1、患者本身腎囊腫，因車禍導(dǎo)致腎囊腫出血，創(chuàng)傷性的腎囊腫出血如何編碼？

解析1：沒有腎破裂，建議編碼S37.0創(chuàng)傷性腎血腫。

2：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流如何編碼？

解析2：若是膽汁反流性胃炎，編碼K29.6反流性胃炎如果不是則建議分別慢性胃炎

K29.500和膽汁反流K83.1。

3：過敏性休克（食蠶蛹引起）如何編碼？

解析1：建議編碼T78.2過敏性休克，附加損傷中毒編碼X10.90接觸食物。

4：患者因足背外傷反復(fù)不愈，診斷為足背軟組合感染如何編碼？

解析2：建議編碼T79.3創(chuàng)傷后傷口感染，外因建議編碼足外傷的原因。

5：患者左上肺空洞，伴霉菌球形成，診斷為肺曲霉菌病。疾病編碼該如何選擇？

解析1：建議根據(jù)病歷選擇[B44.000]侵入性肺曲霉病

[B44.102+J17.2*]曲霉菌性肺炎

[B44.101+J99.8*]變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病

[B44.100]肺曲霉病，其他的

6：經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)，包括輸尿管支架置入如何選擇手術(shù)編碼？

解析2：建議編碼經(jīng)皮腎造口伴碎裂術(shù)55.04+輸尿管支架置入術(shù)59.8。

7：重癥肺炎如何編碼？

解析1：按照病原為分類軸心的肺炎下擴(kuò)展,重癥通過其他診斷來體現(xiàn)。另外如果需要統(tǒng)計(jì)

使用重癥肺炎，通常可以保留[J15.903]社區(qū)獲得性肺炎，重癥為附加編碼。

8：孕婦雙胎妊娠孕30周，檢查發(fā)現(xiàn)一胎死宮內(nèi)，要求剖宮引產(chǎn)，引下來一死一活，分娩結(jié)

局是否需編碼？手術(shù)如何處理?

解析2：建議編碼[O31.201]雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡;[O60.300]早產(chǎn)不伴有自然臨產(chǎn);

[O82.100]經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩;[Z37.000x001]單胎活產(chǎn)![O36.401]胎死宮內(nèi)可以省略!

注意要對存在其他并發(fā)癥進(jìn)行編碼!手術(shù)則正常剖宮74.1以及剖宮取死胎74.91均應(yīng)編碼!

9：診斷為右側(cè)腺多發(fā)腫瘤如何編碼？

解析1：未做病理診斷的情況下，建議編碼D48.6房動(dòng)態(tài)未知腫瘤；已做病理診斷的情

況下，良惡性根據(jù)具體類型編碼。

10：脛骨下段巨細(xì)胞瘤如何編碼？

解析2：根據(jù)性質(zhì)來編碼，動(dòng)態(tài)未定D48.0M9250/1；惡性C40.2M9250/3。

11：患者即往病史糖尿病3年，現(xiàn)因第2.3趾縫發(fā)生皮膚潰爛入院治療，出院診斷：2型糖

尿病足病，足軟組織感染如何編碼？

解析1：建議主診選擇2型糖尿病伴周圍循環(huán)并發(fā)癥E11.5，附加下肢軟組織感染L08.9。

12：孕婦孕26周，宮縮宮口開，以置入米索前列腺醇引產(chǎn)，死胎，出院診斷為難免流

產(chǎn)，中期人工流產(chǎn)診斷如何選擇主診斷?

解析2：以難免流產(chǎn)O03.9為主診斷，中期人工流產(chǎn)通過操作碼96.49體現(xiàn)。

13問題1：高血壓引起的腦出血，左側(cè)額葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔如何編碼？

解析1：建議編碼大腦半球的腦內(nèi)出血I61.1+腦內(nèi)出血，腦室內(nèi)I61.5+蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.9。

14：患者腦梗死遺留口角歪斜、流延、面肌抽搐3個(gè)月，入院給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)神經(jīng)、

降脂治療，主診斷如何編碼？

解析2：建議以腦梗后遺癥的具體臨床表現(xiàn)編碼，如果是康復(fù)科，可以使用編碼z50康復(fù)治

療。

15、問題1：產(chǎn)科病人存在高危妊娠情況，例如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，孕39周，頭位順

產(chǎn)，單胎活產(chǎn)。高危妊娠監(jiān)督是否編碼？

解析1：產(chǎn)婦已分娩的情況下，不建議編碼妊娠監(jiān)督。

16：無明確損傷的外因，且無誘因下出現(xiàn)胃左動(dòng)脈破裂出血如何編碼？

解析2：胃左動(dòng)脈系腹腔動(dòng)脈的分支之一，分出后向左上方至胃的賁門，然后沿胃小彎下行

發(fā)出許多分支供應(yīng)胃小彎區(qū)域營養(yǎng)。根據(jù)解剖部位作為分類軸心，建議編碼至I72.8腹腔動(dòng)

脈瘤破裂。

經(jīng)典總結(jié)：病案首頁手術(shù)及操作編碼要點(diǎn)匯總

在DRGs應(yīng)用中，主要手術(shù)及操作與主要診斷具有同等重要的地位，是直接用于DRGs

分組的核心信息，是區(qū)分ADRGs的重要依據(jù)。因此，主要手術(shù)操作的選擇和編碼對分組的

準(zhǔn)確性至關(guān)重要。今日內(nèi)容是根據(jù)病案首頁手術(shù)及操作填寫規(guī)則，實(shí)例講解手術(shù)及操作的編

碼要點(diǎn)。

一、廣義手術(shù)包括：

1、外科手術(shù)（通常在手術(shù)室完成的）；

2、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作；

3、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對標(biāo)本診斷性操作。

二、主要手術(shù)與操作的選擇原則

1、針對主要診斷疾病而施行的手術(shù)和操作；

2、風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作；

3、手術(shù)與操作之間，以手術(shù)為主；以治療性操作為主；

4、多個(gè)手術(shù)與操作，以手術(shù)目的為主。

三、病案首頁填寫手術(shù)及操作順序

1、主要手術(shù)或操作：應(yīng)與主要診斷相對應(yīng)；

2、其他手術(shù)及操作：

（1）手術(shù)優(yōu)先，依日期順序逐一填寫；

（2）操作在后，依日期順序逐一填寫；

（3）治療性操作在前，診斷性操作在后，依日期順序逐一填寫。

四、影響手術(shù)及操作編碼的因素·········-

手術(shù)及操作名稱的各個(gè)組成部分都有可能影響到編碼，構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成分有：部位+

術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)。

例如：

闌尾切除術(shù)——部位+術(shù)式

肺部分切除術(shù)——部位+術(shù)式

門瘺關(guān)閉術(shù)——部位+術(shù)式+疾病性質(zhì)

垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額針刺——部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

1、解剖部位——手術(shù)核心部分

例1：

肺癌切除術(shù)

肺病損切除術(shù)32.29--開放，32.2003--胸腔鏡的

肺節(jié)段切除術(shù)32.39--開放，32.30--胸腔鏡的

肺葉切除術(shù)32.49--開放，32.41--胸腔鏡的

全肺切除伴縱隔淋巴結(jié)清掃32.59--開放，32.50--胸腔鏡的

例2：

肝癌切除術(shù)

肝病損切除術(shù)50.29

肝葉切除術(shù)50.3

全肝切除術(shù)50.4

肝移植50.5

另編：與供者有關(guān)的活體移植（有親緣關(guān)系）00.91

與供者無關(guān)的活體移植（無親緣關(guān)系）00.92

從尸體移植00.93

Tips:

穿刺術(shù)必須指出部位；針刺術(shù)可以不用指出部位。

2、入路

例3：

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

入路：開腹和腔鏡下

開腹：腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）53.0401

腹股溝直疝無張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）53.0301

腔鏡下：腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）17.1200x001

腹股溝直疝無張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）17.1100x001

例4：

頸椎融合術(shù)

入路：前入路、后入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路

前入路頸椎融合術(shù)81.0200x001

后入路頸椎融合術(shù)81.0300x001

前外側(cè)入路頸椎融合術(shù)81.0200x002

后外側(cè)入路頸椎融合術(shù)81.0300x002

3、術(shù)式

術(shù)式--手術(shù)操作軸心成分，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。

例5：

眼瞼清創(chuàng)縫合術(shù)

包括：單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)

瞼緣縫合術(shù)08.5200

涉及瞼緣板層的眼瞼重建術(shù)08.7100

涉及瞼緣全層的眼瞼重建術(shù)08.7300

4、疾病性質(zhì)

例6：

視網(wǎng)膜冷凝術(shù)

視網(wǎng)膜病損冷凝（凍）術(shù)14.2202

視網(wǎng)膜裂孔凝（凍）術(shù)14.3200

視網(wǎng)膜脫離凝（凍）術(shù)14.5200

Tips：

對于局部損害，冷凝是一種破壞術(shù)；

對于撕裂，冷凝又是一種修補(bǔ)術(shù)；

對于脫離，冷凝是一種再接術(shù)。

5、單獨(dú)性或復(fù)合性手術(shù)

例7：

虹膜切除術(shù)

單獨(dú)性虹膜切除術(shù)12.14

鞏膜熱灼術(shù)伴虹膜切除術(shù)12.62

6、手術(shù)及操作目的

例8：

胃鏡操作

胃鏡檢查44.13

胃鏡下活組織檢查44.14

胃鏡下胃病損切除術(shù)43.41

7、特殊治療的編碼

（1）心血管介入治療：

支架植入術(shù)

介入封堵術(shù)

射頻消融術(shù)

植入起搏器

球囊擴(kuò)張術(shù)

（2）血管支架植入術(shù)：

冠狀血管

血管總數(shù)

支架總數(shù)

哪種支架

例9：

心臟支架編碼

冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張）；

冠狀動(dòng)脈造影：單導(dǎo)管或雙導(dǎo)管；

那根血管、幾支血管；

幾枚支架、什么支架；

（3）脊柱融合術(shù)

融合部位

手術(shù)入路

手術(shù)植入物

融合椎骨數(shù)量

Tips：

融合五步曲：

融合部位：不同椎體的融合編碼不同；

手術(shù)入路：相同椎體入路不同編碼不同；

手術(shù)植入物：有脊柱融合裝置，需編碼84.51；

融合椎骨數(shù)量：編碼81.62~81.64；

附加手術(shù)：脊柱融合術(shù)的附加手術(shù)也需編碼。

17：宮內(nèi)妊37余周，發(fā)現(xiàn)S/D升高（3.6）一個(gè)月入院，給予監(jiān)測胎心音、吸氧、維生素C

靜滴提高胎兒宮內(nèi)耐氧力治療后，胎心音正常，S/D比值2.54出院，主診斷如何選擇？

解析1：建議編碼O36.3慢性胎兒宮內(nèi)窘迫，注意區(qū)分類型。

18：診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛如何選擇主要診斷？

解析2：冠心病一般不為主診，如果是這兩個(gè)診斷的話，選不穩(wěn)定心絞痛為主診。

19：新生兒疾病診斷為感染性休克，腎功能損害如何編碼？

解析1：新生兒病歷，感染性休克，編碼P96.8，若病原體明確編碼至P36；腎功能損害建

議編碼R94.4如果是新生兒缺氧缺血引起的可以看看P96.8。

20：后天性的室間隔膜部瘤如何編碼？

解析2：室間隔膜部瘤，一般是室間隔先天性疾患，導(dǎo)致向右心室突出的一種瘤樣擴(kuò)張的臨

床癥狀，編碼至Q21.8。后天性，目前沒聽說過，可與臨床醫(yī)生溝通，詢問造成這種臨床表

現(xiàn)的病因是什么，秉承病因包含臨床表現(xiàn)的原則，給于編碼。

21：人工絕育病人，病理診斷描述雙側(cè)輸卵管組織，病理診斷如何編碼？

解析1：不是腫瘤，不用編碼病理編碼。M----/-都是腫瘤性疾病才有的。

22：男性患者做了闌尾炎手術(shù)和盆腔粘連松解術(shù)，診斷為盆腔粘連如何編碼？

解析2：建議編碼腹腔粘連K66.0。

23：低級別的結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變是否屬于癌前病變？

解析1：上皮內(nèi)瘤變屬于發(fā)展至惡性腫瘤前的特殊階段，其中低級別傾向于輕度的非典型增

生，非腫瘤編碼，而高級別為重度非典型增生或發(fā)展到原位癌的程度，使用腫瘤原位癌編碼。

24：小腿腫物病理顯示骨骼肌內(nèi)良性囊腫如何編碼？

解析2：肌肉囊腫，建議編碼M62.8

25：病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫伴腺瘤樣增生如何編碼？

解析1：若囊腫由腺瘤退變形成，編碼現(xiàn)存的疾病。若同時(shí)存在，性質(zhì)不同分開編碼。并且

腺瘤樣增生屬于臨床表述，ICD分類學(xué)分類至腺瘤樣息肉，可劃分為良性/0；原位癌/2；惡

性原發(fā)/3。建議結(jié)合病理診斷與TNM分期（排除轉(zhuǎn)移）確定形態(tài)學(xué)，從而選擇部位編碼。

26：膝關(guān)節(jié)假體斷裂如何編碼？

解析2：建議編碼T84.1肢骨內(nèi)固定裝置引起的機(jī)械性并發(fā)癥，并根據(jù)具體情況編碼外因編

碼。

281：患兒年齡1月2天，因膽紅素腦病恢復(fù)期行第二療程腦康復(fù)治療，出院診斷是膽紅素

腦病恢復(fù)期如何編碼？

解析1：主診可以是膽紅素腦病恢復(fù)期的具體癥狀，如果醫(yī)生沒有下這個(gè)診斷，可以編Z50。

29：患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后因胸部不適入院住院如何附加編碼？

解析2：可附加術(shù)后狀態(tài)Z98，手術(shù)后隨診檢查Z09。

30：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用人工替換的材料如何填寫？

解析1：嚴(yán)格按照卷一要求進(jìn)行另編碼，比如髖關(guān)節(jié)置換，要求編碼軸面材料類型，00.75

31：患者因騎車摔傷致胸腹部痛疼入院，CT檢查示：左側(cè)6.7肋骨骨折、左側(cè)氣胸、肺挫

傷、肺組織受壓，給予吸氧、抗感染、消腫止痛，止咳化痰治療，主診斷如何編碼？

解析2：多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。本案例建

議以肺挫傷為主診

32：疾病診斷為1.左斜方肌部分?jǐn)嚯x傷，2.右股直肌部分?jǐn)嚯x傷如何編碼？

解析1：建議編碼胸部肌肉損傷S29.0+大腿肌肉損傷S76.4+多處肌肉損傷T06.4。

33：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征如何編碼？

解析2：建議分別編碼S53.1肘關(guān)節(jié)脫位+S52.1橈骨近端骨折+S52.0肘關(guān)節(jié)骨折。

34、氣胸患者，胸腔穿刺置管引流術(shù)，與以往的閉式引流不同，類似介入手術(shù)，先穿刺，再

沿著金屬套管針放入金屬引導(dǎo)絲，然后擴(kuò)皮，沿著金屬導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，如何編碼？

解析1：建議編碼34.04。

35：新生兒從氣管插管滴入促肺泡發(fā)育的藥，操作如何編碼？

解析2：建議31.94氣管內(nèi)注射治療物質(zhì)

36：患者因反復(fù)心悸胸悶入院，診斷為急性左心衰，如何選擇主診斷？。

解析1：建議選擇急性左心衰為主要診斷。

37：外傷后引起胸腔積液，疾病診斷為胸腔積液如何編碼？

解析2：建議編碼創(chuàng)傷性胸腔積液S27.8。

38：人工絕育病人，病理診斷描述雙側(cè)輸卵管組織，病理診斷如何編碼？

解析1：不是腫瘤，不用編碼病理編碼。M----/-都是腫瘤性疾病才有的。

39：男性患者做了闌尾炎手術(shù)和盆腔粘連松解術(shù)，診斷為盆腔粘連如何編碼？

：建議編碼腹腔粘連K66.0。

40：低級別的結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變是否屬于癌前病變？

解析1：上皮內(nèi)瘤變屬于發(fā)展至惡性腫瘤前的特殊階段，其中低級別傾向于輕度的非典型增

生，非腫瘤編碼，而高級別為重度非典型增生或發(fā)展到原位癌的程度，使用腫瘤原位癌編碼。

41：小腿腫物病理顯示骨骼肌內(nèi)良性囊腫如何編碼？

解析2：肌肉囊腫，建議編碼M62.8。

42：病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫伴腺瘤樣增生如何編碼？

解析1：若囊腫由腺瘤退變形成，編碼現(xiàn)存的疾病。若同時(shí)存在，性質(zhì)不同分開編碼。并且

腺瘤樣增生屬于臨床表述，ICD分類學(xué)分類至腺瘤樣息肉，可劃分為良性/0；原位癌/2；惡

性原發(fā)/3。建議結(jié)合病理診斷與TNM分期（排除轉(zhuǎn)移）確定形態(tài)學(xué)，從而選擇部位編碼。

43：膝關(guān)節(jié)假體斷裂如何編碼？

解析2：建議編碼T84.1肢骨內(nèi)固定裝置引起的機(jī)械性并發(fā)癥，并根據(jù)具體情況編碼外因編

碼。

44：診斷為化膿性胰腺炎如何編碼？

解析1：按照索引胰腺炎—化膿性K85.-,所以建議根據(jù)K85的分類軸心(病因)進(jìn)行各個(gè)亞目的

化膿性胰腺炎的編碼。

45：風(fēng)濕性心臟病與非風(fēng)濕性心臟病如何界定？

解析2：1.凡未提及病因的心臟多瓣膜疾病,按假定風(fēng)濕性編碼2.凡未提及病因的二尖瓣，

主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的閉鎖不全，按假定非風(fēng)濕性編碼，三尖瓣的閉鎖不全按假定為風(fēng)濕性

編碼3.凡未提及病因的心臟瓣膜的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的狹窄，按假定非風(fēng)濕性編碼，而二

尖瓣、三尖瓣的狹窄按假定為風(fēng)濕性編碼。