大僂(強直性脊柱炎)診療方案

大僂（強直性脊柱炎）診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》（王承德、沈丕安、胡蔭奇主

編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療

指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少

數(shù)可見由上而下者），或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見腰彎、背

突、頸重、肩隨、形體羸；或見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見“

以代踵，脊以代頭”之征象，均可診為大僂。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。

（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)

①腰痛、僵3個月以上，活動改善，休息無改善。

②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。

③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人（＜5cm）。

（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3--4級。

（3）分級

①肯定強直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和至少1項臨床標(biāo)準(zhǔn)；

②可能強直性脊柱炎：符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何

臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）。

（二）證候診斷

1.腎虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無力，

畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走

坐臥不能，或見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多

沉弦或沉弦細(xì)。

2.腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚、綿綿

不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯

不爽，小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質(zhì)偏

紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.腎虛督寒證

治法：補腎強督，祛寒除濕。

推薦方藥：補腎強督祛寒湯加減，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補、

杜仲、桂枝、白芍、知母、獨活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、川牛膝、炙山

甲。

中成藥：金烏骨通膠囊、天麻壯骨丸、尪痹顆粒（片/膠囊）、草烏甲素片、

金匱腎氣丸、帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、益腎蠲痹丸、血塞通膠囊、

七厘散、盤龍七片、痹祺膠囊等。

2.腎虛濕熱證

治法：補腎強督，清熱利濕。

推薦方藥：補腎強督清化湯加減。狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡米、忍

冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、白蔻仁、藿香、防風(fēng)、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙

山甲。

中成藥：二妙丸、三妙丸、四妙丸、濕熱痹顆粒（片/膠囊）、知柏地黃丸、

帕夫林膠囊、昆仙膠囊、祖師麻片、血塞通膠囊、七厘散、盤龍七片、痹祺膠

囊等。

（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

1.兼見瘀血證者，可辨證使用注射用血塞通、丹參注射液或凍干粉等。

2.兼見頸項脊背僵痛不舒者，可辨證使用葛根素注射液等。

（三）針灸治療

1.體針：根據(jù)病情，辨證選取腎俞、腰陽關(guān)、夾脊、委中、昆侖、太溪、

三陰交、阿是穴等穴位，或根據(jù)疼痛部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺時根

據(jù)寒熱虛實不同配合針刺瀉法、補法，或點刺放血等。

2.根據(jù)病情需要，還可選用督灸療法、雷火灸項針療法、夾脊針療法、穴

位注射療法、經(jīng)皮穴位電刺激等治療方法。

（四）綜合強化序貫治療

1.對患者進行詳細(xì)全面的健康教育。

2.關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)。

3.根據(jù)病情及臨床實際，選擇中藥熱敷、燙熨治療和中藥熱奄包、中藥離

子導(dǎo)入、中藥蒸汽、手法、紅外線疼痛治療、中藥熏洗、仿真手法治

療、中藥藥罐療法和電磁治療、超聲藥物透入、中藥穴位貼敷、半導(dǎo)體激光照

射治療、拔罐和走罐、中藥涂擦、膏摩、定向透藥治療，可配合智能型中藥熏

蒸汽自控治療儀、腿浴治療器、足療儀、磁振熱治療儀、特定電磁波治療儀、

數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀治療、多頻率微波治療儀、特定電磁波

治療儀、多頻率微波治療儀、特定電磁波治療儀等儀器進行治療。

（五）其他療法：根據(jù)患者病情及醫(yī)院所具備的條件，可配合選用手法治

療；中晚期脊柱活動受限者，可選用微創(chuàng)治療（針刀療法）、帶刃針療法、鉤活

術(shù)療法；脊柱或外周關(guān)節(jié)疼痛者，可選用蜂針療法；下腰部疼痛劇烈者，可行

骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以3次以下為宜；膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動受

限者，可選用雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，每年以3次以下為宜；藥物及保守

治療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；脊柱過度屈曲、功

能嚴(yán)重障礙者，可行脊柱矯形術(shù)治療；并發(fā)骨質(zhì)疏松癥者，可采用針刺緩解原

發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疼痛技術(shù)，或選用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松治療儀治

療；伴發(fā)脊柱及外周關(guān)節(jié)纖維化及骨化，可選用骨質(zhì)增生治療儀進行治療。

（六）護理

1.情志調(diào)護：與患者多進行面對面的溝通，給患者予耐心的開導(dǎo)、熱心的

撫慰與鼓勵，幫助患者正確認(rèn)識自己的病情、了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn)

勝疾病的信心。

2.生活調(diào)護：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽的居室居住，保持室內(nèi)干

燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對于有髖關(guān)

節(jié)病變患者，在無負(fù)重的情況下進行肢體活動，病變嚴(yán)重者應(yīng)進行腋拐行走。

對于病情較重的臥床患者，應(yīng)由護理人員協(xié)助患者床上進食、床上浴、床上大

小便，并保持患者身體清潔、經(jīng)常幫助患者翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)

生。

3.飲食調(diào)護：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還

可多進些溫補性的食物，如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致

骨質(zhì)疏松，應(yīng)多進含鈣質(zhì)高的食物，如蝦皮、酥魚、奶制品等。

三、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)證候療效評估標(biāo)準(zhǔn)

參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進行評估。

（1）臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥70%。

（2）顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥50%。

（3）有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn),證候積分減少≥20%。

（4）無效:中醫(yī)臨床癥狀無改善,甚或加重,證候積分減少不足20%。

2.疾病療效評估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)“強直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS)”制定的ASAS20療效評價標(biāo)準(zhǔn)

進行評價。

3.疾病活動度評估（BASDAI）

依據(jù)“強直性脊柱炎國際評估工作組(ASAS)”制定的疾病活動度評估

（BASDAI）進行評價。

（二）評價方法

1．中醫(yī)證候療效評估方法

參考1988年昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過的療效判定

標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制定療效判定方法

如下：

中醫(yī)證候（腎虛督寒證）積分分級量化指標(biāo)

癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

0分：無疼痛

計分

腰、

臀、

髖疼

痛

1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常

工作

2分：中度，疼痛較重，影響部分工

作和日常生活

3分：重度，疼痛劇烈，活動受限，

嚴(yán)重影響工作及日常生活

0分：無晨僵

1分：晨僵≤30分鐘，程度較輕

晨僵2分：晨僵＞30分鐘，且≤60分鐘，

程度較重

3分：晨僵＞60分鐘，程度嚴(yán)重

夜間0分：無夜間疼痛

疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠

2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，

翻身受限

3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不

得緩解

0分：無怕風(fēng)怕涼

1分：輕度，癥狀較輕，持續(xù)時間短

怕風(fēng)2分：中度，癥狀時作，需加衣被才

怕涼能減輕

3分：重度，癥狀持續(xù)，甚至加衣被

尚不能緩解

倦怠0分：無

乏力1分：有

四末0分：無

不溫1分：有

中醫(yī)證候（腎虛濕熱證）積分分級量化指標(biāo)

癥狀

腰、0分：無疼痛

評分標(biāo)準(zhǔn)得分

臀、1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工

髖疼作

痛2分：中度，疼痛較重，影響部分工作

和日常生活

3分：重度，疼痛劇烈，活動受限，嚴(yán)

重影響工作及日常生活

0分：無晨僵

1分：晨僵≤30分鐘，程度較輕

晨僵2分：晨僵＞30分鐘，且≤60分鐘，

程度較重

3分：晨僵＞60分鐘，程度嚴(yán)重

0分：無夜間疼痛

1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠

夜間2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻

疼痛身受限

3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得

緩解

0分：無

1分：輕度，身熱時作，持續(xù)時間短，

身熱體溫≤37.5℃

不揚2分：中度，身熱較甚，持續(xù)時間較長，

反復(fù)發(fā)作，37.5℃＜體溫≤38℃

3分：重度，身熱纏綿難愈，體溫＞38℃

外周0分：無

關(guān)節(jié)1分：有

紅腫

熱痛

口干0分：無

口渴1分：有

計算公式：[(治療前積分—治療后積分)]÷治療前積分]×100%

2.疾病療效評估方法

ASAS20包括以下四項：病人的總體評價（VAS評分）、脊柱疼痛（VAS評分）、

功能指數(shù)（BASFI）、脊柱炎癥（BASDI后兩項的平均值）。

達到強直性脊柱炎療效評價標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)的患者比例（ASAS20），應(yīng)界定為：

（1）與初診值相比，以上4個指標(biāo)中有3個改善至少達到20℅，并且絕對

分值至少有1分的進步；

（2）上述指標(biāo)中未能達到20℅改善的一項，與初診相比無惡化。

3.疾病活動度評估（BASDAI）評估方法

包括6個問題，問題1-5用VAS水平視力表評分，0端代表沒有，10代表

非常嚴(yán)重，讓患者根據(jù)自己的判斷，分別記作0-10分。問題6用晨僵持續(xù)時間

VAS水平視力表評估，晨僵時間無為0分，2小時或2小時以上為10分。問題5

和問題6平均分?jǐn)?shù)為晨僵得分，與前4題共0-50分，換算成0-10分。

（1）您如何全面評價您所經(jīng)受的疲勞感？

（2）您如何全面評價頸、背或臀部疼痛？

（3）您如何全面評價除頸、背或臀部以外的其他關(guān)節(jié)的疼痛/腫脹？

（4）您如何全面評價您身體任何部位的觸痛或壓痛？

（5）您如何全面評價您醒來時的晨僵程度？

（6）從您醒后晨僵持續(xù)時間有多長？

00.5h1h

1.5h≥2