簡(jiǎn)介

急性腎損傷是常見并且治療費(fèi)用高昂的疾病。其發(fā)病率和死亡率都較高。急性腎

損傷通常是可以預(yù)防的，因此學(xué)會(huì)如何發(fā)現(xiàn)具有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者并開始預(yù)防性治

療很重要。在急性腎損傷的初期或者中期得到迅速地診斷和治療，可以防止患者

發(fā)生不可逆的腎損害。

現(xiàn)在已經(jīng)使用術(shù)語(yǔ)急性腎損傷代替了術(shù)語(yǔ)急性腎衰竭，急性腎損傷包括腎功能障

礙的所有階段（從腎功能的微小改變至依賴透析的階段）。急性腎損傷的特點(diǎn)是

腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降。導(dǎo)致尿素和肌酐突然并且持續(xù)升高。威脅生命的并發(fā)癥

包括：

高鉀血癥

肺水腫

代謝性酸中毒。

急性腎損傷有多常見？

急性腎損傷越來(lái)越常見。它每年影響成年患者的比例為500/1,000,000，其中

每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。隨著年齡增長(zhǎng)，急性腎損傷

的發(fā)病率升高，尤其以80-89歲人發(fā)病率最高（每年1,000,000人中占

950人）。

急性腎損傷占入院診斷的1%，7%以上的住院患者并發(fā)急性腎損傷，其中大部

分是原有慢性腎臟疾病患者。

死亡率

患有急性腎損傷且需要透析治療的患者，其住院期間死亡率約是50%，在重癥

或者敗血癥患者中可能達(dá)到75%以上。盡管在支持治療方面取得了一些進(jìn)展，

過(guò)去幾十年里該病的存活率仍然沒(méi)有得到改善。這也反映了一個(gè)事實(shí)，即越來(lái)越

多的年老、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者得到了轉(zhuǎn)診治療。

分類

直至最近急性腎損傷的定義還未達(dá)成共識(shí)。這造成比較和解釋臨床研究結(jié)果以及

評(píng)估臨床干預(yù)措施時(shí)出現(xiàn)一些問(wèn)題。為了解決這個(gè)問(wèn)題，2002年引入了RIFLE

（腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)期、腎損傷期、腎功能衰竭期、腎功能喪失期和腎臟疾病終末

期）分類系統(tǒng)。RIFLE根據(jù)臨床參數(shù)（尿量）和實(shí)驗(yàn)室檢查（肌酐）將急性腎

損傷分為三個(gè)遞增的腎功能障礙水平，根據(jù)腎功能喪失的持續(xù)時(shí)間分為兩個(gè)預(yù)

后。

RIFLE的分類方法已經(jīng)通過(guò)驗(yàn)證。它使用方便，是有效的死亡預(yù)測(cè)因素。由于

血清肌酐的輕微變化都會(huì)影響具有重要意義的臨床結(jié)果（例如住院死亡率），因

此在2005年修訂了RIFLE。

急性腎損傷的RIFLE分類

腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)期（急性腎損傷階段1）

它定義為：

血清肌酐升高50%，或者

血清肌酐高于26μmol/l(0.3mg/dl)，或者

腎小球?yàn)V過(guò)率下降25%以上，或者

每小時(shí)尿量小于0.5ml/kg持續(xù)6小時(shí)以上。

腎損傷期（急性腎損傷階段2）

它定義為：

?

?

?

血清肌酐升高2倍，或者

腎小球?yàn)V過(guò)率下降50%以上，或者

每小時(shí)尿量小于0.5ml/kg持續(xù)12小時(shí)以上。

腎功能衰竭期（急性腎損傷階段3）

它定義為：

血清肌酐升高3倍，或者

血清肌酐≥354μmol/l(≥4.0mg/dl)，急性升高至少44μmol/l

(0.5mg/dl)，或者

腎小球?yàn)V過(guò)率下降75%以上，或者

每小時(shí)尿量小于0.3ml/kg持續(xù)24小時(shí)以上，或者

無(wú)尿12個(gè)小時(shí)。

腎功能喪失期

它定義為腎功能喪失持續(xù)4周以上，3月以下。

腎臟疾病終末期

指的是腎功能喪失持續(xù)3月以上。

使用RIFLE對(duì)急性腎損傷的嚴(yán)重程度分類時(shí)，現(xiàn)在的研究結(jié)果顯示：即使是腎

功能的微小改變引起的肌酐相對(duì)較小的變化，也和重要的不良臨床結(jié)果（例如住

院死亡率增加、腎臟疾病痊愈率降低、需要腎移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加以及住院時(shí)間

延長(zhǎng)）有關(guān)。

急性腎損傷的病因

急性腎損傷的病因可以分為：

腎血流減少（腎前性：占所有患者的40-70%）

直接的腎實(shí)質(zhì)損害（腎性急性腎損傷：占10-50%）

尿流受阻（腎后性：占所有患者的10%）

腎前性急性腎損傷

腎前性是最常見的急性腎損傷，包括所有引起腎臟灌注不足的疾病。

平均動(dòng)脈壓在一個(gè)較大的范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率基本保持不變，

這是通過(guò)入球和出球小動(dòng)脈的阻力變化實(shí)現(xiàn)的。但是平均動(dòng)脈壓低于70mm

Hg時(shí)，自身調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，腎小球?yàn)V過(guò)率隨著平均動(dòng)脈壓的變化相應(yīng)地下降。

腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制主要取決于入球小動(dòng)脈舒張（由前列腺素和一氧化氮介導(dǎo)）

和出球小動(dòng)脈收縮（由血管緊張素II介導(dǎo)）?？梢愿蓴_上述介質(zhì)作用的藥物，

在特殊的臨床環(huán)境下可能誘發(fā)腎前性急性腎損傷。

腎前性急性腎損傷的高危人包括動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、原有慢性腎臟疾

病和腎臟灌注不足的患者。

表1.腎前性急性腎損傷的主要病因

原因

低容量血癥

舉例

?

?

嚴(yán)重的出血

容量不足，例如嘔吐、腹瀉和燒傷

低血壓心源性休克

分布性休克，例如敗血癥或者過(guò)敏性反應(yīng)

時(shí)

腎血流減少藥物：

o非甾體類抗炎藥(NSAID)

o選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑

o血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑

o血管緊張素II受體拮抗劑

腹主動(dòng)脈瘤

腎動(dòng)脈狹窄或者阻塞

肝腎綜合癥

嚴(yán)重的水腫?心力衰竭

?肝硬化

?腎病綜合癥

腎性急性腎損傷

腎性急性腎損傷可能由累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)或者腎血管的疾病引起。

重要的病因見下表。

表2.腎性急性腎損傷的主要病因

原因舉例

腎小球疾病

最

a.炎癥?

?

?

?

?

?

感染后的腎小球腎炎

Henoch-Sch?nlein紫癜

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的腎小球腎炎

抗腎小球基底膜性腎炎

冷球蛋白血癥

b.血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血

血栓性微血管病，例如溶血性尿毒癥綜合征

腎小管損傷?

?

繼發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間的腎臟灌注不足的缺血性損傷

毒素：

o

o

o

o

藥物，例如氨基糖甙類

造影劑

素性，例如肌紅蛋白

重金屬，例如順鉑

?

?

代謝性，例如高血鈣和免疫球蛋白輕鏈

結(jié)晶，例如尿酸鹽和草酸鹽

間質(zhì)性損傷藥物誘發(fā)性，例如NSAID和抗生素

浸潤(rùn)性，例如淋巴瘤

肉芽腫性，例如結(jié)節(jié)病和結(jié)核

感染相關(guān)性，例如感染后和腎盂腎炎

血管損傷?

?

?

?

?

?

血管炎，通常是抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的血管炎

冷球蛋白血癥

結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎

血栓性微血管病

膽固醇栓子

腎動(dòng)脈或者腎靜脈血栓形成

腎后性急性腎損傷

識(shí)別梗阻性腎病很重要，因?yàn)檠杆俚卦\斷和干預(yù)可以改善甚至完全恢復(fù)腎功能。

治療的一個(gè)重要后果是，梗阻解除后會(huì)出現(xiàn)大量利尿。您應(yīng)該監(jiān)測(cè)利尿的情況，

補(bǔ)給充足的液體避免發(fā)生容量不足。

表3.腎后性急性腎損傷的主要病因

原因舉例

內(nèi)源性管腔內(nèi)，例如結(jié)石、血凝塊和腎頭壞

死

壁內(nèi)部，例如尿道狹窄和膀胱腫瘤

外源性?前列腺增生或者惡性腫瘤

?

?

?

骨盆惡性腫瘤

腹膜后纖維化

放射性纖維化

總的來(lái)說(shuō)，院內(nèi)獲得性急性腎損傷最常見的病因是：

?繼發(fā)于腎小管缺血性損傷的急性腎小管損傷。約占所有病例的45%，是

由多種損害（例如敗血癥、低血壓和使用腎毒物）引起的多因素性疾

病

?手術(shù)后的急性腎小管損傷。這種情況占院內(nèi)獲得性急性腎損傷病例的

25%，大部分都是由于腎前性病因?qū)е碌?/p>

?急性造影劑相關(guān)性腎病。這是使用碘造影劑診斷和治療（例如計(jì)算機(jī)斷層

掃描、冠狀動(dòng)脈和非冠脈動(dòng)脈血管造影）的過(guò)程中常見的并發(fā)癥，約占所

有病例的12%。

重癥監(jiān)護(hù)病房里急性腎損傷最常見的病因是敗血癥，通常伴有多器官衰竭。

如何評(píng)估急性腎損傷的患者（見圖）

圖：急性腎損傷的鑒別診斷

急性腎損傷的診斷方法包括仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)審查病歷和藥品表格、完整的體

格檢查以及恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的解讀。評(píng)估過(guò)程中您應(yīng)該考慮下列問(wèn)

題：

1.

2.

3.

4.

5.

這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾?。?/p>

您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？

患者血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？

除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎？

有沒(méi)有嚴(yán)重的血管阻塞？

1.這是急性腎損傷還是慢性腎臟疾病？

在評(píng)估的最初階段區(qū)分是急性還是慢性腎臟疾病很重要，因?yàn)榧毙院吐缘闹委?/p>

方法差別很大。還可以為您節(jié)省不必要的檢查時(shí)間。

過(guò)去的肌酐檢測(cè)值

最有效和重要的線索是過(guò)去的肌酐檢測(cè)值。如果您知道患者過(guò)去的肌酐檢測(cè)值，

就可以鑒別腎功能障礙是新發(fā)還是一直存在的，并了解腎功能下降的速度。

超聲檢查

超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟體積和皮質(zhì)厚度下降，這是慢性腎臟疾病的特征，但是糖尿病

腎病例外，糖尿病腎病時(shí)腎臟的大小通常是正常的，即使是腎衰竭的晚期階段。

癥狀、體征和化學(xué)標(biāo)志物

?

?

?

慢性腎臟疾病患者出現(xiàn)癥狀（例如疲倦、惡心、夜尿或者皮膚搔癢）的病史較長(zhǎng)

急性腎損傷的患者患有急性疾病（例如敗血癥、肺炎或者腹瀉）的可能性更高

慢性腎臟疾病的患者通?；加胸氀?、高磷血癥、低鈣血癥以及甲狀旁腺素水平升高。

急性腎損傷時(shí)也會(huì)出現(xiàn)類似的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但是發(fā)生率低得多

2.您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？

如果急性腎損傷的原因不明顯，您應(yīng)該詢問(wèn)患者是否患有腎結(jié)石或者出現(xiàn)過(guò)膀胱

出口梗阻的癥狀，例如排尿延遲、尿頻和夜尿。體檢時(shí)可能觸及膀胱。完全無(wú)尿

提示尿路梗阻，否則在急性腎損傷中很少見。

您應(yīng)該立即安排腎臟超聲檢查。這是發(fā)現(xiàn)腎盂和腎盞擴(kuò)張最有效的方法。即使沒(méi)

有發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張，也可能已經(jīng)存在梗阻，尤其是惡性腫瘤患者，這可能是由于纖維組

織包裹輸尿管或者受到正常的輸尿管蠕動(dòng)的干擾。16

3.患者的血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？

導(dǎo)致低容量血癥的臨床情況總是伴有血漿抗利尿激素水平升高，導(dǎo)致腎小管對(duì)

水、尿素的重吸收增加以及血漿尿素：肌酐比值不成比例的升高。但是分解代謝

增強(qiáng)（例如繼發(fā)于敗血癥或者皮質(zhì)類固醇治療）也會(huì)升高血漿尿素水平，蛋白質(zhì)

吸收增加時(shí)（例如繼發(fā)于上消化出血）也是一樣。

大部分腎前性急性腎損傷患者，鹽和水的潴留會(huì)導(dǎo)致尿鈉濃度降低。但是在臨床

實(shí)踐中，利尿劑的使用使得尿液的檢測(cè)結(jié)果很難用疾病的病理生理變化來(lái)解釋。

如果您不確定患者是否出現(xiàn)低容量血癥，可以考慮謹(jǐn)慎地使用液體療法。您必須

在持續(xù)觀察患者病情變化的前提下使用液體療法，因?yàn)檫@種療法可能引起威脅生

命的肺水腫，尤其是對(duì)少尿或者無(wú)尿的患者來(lái)說(shuō)。

4.除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎？

您必須始終排除急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷。雖然罕見，腎性急

性腎損傷仍然具有重要的治療意義。

病史和體檢可以反映出系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)，例如皮疹、關(guān)節(jié)痛或者肌痛。您

應(yīng)該詢問(wèn)患者使用抗生素和NSAID的情況，因?yàn)檫@兩類藥物可能會(huì)引起急性

間質(zhì)性腎炎。

為了不遺漏炎性病變的診斷，您必須完成尿液的試紙檢查和尿沉渣鏡檢。試紙檢

查時(shí)血細(xì)胞或者蛋白質(zhì)陽(yáng)性，或者尿沉渣鏡檢時(shí)出現(xiàn)變形的紅細(xì)胞或者紅細(xì)胞管

型，這些都強(qiáng)烈提示腎小球腎炎。尿沉渣鏡檢時(shí)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞提示急性間質(zhì)

性腎炎。這兩種情況下您應(yīng)該立刻將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生。

5.有沒(méi)有嚴(yán)重的血管阻塞？

血管阻塞的危險(xiǎn)因素

通常會(huì)累及腎動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病在老年患者中常見，也是急性腎損

傷相對(duì)較常見的病因。

正常的腎動(dòng)脈發(fā)生阻塞會(huì)引起腰痛和血尿，但是之前狹窄的腎動(dòng)脈阻塞后可以沒(méi)

有癥狀，患者依賴一個(gè)有功能的腎臟。在這種情況下，為殘留腎臟供應(yīng)血液的腎

動(dòng)脈發(fā)生阻塞會(huì)誘發(fā)急性腎損傷，由于粥樣硬化性腎動(dòng)脈疾病通常都是雙側(cè)的，

也就更容易出現(xiàn)上述情況。

血管阻塞的危險(xiǎn)因素包括：

腎動(dòng)脈狹窄的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者利尿劑

低血壓

腎動(dòng)脈或者主動(dòng)脈接受儀器檢查治療。

診斷的線索包括：

?

?

完全無(wú)尿

影像學(xué)檢查顯示腎臟不對(duì)稱，尤其是身體其它部位患有血管疾病的患者。

膽固醇栓塞

對(duì)于新近接受過(guò)血管造影、血管手術(shù)、血栓溶解或者抗凝治療等干預(yù)措施的老年

患者，您在急性腎損傷的鑒別診斷時(shí)應(yīng)該考慮膽固醇栓塞的可能性。膽固醇栓塞

的特點(diǎn)是網(wǎng)狀青斑、急性腎損傷和嗜酸性粒細(xì)胞增多三聯(lián)征。通常在干預(yù)措施后

1-4周發(fā)病。發(fā)病時(shí)患者可能已經(jīng)忘記接受過(guò)干預(yù)治療。

這部分患者的發(fā)病率和死亡率都較高。最常見的死亡原因是心血管疾病。腎衰竭

通常會(huì)進(jìn)展至依賴透析的階段。

如何檢查急性腎損傷的患者

根據(jù)患者的情況選擇個(gè)性化的檢查方法。術(shù)后急性腎損傷或者尿路梗阻的患者不

需要進(jìn)行全套的免疫學(xué)檢測(cè)。但是如果您不確定診斷或者您懷疑炎性病變，上述

患者也應(yīng)該進(jìn)行全套的免疫學(xué)檢查。

尿液分析

1.尿液試紙法檢測(cè)血細(xì)胞和蛋白。如果為陽(yáng)性，提示腎臟炎性疾病。

2.對(duì)尿液標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡檢查，尋找細(xì)胞、管型或者結(jié)晶。紅細(xì)胞管型是

腎小球性腎炎高度特異性的標(biāo)志物。

生物化學(xué)

1.電解質(zhì)檢查，確認(rèn)有無(wú)高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣血癥和高磷血癥。

這些都是急性腎損傷重要的代謝性并發(fā)癥。

2.C反應(yīng)蛋白。這是感染或者炎癥的非特異性標(biāo)志物。

3.肌酸激酶。肌酸激酶顯著升高并出現(xiàn)肌紅蛋白尿，提示橫紋肌溶解癥。

4.血清淀粉酶。該指標(biāo)在急性胰腺炎時(shí)升高。

5.血清免疫球蛋白、血清蛋白電泳和尿本周蛋白。正常的免疫球蛋白減少、

血清蛋白電泳單克隆帶和本周蛋白尿都提示骨髓瘤的診斷。

血液病學(xué)

1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片。急性間質(zhì)性腎炎、膽固醇栓塞或者血管炎的患

者可能出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。血小板減少和紅細(xì)胞碎片提示血栓性微血

管病。

2.凝血功能試驗(yàn)。彌散性血管內(nèi)凝血與嚴(yán)重的敗血癥有關(guān)。

免疫學(xué)

1.抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其它自身免疫性疾病

時(shí)，抗核抗體陽(yáng)性?？闺p鏈DNA抗體對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性較高。

2.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)這與系統(tǒng)性血管炎有關(guān)。

3.抗蛋白酶3抗體。c-ANCA和抗蛋白酶3抗體與Wegener肉芽腫有

關(guān)。

4.抗髓過(guò)氧化物酶抗體。顯微鏡下多血管炎時(shí)，p-ANCA和抗髓過(guò)氧化物

酶抗體陽(yáng)性。

5.補(bǔ)體水平。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性感染后腎小球腎炎和冷球蛋白血癥時(shí)補(bǔ)

體水平低。

6.抗腎小球基底膜抗體。肺出血-腎炎綜合征時(shí)陽(yáng)性。

7.抗鏈球菌溶血素O和抗DNA酶B滴度。這些都在鏈球菌感染后升

高。

病毒學(xué)

您應(yīng)該檢查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒。如果您準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診

患者接受透析治療，掌握上述信息是非常重要的，因?yàn)槿绻腥揪托枰扇∠鄳?yīng)

的控制感染的措施。

放射學(xué)

安排腎臟超聲檢查觀察腎臟的大小和對(duì)稱性，了解有無(wú)梗阻。

如何治療急性腎損傷的患者

無(wú)論基礎(chǔ)病因是什么，您應(yīng)該按照下文列出的方法治療確診的急性腎損傷患者。

本單元不討論針對(duì)特定病因的特異性治療方法。

急性腎損傷最常見的病因是急性腎小管損傷，急性腎小管損傷的治療主要是支持

性的。治療的目的是維持體液和電解質(zhì)平衡、提供營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防或者治療并發(fā)

癥。

沒(méi)有藥物可以延緩急性腎損傷的病情進(jìn)展或者加速康復(fù)。有些藥物可能是有害

的。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)meta分析顯示，呋塞米對(duì)預(yù)防和治療急性腎損

傷無(wú)效，大劑量時(shí)具有耳毒性，可能導(dǎo)致耳聾。

1.診斷并治療急性并發(fā)癥：高鉀血癥、酸中毒和肺水腫

治療高鉀血癥

高血鉀是急性腎損傷患者常見的并發(fā)癥。主要的問(wèn)題是具有引起心搏驟停的風(fēng)

險(xiǎn)。您應(yīng)該按照下列步驟：

?

?

?

?

?

確定血液樣本沒(méi)有溶血。

停止補(bǔ)鉀和使用可疑藥物（例如保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）

開始低鉀飲食

立即完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)檢查

如果血鉀濃度>7.0mmol/l，或者ECG出現(xiàn)顯著變化（無(wú)法辨認(rèn)的P

波，QRS波增寬，無(wú)ST段，T波升高寬），應(yīng)立即靜脈注射10ml

的10%葡萄糖酸鈣或者氯化鈣。請(qǐng)注意：

o鈣會(huì)在3分鐘內(nèi)起效?？梢缘窒涬x子對(duì)心臟動(dòng)作電位的影響，

但是效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間很短，您必須每10分鐘重復(fù)注射一次，直

至ECG恢復(fù)正常

o鈣離子對(duì)靜脈有刺激性，如果外滲會(huì)引起組織壞死。因此靜脈補(bǔ)鈣

時(shí)您必須非常小心，理想的方法是使用中心靜脈導(dǎo)管或者是大靜脈

插管

?如果血鉀的濃度>6.5mmol/l，并且沒(méi)有其它的需要立即透析的適應(yīng)

征，應(yīng)在100ml的20%右旋糖酐內(nèi)加入10單位的速效胰島素，靜

脈注射時(shí)間15分鐘以上。接下來(lái)的6小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血糖變化。請(qǐng)注意：

o胰島素刺激Na/K-ATP酶/泵，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。補(bǔ)充

葡萄糖可以防止發(fā)生低血糖癥。這可以使血鉀水平在30分鐘內(nèi)

降低，持續(xù)4-6個(gè)小時(shí)

?經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒時(shí)，也可以促進(jìn)細(xì)胞攝取鉀離子。如

果靜脈碳酸氫鹽<20mmol/l，或者動(dòng)脈的pH值<7.35并且患者

沒(méi)有高鈉血癥或者液體超負(fù)荷，您可以考慮給予300-600ml的等滲碳

酸氫鈉(1.26%)。

您應(yīng)該每2小時(shí)檢測(cè)一次血鉀濃度。如果血鉀濃度持續(xù)升高：

?

?

?

再次靜脈注射葡萄糖酸鈣，靜脈給予右旋糖酐和胰島素

將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進(jìn)行透析治療

如果上文列出的保守治療方法無(wú)效、出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥(>7.0

mmol/l)，或者血鉀濃度迅速上升，您應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診患者。

如果不是非常嚴(yán)重的高鉀血癥（血鉀濃度<6.5mmol/l），可以加用離子交換

樹酯（聚苯乙烯磺酸鈣15g每日一次)和瀉藥。該樹酯在腸道內(nèi)可以結(jié)合鉀，

釋放鈣。您可以讓患者口服或者保留灌腸，但是需要2-4小時(shí)才能起效。必要

時(shí)可以每4-6小時(shí)重復(fù)一次。您必須給患者使用瀉藥避免便秘。

治療酸中毒

如果患者的靜脈碳酸氫鹽濃度<20mmol/l，并且沒(méi)有高鈉血癥或者液體超負(fù)

荷，可以考慮給予300-600ml的等滲碳酸氫鈉。對(duì)于嚴(yán)重的酸中毒(pH<7.2)

或者難治性的酸中毒，您應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生進(jìn)行透析治療。

肺水腫的治療

肺水腫是可能威脅生命的疾病，應(yīng)該立即開始治療。病因通常是醫(yī)源性的，是由

于對(duì)少尿或者無(wú)尿的急性腎損傷患者進(jìn)行不適宜的靜脈補(bǔ)液引起的。按照下列步

驟治療。

?

?

立即讓患者坐起。這會(huì)使肺內(nèi)的液體重新分布

給予面罩吸氧，盡可能使用更高的氧濃度。使用脈沖式血氧飽和度儀和動(dòng)

脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)供氧情況

?

?

注意急性腎損傷時(shí)靜脈途徑使用利尿劑可能無(wú)效

經(jīng)靜脈給予小劑量嗎啡(2.5mg)，作為作血管舒張劑和抗焦慮藥。根據(jù)

療效您可以選擇重復(fù)多次給藥

?如果收縮壓>100mmHg，應(yīng)靜脈注射硝酸鹽類（例如硝酸異山梨酯

2-10mg/小時(shí)）。硝酸鹽類會(huì)引起血管舒張、肺毛細(xì)血管流體靜壓下降。

您應(yīng)該監(jiān)測(cè)血壓，確保收縮壓不會(huì)降至100mmHg以下

?確切的治療方法是清除多余的液體，因此您應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)診至腎臟科接

受血液透析或者血液濾過(guò)治療。非常緊急的情況下，您可以考慮靜脈切開，

釋放200-500ml的血液

2.鑒別并糾正腎前性和腎后性因素。優(yōu)化心輸出量和腎血流量

?

?

?

恢復(fù)適當(dāng)?shù)难h(huán)血量（膠體或者生理鹽水）

如果患者出血并且沒(méi)有高鉀血癥，可以輸血

如果存在梗阻的話應(yīng)解除梗阻，例如插入導(dǎo)尿管或者采用腎造瘺術(shù)

如果難以評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，您可能需要插入中心靜脈導(dǎo)管，例如您很

難觀察到"公牛頸"樣患者的頸靜脈搏動(dòng)。如果患者的血容量不足，插入中心靜脈

導(dǎo)管可能會(huì)變得困難并且危險(xiǎn)，這種方法花費(fèi)的時(shí)間也可能會(huì)延誤其它適用的治

療。

3.檢查正在使用的藥物

停用腎毒物。許多常用的處方藥都是通過(guò)腎臟排泄的：關(guān)于適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整

方法，請(qǐng)和藥房咨詢。

4.每天監(jiān)測(cè)體液平衡，稱量體重。

請(qǐng)記住除了尿液之外，每天經(jīng)汗液、唾液、糞便和呼氣不感丟失的水分約有400

ml，發(fā)熱或者腹瀉的患者經(jīng)這種途徑丟失的水分更多。

5.優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持

您應(yīng)該將每一位急性腎損傷患者轉(zhuǎn)診給營(yíng)養(yǎng)師，以確保：

?

?

?

患者攝入足夠的熱量

盡可能減少含氮廢物的產(chǎn)生

限制飲食中的鉀含量。

6.鑒別并治療感染

所有的重癥患者都有免疫系統(tǒng)功能障礙，因此院內(nèi)獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果

可能應(yīng)拔除留置的導(dǎo)管。如果患者無(wú)尿，您應(yīng)該拔除導(dǎo)尿管。

7.鑒別并治療出血傾向

由于血小板功能障礙，尿毒癥患者出血時(shí)間延長(zhǎng)。急性腎損傷時(shí)由于腎臟清除胃

泌素的功能下降，胃炎和胃腸道出血更常見。按照下列步驟治療。

?

?

?

給予H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防胃腸道出血

如果具備輸血適應(yīng)征并且沒(méi)有高鉀血癥，可以輸血

避免使用阿斯匹林

8.在出現(xiàn)尿毒癥并發(fā)癥前，將患者轉(zhuǎn)診至腎臟科進(jìn)行透析治療

透析的絕對(duì)適應(yīng)征是：

?

?

?

治療無(wú)效的高鉀血癥

治療無(wú)效的肺水腫

治療無(wú)效的酸中毒

?尿毒癥性腦病或者心包炎

轉(zhuǎn)診

仍有相當(dāng)多的急性腎損傷患者不能得到轉(zhuǎn)診。您應(yīng)該咨詢腎臟科醫(yī)生的意見，因

為早期的會(huì)診可以改善患者的預(yù)后。如果急性腎損傷的病因不明確，或者您懷疑

除了急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷，您必須盡早轉(zhuǎn)診，因?yàn)榇藭r(shí)患

者需要腎臟科醫(yī)生的專業(yè)治療。大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房會(huì)立即開始使用持續(xù)靜脈-

靜脈血液透析的腎臟替代治療。

如何預(yù)防急性腎損傷

您應(yīng)該確認(rèn)具有急性腎損傷發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者。這些風(fēng)險(xiǎn)包括：

老年人

糖尿病、高血壓或者血管疾病患者

原有腎功能障礙的患者。

您應(yīng)該開始預(yù)防性治療。包括：

?維持足夠的血管內(nèi)容量和血壓，避免出現(xiàn)繼發(fā)于低容量血癥和低血壓的腎

前性急性腎損傷

?避免使用可能具有腎毒性的藥物，尤其是NSAID、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑。

造影劑相關(guān)性腎病

這是可以預(yù)防的。造影劑相關(guān)性腎病的高危人包括已經(jīng)出現(xiàn)腎功能障礙、低血

壓、心力衰竭或者糖尿病的患者。

接診造影劑相關(guān)性腎病的高?；颊邥r(shí)，您應(yīng)該：

?

?

?

如果可能，考慮其它替代的影像學(xué)檢查方法

造影劑暴露前后至少24小時(shí)內(nèi)，停用NSAID和利尿劑

如果患者沒(méi)有液體超負(fù)荷，您可以考慮通過(guò)在檢查前12小時(shí)和檢查后

數(shù)小時(shí)內(nèi)每小時(shí)給予0.9%的生理鹽水1ml/kg，來(lái)擴(kuò)張血管內(nèi)容量。

?考慮給予N-乙酰半胱氨酸。很多研究評(píng)估了口服N-乙酰半胱氨酸的有

效性，試驗(yàn)結(jié)果不一致，因此N-乙酰半胱氨酸的作用仍不明確。由于沒(méi)

有顯著的副作用加上價(jià)格低廉，可以繼續(xù)使用N-乙酰半胱氨酸。最常用

的劑量是600mg，口服，每12小時(shí)一次，檢查前和檢查后各給予兩

次。

腎功能正常且沒(méi)有造影劑相關(guān)性腎病危險(xiǎn)因素的患者，在造影劑檢查前不需要采

取上述措施。