷。本文來自于<考樂網(wǎng)。

四、治療

（一）物理治療（二）藥物治療用于糜爛面積小和炎癥浸潤淺者，中藥許多驗(yàn)方，配方臨床有一定療效。

第六節(jié)盆腔炎癥

一、概述：

女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱盆腔炎。盆腔炎大多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)

的婦女。炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的

子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見。

盆腔炎有急性和慢性兩類。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生

命。若在急性期未能得到徹底治愈，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響婦

女健康、生活及工作，也會(huì)造成家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

女性生殖道自然防御功能：外陰、、宮頸的自然防御功能。孕齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，也是消

除宮腔感染的有利條件，輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止

病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng)。

二、病原體

（一）引起盆腔炎的病原體有兩個(gè)來源：

1.來自原寄居于內(nèi)的菌包括需氧菌及厭氧菌。

2.來自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌等。

（二）病原體其致病特點(diǎn)：

引起盆腔炎的病原體可以單純?yōu)樾柩蹙渭儏捬蹙蛐柩蹙皡捬蹙幕旌细腥?；可伴有或不伴有性?/p>

播疾病的病原體。需氧菌及兼性厭氧菌包括大腸桿菌、棒桿菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等；厭氧菌包

括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，約2／3的病例合并

有厭氧菌感染。性傳播疾病的病原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體。

1.鏈球菌

革蘭陽性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴(kuò)散，

并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。此菌對青霉素敏感。

2.葡萄球菌

革蘭陽性球菌，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器炎癥及傷口感染常見的病原菌，常沿、子宮、輸卵管粘

膜上行感染。分表皮、腐生及金黃葡萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，

以金黃葡萄球菌的致病力最強(qiáng)，其膿液黃、稠厚、不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，對一般常用的抗生素易

產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥較為理想。常用有效藥物為苯唑西林鈉、氯唑西林鈉等。

3.大腸桿菌

革蘭陰性桿菌，是腸道及的正常寄生菌，一般不致病，但當(dāng)機(jī)體極度衰弱時(shí)可引起嚴(yán)重感染，甚至產(chǎn)

生內(nèi)毒素，常與其他致病菌混合感染。大腸桿菌感染的膿液不臭，當(dāng)有混合感染時(shí)，產(chǎn)生稠厚膿液和糞臭。

氨芐西林、阿莫西林有效，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好作藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。

4.厭氧菌

厭氧菌主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球菌等。這些細(xì)菌主要來源于結(jié)腸、直腸、

及口腔粘膜。感染的特點(diǎn):容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告

70%－80%盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。在厭氧菌感染中。脆弱類桿菌的致病力最強(qiáng)，常伴有嚴(yán)重感染形成

膿腫。在有糞臭味的膿液中光鏡下見到多形性、著不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細(xì)胞內(nèi)，提示為脆弱

類桿菌感染的可能。消化鏈球菌及消化球菌多見于產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、輸卵管炎，雖屬常見但不伴有

嚴(yán)重的盆腔感染。在盆腔感染的糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，對診斷有幫助。內(nèi)容來自

5.淋病奈氏菌

革蘭陰性雙球菌，淋病奈氏菌的特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要

感染下生殖道，10%－17%的患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月經(jīng)期或經(jīng)后7

日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，對治療反應(yīng)敏感。淋病奈氏菌對青

霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。

6.衣原體

常見為沙眼衣原體，其特點(diǎn)與淋病奈氏菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體

感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘

連。

7.支原體

支原體是一類無細(xì)胞壁的原核細(xì)胞微生物，形態(tài)上呈多形性，是正常菌的一種。從生殖道分離出的

支原體有人型支原體、溶脲脲原體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。

三、感染途徑

（一）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延（二）沿生殖器粘膜上行蔓延（三）經(jīng)血循環(huán)傳播（四）直接蔓延

四、急性盆腔炎

（一）病因

1.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染2宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染3.經(jīng)期衛(wèi)生不良（上述感染的病原體以下生殖道內(nèi)源性菌

的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。）4.感染性傳播疾病考樂網(wǎng)，讓醫(yī)考變

得快樂。5.鄰近器官炎癥直接蔓延6.慢性盆腔炎急性發(fā)作7.宮內(nèi)節(jié)育器

（二）病理

1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎多見于流產(chǎn)、分娩后。

2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據(jù)不同的傳播途徑而

有不同的病變特點(diǎn)。

（1）若炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性

粒細(xì)胞浸潤，重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉

鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。

（2）卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱

輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積

膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生在急性附件炎初次發(fā)病之后，但往往是在

慢性附件炎屢次急性發(fā)作的基礎(chǔ)上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破

人直腸或，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

3.急性盆腔結(jié)締組織炎。內(nèi)生殖器急性炎癥時(shí)，或、宮頸有創(chuàng)傷時(shí)，病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組

織而引起結(jié)締組織充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤。以宮旁結(jié)締組織炎最常見，開始局部增厚，質(zhì)地較軟，

邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發(fā)破入直腸或。

4.急性盆腔腹膜炎。盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少

量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當(dāng)有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在小膿腫；

積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及

大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

5.敗血癥及膿毒血癥。當(dāng)病原體毒性強(qiáng)，數(shù)量多，患者抵抗力降低時(shí)，常發(fā)生敗血癥。多見于嚴(yán)重的產(chǎn)褥

感染、感染流產(chǎn)，近年也有報(bào)道放置宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管結(jié)扎手術(shù)損傷器官引起的敗血癥，若不及時(shí)控制，

往往很快出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡。發(fā)生感染后，若身體其他部位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮

有膿毒血癥存在，但需經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)。

（三）臨床表現(xiàn)

1.可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn).

①發(fā)病時(shí)下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。

②月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。

③若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

④若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、

尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于后方可有直腸刺激癥狀。

⑤若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。

2.根據(jù)感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異

①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征及膿性分泌物。

②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。

③若為厭氧菌感染，則容易有多次復(fù)發(fā)，膿腫形成。

④沙眼衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱、主要表現(xiàn)為輕微下腹痛，久治不愈，不規(guī)

則出血?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

3.體征

①患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

②盆腔檢查：a可能充血，并有大量膿性分泌物。b將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮

頸口外流，說明宮頸粘膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸充血、水腫、舉痛

明顯。宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯。c若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，

有明顯壓痛；d若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯。e宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可

捫到宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；f若有膿腫形成且位置較

低時(shí)，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。

（四）診斷

1.根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗(yàn)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物

及后穹隆穿刺物檢查。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時(shí)具備下列3項(xiàng)：

①下腹壓痛伴或不伴反跳痛；

②宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛；

③附件區(qū)壓痛。

3.下列標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性

（1）宮頸分泌物培養(yǎng)或革蘭染涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體陽性；（2）體溫超過38℃；（3）

血WBC總數(shù)升高；（4）后穹隆穿刺抽出膿性液體；（5）雙合診或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包

塊。

4.腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤診率，

腹腔鏡檢查：能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)（PID）有：

①輸卵管表面明顯充血；②輸卵管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。

5.在作出急性盆腔炎的診斷后，要明確感染的病原體，通過剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物

做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果最準(zhǔn)確，但臨床應(yīng)用有一定的局限性。

6.免疫熒光主要用于衣原體檢查。除病原體的檢查外，還可根據(jù)病史、臨床癥狀及體征特點(diǎn)做出病原體的

初步判斷。

7.宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測對明確病原體有幫助，涂片可作革蘭染，

若找到淋病奈氏菌可確診，除查找淋病奈氏菌外，可以根據(jù)細(xì)菌形態(tài)及革蘭染，為選用抗生素及時(shí)提供

線索；培養(yǎng)陽性率高，可明確病原體。考樂網(wǎng)，讓醫(yī)考變得快樂。

（五）鑒別診斷

1.急性闌尾炎2.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。

（六）治療

1.門診治療：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，有條件隨訪的，給予口服抗生素治療2.住院

治療：

（1）支持療法

臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或

半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免

不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

（2）藥物治療

①兼顧需氧菌及厭氧菌。盆腔炎急性期經(jīng)積極治療，絕大多數(shù)能徹底治愈。

②對附件膿腫的治療過去幾乎以手術(shù)治療為主，近年的臨床治療效果表明，若治療及時(shí)，用藥得當(dāng)，75%

附件膿腫能得到控制，直至包塊完全消失而免于手術(shù)（尤其是膿腫直徑＜8cm者）。

③抗生素的選用根據(jù)藥敏試驗(yàn)較為合理，但在化驗(yàn)結(jié)果獲得之前，需根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測為何種病原

體，并參考發(fā)病后用過何種抗生素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的

混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，因此，在抗生素的選擇上多采用聯(lián)合用藥。

（3）手術(shù)治療

1）下列情況為手術(shù)指征。

①藥物治療無效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48－72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，

應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日，腫塊仍未消失但已局限化，

應(yīng)行手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作仍需手術(shù)。

③膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑為

膿腫破裂，需立即剖腹探查。

2）手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等條件全

面考慮。

①原則以切除病灶為主。

②年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，

行全子宮及雙附件切除術(shù)。

③若為盆腔膿腫或盆腔結(jié)締組織膿腫（腹膜外膿腫），可根據(jù)膿腫位置經(jīng)或下腹部切開排膿引流。

④若膿腫位置低、突向后穹隆時(shí)，可經(jīng)切開排膿，同時(shí)注入抗生素；

⑤若膿腫位置較高，且較表淺，例如盆腔腹膜外膿腫向上延伸超出盆腔者，于髂凹處可捫及包塊時(shí)，可在

腹股溝韌帶上方行腹膜外切開引流排膿。

（4）中藥治療

1）主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。2）例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等。

五、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎癥病史，

如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時(shí)，可有急性發(fā)作。

（一）病理

1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

慢性輸卵管炎雙側(cè)居多，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或完全閉鎖，并與周圍組織粘連。有時(shí)輸

卵管峽部粘膜上皮和纖維組織增生粘連，使輸卵管呈多發(fā)性、結(jié)節(jié)狀增厚，稱峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。輸卵

管炎癥較輕時(shí)，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水。

有時(shí)輸卵管積膿變?yōu)槁?，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。

積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長擴(kuò)大而相應(yīng)延長，故積水

輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。

輸卵管發(fā)炎時(shí)波及卵巢，輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲

出形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代而形成。

2.慢性盆腔結(jié)締組織炎

炎癥蔓延至宮骶韌帶處，使纖維組織增生、變硬。若蔓延范圍廣泛，可使子宮固定，宮頸旁組織也增厚。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）全身炎癥癥狀多不明顯，有時(shí)僅有低熱，易感疲倦。由于病程時(shí)間較長，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥

狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當(dāng)患者抵抗力差時(shí)，易有急性或亞急性發(fā)作。

（2）慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、后

及月經(jīng)前后加劇。

（3）慢性炎癥導(dǎo)致盆腔瘀血，患者常有經(jīng)量增多；卵巢功能損害時(shí)可致月經(jīng)失調(diào)；輸卵管粘連阻塞時(shí)可致

不孕。

2.體征

（1）子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)受限或粘連固定。

（2）若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀的增粗輸卵管，并有輕度壓痛。

（3）若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動(dòng)多受限。

（4）若為盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。

（三）診斷與鑒別診斷

1.有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但有時(shí)患者自覺癥狀較多，而無明顯盆腔炎病

史及陽性體征，此時(shí)對慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率作出診斷造成患者思想負(fù)擔(dān)。有時(shí)盆腔充血或

闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀

2.鑒別診斷

（1）慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)呈繼發(fā)性，進(jìn)行性加重，若能觸及典型觸痛

結(jié)節(jié)，有助于診斷。鑒別困難時(shí)應(yīng)行腹腔鏡檢查。

（2）輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸

形，囊壁較薄，周圍有粘連；而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動(dòng)自如。

（3）附件炎性包塊與周圍粘連，不活動(dòng)，有時(shí)易與卵巢癌相混淆，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實(shí)性，B型

超聲檢查有助于鑒別。

（四）治療

慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜

1.一般治療

解除患者思想顧慮，增強(qiáng)治療的信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。

2.中藥治療

3.物理療法

（1）溫?zé)崮艽龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥吸收和消退。

（2）常用的有短波、超短波、微波、激光、離子透人（可加人各種藥物如青霉素、鏈霉素等）等。

4.手術(shù)治療

（1）有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫應(yīng)行手術(shù)治療；存在小感染灶，反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作者也應(yīng)

手術(shù)治療。

（2）手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，行單側(cè)附件切除術(shù)或全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附

件切除術(shù)。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能考樂網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

5.其他藥物治療

（1）應(yīng)用抗炎藥物的同時(shí)，也可采用α－糜蛋白酶或透明質(zhì)酸酶1500U，肌內(nèi)注射，隔日1次，7－10次

為一療程，以利粘連分解和炎癥的吸收。個(gè)別患者局部或全身出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。

（2）在某些情況下，抗生素與地塞米松同時(shí)應(yīng)用，口服地塞米松0.75mg，每日3次，停藥前注意做到地

塞米松逐漸減量

第七節(jié)生殖器結(jié)核（重點(diǎn)）

由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20－40歲婦女，也可見于絕

經(jīng)后的老年婦女。近年生殖器結(jié)核的發(fā)病率有升高趨勢

一、傳染途徑

生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋

巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核，約10%的肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。本

文來自于<考樂網(wǎng)。

常見的傳染途徑

1.血行傳播為最主要的傳播途徑。青春期時(shí)正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播。結(jié)核桿菌

感染肺部后，大約一年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器，由于輸卵管粘膜有利于結(jié)核菌的潛伏感染，結(jié)核桿菌首先侵犯

輸卵管，然后依次擴(kuò)散到子宮內(nèi)膜、卵巢，侵犯宮頸、、外陰者較少。

2.直接傳播腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器

3.淋巴傳播較少見。消化道結(jié)核可通過淋巴管傳播感染內(nèi)生殖器。

4.傳播極為罕見。男性患泌尿系結(jié)核，通過傳播。

生殖器結(jié)核潛伏期很長，可達(dá)1－10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)病灶已愈。

二、病理考樂網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

1.輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90%－100%，雙側(cè)性居多，外觀可有不同表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面見多個(gè)

粟粒結(jié)節(jié)，有時(shí)盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎。

2.子宮內(nèi)膜結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，占生殖器結(jié)核的50%－80%。輸卵管結(jié)核患者約半數(shù)同時(shí)有子

宮內(nèi)膜結(jié)核。病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨著病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞，最后

代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小

3.卵巢結(jié)核亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，約占生殖器結(jié)核的20%－30%。因有白膜包圍，通常僅有卵巢周圍

炎，侵犯卵巢深層較少，但由血循環(huán)傳播的感染，可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

4.宮頸結(jié)核常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見，約占生殖器結(jié)核的10%－20%。

病變可表現(xiàn)為頭狀增生或?yàn)闈?，這時(shí)外觀不易與宮頸癌區(qū)別。

5.盆腔腹膜結(jié)核盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。根據(jù)病變特征不同，分為滲出型及粘連型。

三、臨床表現(xiàn)

生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重

（一）不孕

由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使管腔阻塞；或因輸卵管周圍粘連，有時(shí)管腔尚保持部分通暢，但粘膜纖

毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動(dòng)受限，喪失其運(yùn)輸功能；子宮內(nèi)膜受到結(jié)核病灶的破壞也可致不孕，故絕大

多數(shù)患者不孕。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。

（二）月經(jīng)失調(diào)早期

因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可有經(jīng)量過多。多數(shù)患者就診時(shí)患病已久，子宮內(nèi)膜已遭受不同程度破壞，而表

現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

（三）下腹墜痛

由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

（四）全身癥狀

若為活動(dòng)期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，輕者全身癥狀不明

顯，有時(shí)僅有經(jīng)期發(fā)熱，但癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

（五）全身及婦科檢查

由于病變程度與范圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才

發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴(yán)重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹

水征，形成包裹性積液時(shí)，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動(dòng)，表面因有腸管粘連，叩診空響。子宮一

般發(fā)育較差，往往因周圍有粘連使活動(dòng)受限。若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫

塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或頭狀突起，或可觸及鈣化結(jié)節(jié)。

四、診斷

1.多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多。為提高確診率，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其當(dāng)患者有原發(fā)不孕、月

經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí)；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí)；

2.慢性盆腔炎久治不愈時(shí)；

3.既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。

五、輔助診斷方法

1.子宮內(nèi)膜病理檢查

是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。由于經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結(jié)核菌，此時(shí)陽性率高，故應(yīng)選擇在經(jīng)

前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)作刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預(yù)

防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散。

由于子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管蔓延而來，故刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將刮出物送病理檢查，在

病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)，診斷即可成立，但陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核的可能，如有條件可將部分刮

出物或分泌物送結(jié)核菌培養(yǎng)。遇有子宮腔小而堅(jiān)硬，無組織物刮出，結(jié)合臨床病史及癥狀，也應(yīng)考慮為子

宮內(nèi)膜結(jié)核，并作進(jìn)一步檢查。若宮頸可疑結(jié)核，應(yīng)作活組織檢查確診?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

2.x線檢查

（1）胸部X線攝片，必要時(shí)作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

（2）盆腔X線攝片，發(fā)現(xiàn)孤立鈣化點(diǎn)，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核病灶。

（3）子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：

①宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀；

②輸卵管管腔有多個(gè)狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直；

③在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶

④若碘油進(jìn)人子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。子宮輸卵管碘油造影對生殖器結(jié)核

的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)及結(jié)核菌帶到腹腔，故造影前后應(yīng)使用鏈霉素

及異煙肼等抗結(jié)核藥物。

3.腹腔鏡檢查

能直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結(jié)節(jié)，并可取腹腔液行結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活組織檢查。

作此項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)避免腸道損傷。

4.結(jié)核菌培養(yǎng)與動(dòng)物接種

若有條件，將月經(jīng)血或刮出的子宮內(nèi)膜作結(jié)核菌培養(yǎng)或接種豚鼠腹壁上，但需時(shí)間較長，難以推廣

5.其他檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類中淋巴細(xì)胞增多，不同于化膿性盆腔炎；活動(dòng)期血沉增快，但血沉正常不能除外結(jié)

核病變；舊結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核感染，若為強(qiáng)陽性說明目前仍有活動(dòng)性病灶，但不能說明

病灶部位，若為陰性表示未有過結(jié)核感染。這些化驗(yàn)檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。

六、鑒別診斷

1.非特異性慢性盆腔炎

慢性盆腔炎多有分娩、流產(chǎn)、急性盆腔炎病史，經(jīng)量一般較多，閉經(jīng)極少見；而生殖器結(jié)核多為不孕、經(jīng)

量減少甚至閉經(jīng)，盆腔檢查時(shí)有時(shí)可觸及結(jié)節(jié)。

2.子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥與生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)多有相似之處，如低熱、痛經(jīng)，盆腔有粘連、增厚及結(jié)節(jié)等。但

子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為繼發(fā)性并進(jìn)行性加重，經(jīng)量較多，經(jīng)診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢

查多能確診

3.卵巢腫瘤

結(jié)核性包裹性積液時(shí)應(yīng)與卵巢囊腫相鑒別，根據(jù)發(fā)病過程、有無結(jié)核病史、B型超聲檢查協(xié)助鑒別；結(jié)核

性炎性附件包塊表面不平，有結(jié)節(jié)感或頭狀突起，應(yīng)與卵巢癌相鑒別。臨床上有時(shí)將卵巢癌誤認(rèn)為盆腔

腹膜和生殖器結(jié)核，長期采用抗結(jié)核治療，以致延誤病情，甚至危及患者生命，故診斷困難時(shí)，可作腹腔

鏡檢查或剖腹探查以確診。本文來自于<考樂網(wǎng)。

4.宮頸癌

宮頸結(jié)核可有頭狀增生或表淺潰瘍，與宮頸癌有時(shí)不易鑒別，應(yīng)作宮頸刮片行細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸活組織

檢查。

七、治療l.支持療法2.抗結(jié)核藥物治療3.手術(shù)治療

八、預(yù)防

增強(qiáng)體質(zhì)，做好卡介苗接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)核和腸結(jié)核等。

例題：

1.20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫呈雙

向型曲線。本例最可能的疾病是（答案：C）

A.子宮頸管狹窄B.子宮發(fā)育不良C.子宮內(nèi)膜結(jié)核D.卵巢睪丸母細(xì)胞瘤E.垂體功能低下

第八節(jié)淋病（略）

第九節(jié)梅毒（略）

第十節(jié)生殖道沙眼衣源體感染（略）

第十一節(jié)生殖道病毒感染（略）

第十二節(jié)獲得性免疫缺隱綜合征（艾滋?。裕?

第一節(jié)子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。

病因?qū)W

子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)：

一、長期持續(xù)的雌激素刺激：子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增

生及癌變。

（1）內(nèi)源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病（無排卵性功血及多囊卵巢綜合征）表現(xiàn)為不排卵，而使

子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增

生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜

增生和內(nèi)膜癌。

（2）外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，其危險(xiǎn)與劑量大小、服用時(shí)間長

短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點(diǎn)等有關(guān)。

二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為子宮內(nèi)膜癌綜合征。

?肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲(chǔ)存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。

?糖尿?。禾悄虿〔∪嘶蚰吞橇坎徽Ｕ撸浠甲訉m內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)比正常人增加2.8倍。

?高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。

?不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。

三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可以分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴

型。前者分化較好，預(yù)后良好，多發(fā)生于年輕女性；后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。

病理改變

一、巨檢：病變多見于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多?？煞譃閺浡团c局限型。

（一）彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從內(nèi)膜表層長出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔

申出并托出與宮口外，癌組織成灰白或淡黃，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。

（二）局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，外觀則與彌漫型相同。

二、顯微鏡檢介紹5種類型：

（1）腺癌：約占80%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。

根據(jù)分化程度癌組織分3級：I級（高分化腺癌），II級（中分化腺癌），III級（低分化腺癌）。

（2）腺角化癌（腺棘皮癌）：鏡下特點(diǎn)是腺癌中含成團(tuán)成熟分化好的良性鱗狀上皮。

（3）漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)移。常見于年老的晚期患者。

（4）透明細(xì)胞癌：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細(xì)胞，

表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

（5）腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

轉(zhuǎn)移途徑：

1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵

管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關(guān)，向上至腹

主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時(shí)與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同（宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)）。子宮

后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。

3.血行轉(zhuǎn)移：見于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

臨床分期

目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的子宮內(nèi)膜手術(shù)病理分期?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考

臨床表現(xiàn)

一、癥狀極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表

現(xiàn)為：

（一）子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很

少為大量出血。

（二）排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會(huì)較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后期

發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時(shí)排液可夾雜癌組織的小碎片。

（三）疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以

引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

（四）其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管

引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

二、體征

（一）全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國時(shí)間較長的患者。病臨

晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（二）婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，

則子宮增大。

（三）轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。

診斷：

除根據(jù)詳細(xì)病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病理檢查。

一、病史子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不規(guī)則；常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、

高血壓、糖尿?。蝗艚^經(jīng)后又有不規(guī)則流血或排液臭則更宜引起注意。

二、臨床表現(xiàn)

三、B超檢查

四、分段診刮

（一）除病史、癥狀和體征外，應(yīng)根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果，方可確診。

（二）分段刮宮診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分段刮宮時(shí)，先刮宮項(xiàng)管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)

膜，取得的刮出物應(yīng)分瓶標(biāo)記送病理檢查。內(nèi)容來自

（三）其他輔助診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查（篩選檢查用）、宮腔鏡檢查（可直視宮腔取活體組織送病理檢查）、

B超檢查（了解內(nèi)膜厚度，有無贅生物及肌層受累）。

五、其他輔助檢查：

1.胞學(xué)檢查

2.宮腔鏡檢查：鏡檢時(shí)注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

鑒別診斷

子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時(shí)也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況

鑒別：

一、絕經(jīng)后出血首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下

降。

二、功能失調(diào)性子宮出血更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須

首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)行治療。本文來自于<考樂網(wǎng)。

三、子宮內(nèi)膜不典型增生多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時(shí)很難與分化

良好的腺癌鑒別。

四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時(shí)可伴有排液或血性分泌物，

臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。

五、子宮頸管癌與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮

頸。如為腺癌則鑒定其來源會(huì)有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。

六、原發(fā)性輸卵管癌排液、流血和下腹痛，涂片可能找到癌細(xì)胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管

癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。考

七、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿常表現(xiàn)為排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過

B起檢查而后擴(kuò)張宮癌組織，只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時(shí)必

須注意。

治療措施（書）

子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細(xì)胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。主要

有手術(shù)、放療、化療及其他藥物等綜合治療。

一、手術(shù)治療手術(shù)可明確病灶范圍，正確進(jìn)行臨床分期，以正確決定手術(shù)范圍。Ⅰ期者通常作筋膜外全子

宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手

術(shù)可能則先手術(shù)，盡量切除病灶，縮小瘤體，術(shù)后輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或

化療待有手術(shù)可能時(shí)再手術(shù)。術(shù)后仍需輔以其他治療。

二、放射治療腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

三、放療加手術(shù)治療放療與手術(shù)合并治療，是歷年來爭論很多而尚未完全解決的問題。術(shù)前加用放療的好

處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術(shù)；②滅活癌細(xì)胞，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性；③減少

感染的機(jī)會(huì)。故能提高手術(shù)治愈率。對于癌已深浸肌層、細(xì)胞分化不良者，術(shù)前腔內(nèi)放療，術(shù)后還應(yīng)加用

體外照射。

四、孕激素治療多用于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育

功能的患者。

五、抗雌激素藥物治療三苯氧胺（tamoxifen)為一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。

它與雌二醇競爭雌激素受體（ER），占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。

六、化療多用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進(jìn)行癌組織PR、ER測定者，當(dāng)受體陽性時(shí)首選孕激素治

療；當(dāng)受體陰性時(shí)，則更多采用化療。

隨訪

（1）治療后一定要定期隨訪，術(shù)后兩年內(nèi)一般規(guī)定要3至6個(gè)月進(jìn)行隨訪一次，術(shù)后3到5年可以6個(gè)月

甚至1年隨訪一次。隨訪內(nèi)容主要包括婦科檢查，這個(gè)時(shí)候一定要做三合癥的檢查?？紭肪W(wǎng)，讓醫(yī)考變

得快樂。

（2）細(xì)胞學(xué)圖片查找癌細(xì)胞。

（3）胸片，查看有沒有原處的轉(zhuǎn)移

預(yù)防

早查早治，普查普治

病因仍不清楚。減少內(nèi)摸癌的發(fā)生預(yù)防措施是：普及防癌知識(shí)，定期進(jìn)行防癌檢查；注意高危因素，重視

高危患者；掌握使用雌激素的指征；更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則流血者，應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。

第二節(jié)卵巢腫瘤

卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見。卵巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因

此早期診斷困難，就診時(shí)70％已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20～30％，是目前

威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。

一、分類

卵巢腫瘤的種類繁多。將腫瘤分為九大類，依次為：1.體腔上皮來源的腫瘤；2.性索間質(zhì)腫瘤；3.脂質(zhì)（類

脂質(zhì)）腫瘤；4.生殖細(xì)胞腫瘤；5.性腺母細(xì)胞瘤；6.非卵巢特異性軟組織腫瘤；7.未分類腫瘤；8.繼發(fā)性

（轉(zhuǎn)移性）腫瘤；9.瘤樣病變。其中最常見的有以下幾種：

（一）上皮性腫瘤（體腔上皮來源的腫瘤）最常見，占卵巢腫瘤的50～70％，其中以漿液性腫瘤最多見，

其次為粘液性腫瘤。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來源于原始的體腔上皮，具有分化為各種苗

勒上皮的能力。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜

分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。以其組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，它們各有良性、交界性（低度潛在惡性瘤）及惡

性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90％。（二）生殖細(xì)胞腫瘤來源于胚胎時(shí)期的生殖細(xì)胞，占卵巢腫

瘤約20％，在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）（占生殖細(xì)胞腫瘤的85%-97%，可

發(fā)生于任何年齡。），惡性有內(nèi)胚竇瘤（產(chǎn)生AFP）、未成熟畸胎瘤（惡性）及無性細(xì)胞瘤（對放療特別

敏感）等。好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)病率占60%-90%。

（三）（特異性）性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的6％，腫瘤常具有內(nèi)分泌功能。主要有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜

細(xì)胞瘤（能分泌雌激素）及纖維瘤（偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征）。

（四）繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）腫瘤約占5～10％，最常見為來自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細(xì)胞，又稱庫

肯勃氏瘤。

二、良性卵巢腫瘤

良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75％，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動(dòng)。

（一）常見類型：

1.漿液性囊腺瘤

約占卵巢良性腫瘤的25％，常見于30～40歲患者。以單側(cè)為多。外觀呈灰白，表面光滑，多為單房性，

囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃清亮透明的液體；有部分病例可見內(nèi)壁有頭狀突起，簇成團(tuán)或彌漫散狀，稱

頭狀漿液性囊腺瘤。頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多

已發(fā)生惡變。

2.粘液性囊腺瘤約占卵巢腫瘤的15～25％，最常見于30～50歲。多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白，

呈多房性，囊內(nèi)含藕粉樣粘液，偶見囊壁內(nèi)有頭狀突起，稱頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細(xì)胞

可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。3.成熟畸胎瘤又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占

卵巢腫瘤約10～20％，占畸胎瘤的97％。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為手拳大小，直徑多小于10cm，

單側(cè)居多，約25％為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形，呈黃白，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)

常含皮脂及毛發(fā)，亦可見牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見甲狀腺組織。

（二）并發(fā)癥

1.蒂扭轉(zhuǎn)較常見，為婦科急腹癥之一。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎

瘤）。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流受

阻，引起充血，呈暗紫褐，甚至血管破裂出血?？梢騽?dòng)脈阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，

患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫

塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。術(shù)時(shí)勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，

防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

2.腫瘤破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂；或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺

致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)有腹

壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗

腹膜。

3.感染較少見，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。

4.惡性變卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲

不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時(shí)處理。

三、惡性卵巢腫瘤

惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25％。

（一）常見類型

1.漿液性囊腺癌是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60％，其中50～60％為雙側(cè)。發(fā)病年

齡在40～60歲。5年生存率約為25～35％。

2.粘液性囊腺癌發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀。囊實(shí)性，囊內(nèi)為粘液亦可見頭狀突

起，5年生存率為40～50％。

3.子宮內(nèi)膜樣癌（腺癌）少見，約占卵巢惡性腫瘤的20％左右，組織類型與子宮內(nèi)膜腺瘤相似。5年生存

率約為40～50％。

（二）臨床分期（見書本）

（三）轉(zhuǎn)移途徑卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔

等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨近器

官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。

（四）組織學(xué)分級WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分

化；②分化2級，為中度分化；③分化3級，為低度分化。組織學(xué)分級對預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，

低度分化預(yù)后最差。

四、臨床表現(xiàn)

1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤

增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球

形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動(dòng)良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫

癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。

2.卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫

塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學(xué)類型；③

有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)

下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)

征象。三合診檢查在后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，

固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

五、診斷考樂網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、

惡性作出鑒別，診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。

1.細(xì)胞學(xué)檢查脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔

沖洗液找癌細(xì)胞對Ⅰ期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

2.B型超聲檢查能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又

可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢

查的臨床診斷符合率>90%，但直徑

新生組織血流變化，有助于診斷。

3.放射學(xué)診斷若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明

陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或房軟組織

攝片了解胃腸道或腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。本文來

自于<考樂網(wǎng)。

CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或

伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.腹腔鏡檢查直接看到腫塊大體情況，并對整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行

多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。

腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

5.腫瘤標(biāo)志物

（l）CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解

或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。

（2）AFP:對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助

診斷意義。

（3）HCG:對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

（4）性激素:顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌

一定量的雌激素。

六、鑒別診斷

1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

（1）卵巢瘤樣病變:濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服，

2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

（2）輸卵管卵巢囊腫:為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形

成囊性塊物，邊界清或不清，活動(dòng)受限?？紭肪W(wǎng)，讓醫(yī)考變得快樂。

（3）子宮肌瘤:漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相

連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等癥狀，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。探針檢查子宮大小及方向是有效的

鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。

（4）妊娠子宮:妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將柔軟

的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。

（5）腹水:大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時(shí)腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩

診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽性；B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，

液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動(dòng)性濁

音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。

3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

（1）子宮內(nèi)膜異位癥:異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有

進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不規(guī)則流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢

查是有效的輔助診斷方法，有時(shí)需剖腹探查才能確診。

（2）盆腔結(jié)締組織炎:有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、

片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應(yīng)考

慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

（3）結(jié)核性腹膜炎:常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，

全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，

界限不清，固定不動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行

剖腹探查確診。

（4）生殖道以外的腫瘤:需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者

使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

（5）轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤:與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動(dòng)的實(shí)性腫

塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病

例無原發(fā)性腫瘤病史。

【預(yù)防】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。但若能積極采取下述措施，會(huì)有所裨益。

1.高危因素的預(yù)防大力開展宣教，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用

口服預(yù)防。本文來自于<考樂網(wǎng)。

2.開展普查普治30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配

合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。

3.早期發(fā)現(xiàn)及處理卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口

服的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應(yīng)及早行腹腔

鏡檢查或剖腹探查。凡癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期作婦科檢查。

七、治療

（一）良性腫瘤的治療：

1.良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個(gè)月，如繼續(xù)增大，

或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實(shí)性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

2.對兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵

巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多行

子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。

3.切除的腫瘤應(yīng)立即剖開探查，必要時(shí)作冰凍切片檢查。

4.單側(cè)腫瘤切除后，必要時(shí)對側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

（二）惡性腫瘤的治療：（書）

1.手術(shù)治療是最主要的治療方法，手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查腹腔，明確病變范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.化療卵巢癌對化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物為烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。

3.放療無性細(xì)胞瘤對放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。

【預(yù)后】預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早

療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90％。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細(xì)

胞降至68％。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物

敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患

者。

【隨訪與監(jiān)測】卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長期予以隨訪和監(jiān)測。

1.隨訪時(shí)間術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；術(shù)后第3年，每6月1次；3年以上者，

每年1次。

2.監(jiān)測內(nèi)容臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時(shí)作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測

定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素。

容來自

第三節(jié)子宮頸癌

宮頸癌（cervi癌l癌ncer）是最常見的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，

平均年齡為52.2歲。子宮頸癌是威脅婦女身心健康的僅次于腺癌的第二位癌癥，我國宮頸癌發(fā)病率居世

界第二位，內(nèi)蒙、山西、陜西、湖北、湖南、江西等是宮頸癌高發(fā)地區(qū)。全世界每年因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)

為30萬，確診和發(fā)現(xiàn)早期癥狀各45萬。因此，普及防癌知識(shí)及防癌普查是非常重要的，世界衛(wèi)生組織指

出，如果發(fā)展中國家每隔5年對婦女至少進(jìn)行一次普查，宮頸癌的總體死亡率可降低60%，此外加強(qiáng)有關(guān)

避免或減少患病危險(xiǎn)因素的教育，以引起婦女潛在的癥狀的關(guān)注，有利于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)與治療。

一、細(xì)胞學(xué)分類的方法與比較

（一）巴氏分級

1943年巴巴尼古拉首先提出了子宮頸涂片的巴氏染及分級法。

巴氏Ⅰ級為正常細(xì)胞

巴氏Ⅱ級為不典型細(xì)胞，但無瘤樣改變

巴氏Ⅲ級為可疑惡性細(xì)胞

巴氏Ⅳ級為高度可疑惡性細(xì)胞

巴氏Ⅴ級為肯定惡性細(xì)胞

（二）WHO分類法

1973年Richart提出，以宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）為診斷名稱來描述浸潤性癌以外的所有宮頸上皮細(xì)胞異

常及結(jié)構(gòu)不良。

WHO分類法為：

①正常細(xì)胞涂片；

②不典型細(xì)胞：鱗狀上皮良性增生或炎癥所致；

③CINI級（CINI）：病理學(xué)的輕度不典型增生：異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3。

④CINII級（CINII）：病理學(xué)中中度不典型增生，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3。

⑤CINIII（CINIII）：病理學(xué)的重度不典型增生及原位癌，異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層。

⑥浸潤性鱗癌及腺癌。

細(xì)胞學(xué)檢查只是一個(gè)篩查的方法，而不是最后的診斷。

（三）TBS分類法

為克服以往分類的缺陷，1988年美國國際癌癥協(xié)會(huì)在馬利蘭的Bethesda舉行會(huì)議，提出了TBS分類法，

進(jìn)行描述性診斷報(bào)告

包括：

①正常細(xì)胞學(xué)涂片；

②良性細(xì)胞學(xué)改變，包括各類微生物感染，炎癥，宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變；

③鱗狀上皮細(xì)胞異常；

④腺體細(xì)胞異常；

⑤來源于子宮外的其它惡性腫溜（良性改變或潛在惡性改變的程度，可以是增生活躍的但未達(dá)到鱗狀上皮

內(nèi)病變SIL）

鱗狀上皮異常又分為：

①不典型鱗狀細(xì)胞性質(zhì)未定（ASCUS）即細(xì)胞的異常較反應(yīng)性改變更明顯；

②低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）相當(dāng)于CINI或輕度不典型增生，同時(shí)包括人頭狀瘤病毒（HPV）感染；

③高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）相當(dāng)于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌）；

④鱗癌。

腺體細(xì)胞異常又分為：

①卵泡早、中期以及絕經(jīng)期出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞；

②不典型腺體細(xì)胞性質(zhì)未定（AGDS），細(xì)胞呈子宮內(nèi)膜樣或?qū)m頸內(nèi)膜樣分化伴不典型增生細(xì)胞核，這種核

不同于反應(yīng)性或修復(fù)性改變，也無浸潤性癌的特征。不能確定細(xì)胞來源。

③子宮頸內(nèi)膜腺癌

④子宮內(nèi)膜腺癌

二、CCT技術(shù)：

計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)（Computer-assisteolCytologicTest,即CCT）；也稱為細(xì)胞電腦掃描（Cellular

ComputerTomography,也簡稱CCT）診斷裝置軟盤。該技術(shù)運(yùn)用先進(jìn)的人工智能“腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模擬”數(shù)字

新科技，對宮頸涂片的準(zhǔn)確性提高到97%，是傳統(tǒng)肉眼顯微鏡檢查的10倍，大大優(yōu)于巴氏涂片，把宮頸癌

的早期診斷推向了新的高度和水平?？紭肪W(wǎng)，讓醫(yī)考變得快樂。

三、CCT臨床應(yīng)用

1.適應(yīng)征：宮頸糜爛（包括輕、中、重度）者，尤其是長期糜爛者發(fā)現(xiàn)觸血史者，不管長、短期）；尖銳

濕疣者（不管在女性生殖道何種部位出現(xiàn)，為排除宮頸癌及了解HPV浸潤宮頸管程度）；白帶增多而久治

不愈者；要求查體者。當(dāng)報(bào)告提示異常細(xì)胞者，應(yīng)在鏡下取活檢再進(jìn)一步明確診斷，為臨床處理提供

科學(xué)可靠的依據(jù)。

2.臨床應(yīng)用價(jià)值

2.1CCT技術(shù)對發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞具有高度敏感性。該法的陽性率達(dá)50%。由此可見，CCT技術(shù)具有高度的敏感

性。

2.2CCT技術(shù)對發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞具有高度準(zhǔn)確性。國外報(bào)告CCT技術(shù)對衣原體、尖銳濕疣及癌100%敏感。

2.3CCT技術(shù)具有多診斷用途

CCT技術(shù)不僅能提高細(xì)胞學(xué)的診斷率，還能從微生物學(xué)角度作出診斷。

主用于出現(xiàn)異常細(xì)胞，尚可認(rèn)別炎癥細(xì)胞及滴蟲、念球菌，比傳統(tǒng)檢查更全面，更實(shí)用，更具臨床應(yīng)用價(jià)

值。

技術(shù)適于大面積的眾多人口普查

由于CCT技術(shù)檢測準(zhǔn)確、迅速、靈敏、方便，適于宮頸癌普查工作，做到早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌或癌前病變，做

到早治療。

四、子宮頸癌的病因：

人頭狀病毒（HPV）感染：與人頭瘤病毒的關(guān)系：目前研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸癌與HPV有直接的關(guān)系。其中，

宮頸癌與高危型HPV16，18，33的感染有關(guān)。宮頸上皮內(nèi)瘤變主要與HPV6、11、42、43、44的感染有關(guān)。

性行為，包括多性伴侶、初次年齡過早。早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)。男性性行為及相關(guān)因素；吸煙、口

服、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及職業(yè)、皰疹病毒Ⅱ型及其他。

五、組織發(fā)生和發(fā)展

1.正常宮頸上皮的生理宮頸上皮是由宮頸部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮

頸外口，稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。但此交接部并非恒定，當(dāng)新生女嬰在母體內(nèi)受到胎兒-胎盤單位

分泌的高雌激素影響時(shí)，柱狀上皮向外擴(kuò)展，占據(jù)一部分宮頸部;當(dāng)期由母體來的雌激素作用消失

后，柱狀上皮退至宮頸管內(nèi)。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸

部，絕經(jīng)后雌激素水平低落，柱狀上皮再度內(nèi)移至宮頸管。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接

部稱生理性鱗-柱交接部。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)。考樂網(wǎng)，

醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

在移行帶區(qū)形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機(jī)制有：①鱗狀上皮化生：

當(dāng)鱗柱交界位于宮頸部時(shí)，暴露于的柱狀上皮受酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)

胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所替代，此過程稱鱗狀上皮

化生?；镊[狀上皮既不同于宮頸部的正常鱗狀上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。

②鱗狀上皮化：宮頸部鱗狀上皮直接長人柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀

上皮替代，稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化多見于宮頸糜爛愈合過程中，愈合后的上皮與宮頸部的鱗狀上

皮無區(qū)別。

2.宮頸癌的癌前病變移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮（特征是細(xì)胞內(nèi)有糖原合成）對致癌物的刺激相對不敏

感。但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)（例如精子、精液組蛋白、毛滴蟲、衣原體、單

純皰疹病毒以及人頭瘤病毒等）的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增

加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）。根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍，CIN分為：CINⅠ級，異

型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3;CINⅡ且級，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3;CINⅢ級，異型細(xì)胞幾乎累

及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。各級CIN均有發(fā)展為浸潤癌的趨向。級別越

高發(fā)展為浸潤癌機(jī)會(huì)越多;級別越低，自然退縮機(jī)會(huì)越多?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

3.宮頸浸潤癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，伴某些外來致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突

破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤癌。病理：

（1）鱗狀細(xì)胞癌：占80%-85%。

1）巨檢：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，肉眼觀察無明顯異常，或類似宮頸

糜爛，隨著病變逐步發(fā)展，有以下4種類型：

①外生型：最常見。病灶向外生長，狀如菜花又稱菜花型。組織脆，觸之易出血。

②內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子宮峽部。

③潰瘍型：上述兩型癌灶繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。內(nèi)容來自kao120

④頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管;侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)，

不同于內(nèi)生型，后者是由特殊的浸潤性生長擴(kuò)散到宮頸管。

2）顯微鏡檢

①鏡下早期浸潤癌。

②宮頸浸潤癌：根據(jù)細(xì)胞分化程度分3級：I級：高分化；II級：中分化；III級：低分化。

（2）腺癌：約占15%。

1）巨檢：來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁。

2）顯微鏡檢：有下列3型。

①粘液腺癌：最常見

②宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。

③鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，較少見。

轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見。

1.直接蔓延最常見。

2.淋巴轉(zhuǎn)移當(dāng)宮頸癌局部浸潤后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)

擴(kuò)散。宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）及二級

組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。

3.血行轉(zhuǎn)移很少見?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。

臨床分期：見書本。

六、臨床表現(xiàn)

1.癥狀早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別。有些宮頸管癌患者，病灶位于宮

頸管內(nèi)，宮頸部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診?；颊咭坏┏霈F(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：

（1）流血：年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后出血。出血量可多可少，根

據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期流血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕較大

血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕

經(jīng)后不規(guī)則流血。一般外生型癌出血較早，血量也多;內(nèi)生型癌出血較晚。對年輕患者表現(xiàn)為接觸性出

血，對年老患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則流血。

（2）排液：患者常訴排液增多，白或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期因癌組織破潰，

組織壞死，繼發(fā)感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。

（3）晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。

2.體征宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜

爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同。

七、診斷和鑒別診斷

診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，尤其有接觸性出血者，應(yīng)想到宮頸癌的可能，需做詳細(xì)的全身檢查及婦科三合

診檢查，并采用以下輔助檢查。

1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查普遍用于篩檢宮頸癌。必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。防癌涂片用巴氏染或TCT

的檢查。內(nèi)容來自

2.碘試驗(yàn)是將碘溶液涂在宮頸和壁上，觀察其著情況。正常宮頸部和鱗狀上皮含糖原豐富，

被碘溶液染為棕或深赤褐。若不染，為陽性，說明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或?qū)m頸

癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染，故本試驗(yàn)對癌無特異性。然而碘試驗(yàn)用于檢測CIN主要是識(shí)別

宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，以便確定活檢取材部位，提高診斷率。

3.鏡檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查Ⅲ級或Ⅲ級以上，或腫瘤固有熒光檢測陽性患者，應(yīng)在鏡檢查下，

觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變;并選擇病變部位進(jìn)行活組織檢查，以提高診斷正確率。

4.宮頸和宮頸管活組織檢查是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。選擇宮頸鱗-柱交接部的

3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢，或在碘試驗(yàn)、腫瘤固有熒光檢測、鏡觀察到的可疑部位取活組織作病

理檢查。

5.宮頸錐切術(shù)當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性；或活檢為原位癌，但不能排除浸潤

癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)，并將切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。

確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況，進(jìn)行胸部X線攝片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等，以確定其臨床分

期。

鑒別診斷宮頸糜爛或?qū)m頸息肉均可引起接觸性出血，外觀難與CIN及Ia期宮頸癌相區(qū)別，應(yīng)作宮頸刮片、

鏡;熒光檢查等，最后作活檢以除外癌變。宮頸結(jié)核偶表現(xiàn)不規(guī)則流血和白帶增多，局部見多個(gè)潰

瘍，甚至菜花樣贅生物，需與宮頸癌鑒別，宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法。宮頸頭狀瘤為良性病變，

多見于妊娠期，表現(xiàn)為接觸性出血和白帶增多，外觀頭狀或菜花狀，經(jīng)活檢除外癌變，即可確診。子宮

內(nèi)膜異位癥有時(shí)宮頸有多個(gè)息肉樣病變，甚至波及穹隆部，肉眼不易鑒別，需經(jīng)病理檢查才可確診。此外，

子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸必須與原發(fā)性宮頸腺癌相鑒別。本文來自于<考樂網(wǎng)。

八、預(yù)防主要應(yīng)做好以下工作

1.普及防癌知識(shí)，提倡晚婚、少育，開展性衛(wèi)生教育，是減少宮頸癌發(fā)病率的有效措施。

2.發(fā)揮婦女防癌網(wǎng)作用，定期開展宮頸癌的普查普治，每1～2年一次，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應(yīng)常規(guī)作宮頸刮片檢查，有異常者應(yīng)進(jìn)一步處理。

3.積極治療中、重度宮頸糜爛；及時(shí)診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。

九、治療：

根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術(shù)、放療

及化療等綜合應(yīng)用。

1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變確診為CINⅠ級者，暫時(shí)按炎癥處理，每3～6個(gè)月隨訪刮片，必要時(shí)再次活檢，

病變持續(xù)不變者繼續(xù)觀察。確認(rèn)為CINⅡ級者，應(yīng)選用電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后每

3～6個(gè)月隨訪一次。確診為CINⅢ級者，主張行子宮全切術(shù)。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術(shù)，

術(shù)后定期隨訪。

2.宮頸浸潤癌

（1）手術(shù)治療：適應(yīng)證：Ⅰa～Ⅱa期患者，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌證，年齡不限，需根據(jù)全

身情況能否耐受手術(shù)而定;肥胖患者根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及麻醉?xiàng)l件而定。

Ⅰa1期：采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

Ⅰa2期：子宮根治術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)。

Ⅰb～Ⅱa期：采用子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

（2）放射治療：包括腔內(nèi)及體外照射兩方面。

（3）手術(shù)及放射綜合治療：適用于較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再行手術(shù)?；蛐g(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)或

宮旁組織有轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細(xì)胞殘留，放療作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療。

（4）化療：宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。近年也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，

用以治療局部巨大腫瘤。

預(yù)后與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時(shí)手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴

結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。

晚期病例的主要死因有

①尿毒癥：腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管引起；

②出血：癌灶侵犯大血管而引起；

③感染：局部或全身感染；

④惡病質(zhì)：全身重要器官轉(zhuǎn)移或全身衰竭而死亡。

隨訪：頸癌患者治療后出院時(shí)，應(yīng)向其說明隨訪的重要性。隨訪時(shí)間：一般在出院后第1年內(nèi)，出院后1

個(gè)月行第1次隨訪，以后每隔2～3個(gè)月復(fù)查1次。出院后第2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次。出院后第3～5年，

每半年復(fù)查1次。第6年開始每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容除臨床檢查外，應(yīng)定期進(jìn)行胸透和血常規(guī)檢查。

宮頸癌合并妊娠較少見。國內(nèi)報(bào)道占宮頸癌的9.2～70.5‰。

宮頸癌Ⅰb期合并妊娠一經(jīng)確診，盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

宮頸癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行體外照射，待胎兒自然流產(chǎn)后再給腔內(nèi)放療；中、晚期妊娠者，應(yīng)

先剖宮取胎，然后給予常規(guī)體外及腔內(nèi)放療?？紭肪W(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

第四節(jié)子宮肌瘤

一、子宮肌瘤概述

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，35歲以上婦女約20%發(fā)生

子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報(bào)告肌瘤發(fā)生率遠(yuǎn)比其真實(shí)的要低。

二、病因

確切病因尚不清楚。

1.細(xì)胞遺傳學(xué)研究：染體的互換、重排、缺失等等。

2.分子生物學(xué)研究結(jié)果提示：單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成。

3.雌、孕激素的作用。

三、分類

按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤（占92%）和宮頸肌瘤（占8%）。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過程

中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。

1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占60～70%。本文來自于<考樂網(wǎng)。

2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。

3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內(nèi)，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤

蒂較長，經(jīng)過宮腔的擠壓，肌瘤容易突出口，脫出。

子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個(gè)方面。

術(shù)中可以見到，子宮雖然沒有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網(wǎng)狀疏松的區(qū)域，

一般在手術(shù)中，可以撥開假包膜，剔除子宮肌瘤。

鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細(xì)胞或者是肌層血管壁的平滑肌細(xì)胞所組成。

四、肌瘤的變性

肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個(gè)時(shí)候稱為肌瘤變性，常見的變

性有以下幾個(gè)方面：

肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個(gè)時(shí)候稱為肌瘤變性，常見的變

性有以下幾個(gè)方面：

1.玻璃樣變最多見。

2.囊性變繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個(gè)大囊腔，

囊內(nèi)含清澈無液體，也可自然凝固成膠凍狀。

3.紅變多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，其發(fā)生原因尚不清楚。

4.肉瘤變肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若

絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。

5.鈣化多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。

五、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

1.癥狀多無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切，

與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。

（1）月經(jīng)改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等

致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期

延長。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。

（2）腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則。

（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；懸吊于

內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。（4）腹

痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅變時(shí)，腹痛劇烈且

伴發(fā)熱。

（5）壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。

（6）不孕：文獻(xiàn)報(bào)道占25%～40%?？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪で?，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。

（7）繼發(fā)性貧血：長期月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。

2.體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦

科檢查時(shí)，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀

塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng)；粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時(shí)宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在

內(nèi)，呈紅、實(shí)質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

六、診斷及鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時(shí)診斷困難。可借助B型

超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列

疾病鑒別。

1.妊娠子宮妊娠時(shí)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等；而子宮肌瘤無停經(jīng)史，有月經(jīng)改

變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為

子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

2.卵巢腫瘤一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。

3.子宮腺肌病及腺肌瘤兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時(shí)，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤

則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重；子宮

很少超過2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。

4.盆腔炎性塊物常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體

征好轉(zhuǎn)。

5.子宮畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。

七、治療

治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。