中華血液學(xué)雜志2017年3月第38卷第3期ChinJHematol，March2017，Vol.38，No.3·183·

?標(biāo)準(zhǔn)與討論?

復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病

中國(guó)診療指南（2017年版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組

Theguidelinesfordiagnosisandtreatmentof

acutemyelogenousleukemia（relapse/refractory）

inChina（2017）Leukemia&LymphomaGroup,

ChineseSocietyofHematology,ChineseMedical

Association

Correspondingauthor:JinJie,Departmentof

Hematology,TheFirstAffiliatedHospital,Zhejiang

University,Hangzhou310000,China,Email:

zjuhematology@;MaJun,HarbinInstitute

ofHematologyandOncology,Harbin150010,

China,Email:majun0322@

一、復(fù)發(fā)、難治性急性髓系白血?。ˋML）診斷

標(biāo)準(zhǔn)

1.復(fù)發(fā)性AML診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）后外

周血再次出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓中原始細(xì)胞＞0.050

或髓外出

現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.難治性AML診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)方案治療2

個(gè)療程無(wú)效的初治病例；CR后經(jīng)過(guò)鞏固強(qiáng)化治療，

12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者；12個(gè)月后復(fù)發(fā)但經(jīng)過(guò)常規(guī)化療無(wú)

效者；2次或多次復(fù)發(fā)者；髓外白血病持續(xù)存在者。

二、復(fù)發(fā)、難治性AML治療策略

總體而言，復(fù)發(fā)、難治性AML使用目前治療方

案的預(yù)后仍較差。難治性AML形成的主要原因是

白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥。白血病細(xì)胞耐

藥分為原發(fā)耐藥（化療前即存在）和繼發(fā)耐藥（反復(fù)

化療誘導(dǎo)白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥）。

難治性白血病的治療原則包括：①使用無(wú)交叉

耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案；②中、大劑量的阿

DOI：10.3760/.0253-2727.2017.03.002

基金項(xiàng)目：國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃（863計(jì)劃）

2012AA02A505）；浙江省重點(diǎn)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（2011R50015）

通信作者：金潔，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，Email：

zjuhematology@；馬軍，哈爾濱血液病腫瘤研究所，Email：

majun0322@

糖胞苷（Ara-C）組成的聯(lián)合方案；③造血干細(xì)胞移

植（HSCT）；④使用耐藥逆轉(zhuǎn)劑；⑤新的靶向治療藥

物、生物治療等。

對(duì)于復(fù)發(fā)的年輕AML患者（年齡≤60歲），歐洲

白血病網(wǎng)（ELN）推出根據(jù)患者年齡、緩解至復(fù)發(fā)的

時(shí)間、細(xì)胞遺傳學(xué)以及是否接受過(guò)HSCT進(jìn)行預(yù)后

評(píng)估，可供臨床參考（表1）。

表1年輕復(fù)發(fā)急性髓系白血病（AML）預(yù)后評(píng)估

組別

分?jǐn)?shù)

1年總生存率

5年總生存率

（%）

（%）

低危（占9%）0~6

70

46

中危（占25%）7~9

49

18

高危（占66%）10~14

16

4

注：評(píng)估適用于15~60歲的復(fù)發(fā)的AML（除外M3）患者，分?jǐn)?shù)計(jì)

算依據(jù)如下：緩解至復(fù)發(fā)時(shí)間：＞18個(gè)月0分；7~18個(gè)月3分；≤6個(gè)

月5分。初發(fā)時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)：inv（16）或（t16;16）0分；（t8;21）3分；

其他5分。是否進(jìn)行過(guò)造血干細(xì)胞移植：否0分；是2分。復(fù)發(fā)時(shí)年

齡：≤35歲0分；36~45歲1分；＞45歲2分。根據(jù)累加分?jǐn)?shù)將復(fù)發(fā)患

者分為低危、中?；蚋呶＃勺鳛榕R床參考

三、復(fù)發(fā)、難治性AML治療選擇

在化療方案選擇時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者細(xì)胞遺傳

學(xué)、免疫表型改變、復(fù)發(fā)時(shí)間、患者個(gè)體因素（如年

齡、體能狀況、合并癥、早期治療方案）等因素，以及

患者的治療意愿。另外，建議完善分子表達(dá)譜的

檢測(cè)（包括FLT3突變）以幫助患者選擇合適的臨

床試驗(yàn)。

1.復(fù)發(fā)患者的治療選擇要按照年齡來(lái)分層：

①（1）年齡＜60歲：早期復(fù)發(fā)者（≤12個(gè)月）

型相合同胞或無(wú)關(guān)供者或單倍體

臨床試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦）；②挽救化療，建議

HSCT

繼之

，具體參考

HLA配

中國(guó)①

胞或無(wú)關(guān)供者、

臨床試驗(yàn)HSCT專家共識(shí)。晚期復(fù)發(fā)者（強(qiáng)烈推薦）

單倍體HSCT

；②挽救化療，（＞12

，具體參考中國(guó)

繼之相合同個(gè)月）建議

HSCT

專家共識(shí)；③重復(fù)初始有效的誘導(dǎo)化療方案（如達(dá)

到再次緩解，考慮進(jìn)行異基因HSCT）。

（除外鞏固化療后骨髓再生等其他原因）

（

·184·中華血液學(xué)雜志2017年3月第38卷第3期ChinJHematol，March2017，Vol.38，No.3

（2）年齡≥60歲：早期復(fù)發(fā)者建議①臨床試驗(yàn)

（強(qiáng)烈推薦）；②最佳支持治療；③挽救化療，體能狀

況佳者繼之相合同胞或無(wú)關(guān)供者HSCT，具體參考

中國(guó)HSCT專家共識(shí)。晚期復(fù)發(fā)者建議①臨床試驗(yàn)

（強(qiáng)烈推薦）③；②重復(fù)初始有效的誘導(dǎo)化療方案；

參考中國(guó)

挽救化療，

HSCT

繼之相合同胞或無(wú)關(guān)供者

專家共識(shí)；④最佳支持治療

HSCT

（用于不

，具體

能耐受或不愿意進(jìn)一步強(qiáng)烈治療的患者）。

2.常見(jiàn)的復(fù)發(fā)難治化療方案：

分為強(qiáng)烈化療方案和非強(qiáng)烈化療方案，強(qiáng)烈化

療方案以包含嘌呤類似物（如氟達(dá)拉濱、克拉屈濱）

的方案為主，這些方案在很多臨床試驗(yàn)中的緩解率

達(dá)30%~45%，中位生存期8~9個(gè)月。

（1）一般情況好、耐受性好的患者可選擇以下

強(qiáng)烈化療方案：①CLAG±M/I方案：克拉屈濱

天，靜脈滴注

5mg/m2，第1~5

天；Ara-C1~2g/m2，第1~53h；G-CSF

300μg/m2，第0~5天；加或不加米托蒽醌（Mitox）

10mg/m2，第1~3天［或去甲氧柔紅霉素（IDA）

10~12mg/m2，第1~3天］

蒽環(huán)類藥物：

②大劑量

Ara-C

Ara-C

1~3

（如果既往未使用過(guò)。

g/m2，每12h1次，

）

第

加或不加

1、3、5、

7天；柔紅霉素（DNR）45mg/m2或IDA10mg/m2，

第2、4、6天或Mitox或依托泊苷（Vp16）。或Ara-C

3g/m2，每12h1次，第1~6天。

達(dá)拉濱

③

（

FLAG

Flu）30

方案加或不加

mg/m2，第1~5

IDA

天；

。

Ara-C

FLAG

1~2

方案：

g/m

氟

2，

Flu用后4h使用，第1~5天，靜脈滴注3h；G-CSF

300μg/m2，第0~5天。

Vp16

④

100

MEA

mg/m

或EA

2，第

方案：

1~5天；

Mitox

Ara-C

10mg/m2，第1~5天；

100~150mg/m2，

第1~7

1次，

⑤天。

第

CAG

0~14

預(yù)

天；

激

阿克拉霉素

方案：G-CSF

（Acla

150

）20

μg/m2，每12h

mg/d，第1~4

天；Ara-C20mg/m2，分2

2mg/m

⑥HAA

2，第

（或

1~7

HAD

天（或

）方案：次皮下注射，

HHT

高三尖杉酯堿第1~14

2mg/m2，每日

（天。HHT

2次

）

，

第1~3天）；Ara-C100~200mg/m2，第1~7天；Acla

20mg/d，第1~7天（或DNR40mg/m2，第1~7天）。

（2）對(duì)于耐受較差的患者，可選擇以下非強(qiáng)烈

化療方案：

12h1

①低劑量Ara-C：Ara-C10mg/m2，皮下注射，每

他濱

②次，

20

去甲基化藥物第1~14天。

mg/m2，第1~5

（地西他濱、

天，28d為

阿扎胞苷）

1個(gè)周期，

：

直至

地西

患者出現(xiàn)疾病惡化或嚴(yán)重不良反應(yīng)。阿扎胞苷

75mg/m2，第1~7天，28d為1個(gè)周期，直至患者出現(xiàn)

疾病惡化或嚴(yán)重不良反應(yīng)。

物（阿扎胞苷或地西他濱

③對(duì)于伴FLT3突變的患者可采用去甲基化藥

）聯(lián)合索拉菲尼治療。

（3）HSCT：HSCT可作為復(fù)發(fā)、難治白血病患者

CR2后的挽救治療，具體參考中國(guó)HSCT專家共識(shí)。

（4）Ⅲ期臨床研究藥物：目前已發(fā)表的應(yīng)用于

復(fù)發(fā)、難治性AML的Ⅲ期臨床研究藥物主要包括

laromustine、clofarabine、elacytarabine、vosaroxin等，

其治療價(jià)值有待進(jìn)一步的研究結(jié)果說(shuō)明。

（執(zhí)筆：張儀）

參加指南討論的專家：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所、血液病

醫(yī)院（王建祥、肖志堅(jiān)、秘營(yíng)昌）；上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院（沈志

祥、李軍民、趙維蒞）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（金潔）；第二軍醫(yī)大學(xué)

長(zhǎng)海醫(yī)院（王健民）；哈爾濱血液病腫瘤研究所（馬軍）；四川大學(xué)華

西醫(yī)院（劉霆）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（周道斌）；北京大學(xué)

人民醫(yī)院、北京大學(xué)血液病研究所（黃曉軍、江濱）；華中科技大學(xué)同

濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（胡豫、鄒萍）；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（楊林

花）；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（吳德沛、陳蘇寧）；上海交通大學(xué)附屬

上海市第一醫(yī)院（王椿）；廣東省人民醫(yī)院（杜欣）；中山大學(xué)附屬第

一醫(yī)院（李娟）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（周劍峰）；

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（羅建民）；河南省腫瘤醫(yī)院（宋永平）；中南

大學(xué)湘雅二醫(yī)院（張廣森）；解放軍總醫(yī)院（于力、劉代紅）；北京大學(xué)

第一醫(yī)院（任漢云）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（李艷）；貴州醫(yī)科

大學(xué)附屬醫(yī)院（王季石）；蘭州大學(xué)第二醫(yī)院（張連生）；第四軍醫(yī)大

學(xué)附屬唐都醫(yī)院（梁英民）；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院（陳協(xié)）；

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（胡建達(dá)）；南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（陳

國(guó)安）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（陳芳源）；南京醫(yī)科大學(xué)

第一附屬醫(yī)院（李建勇）；安徽省立醫(yī)院（孫自敏）；山東大學(xué)齊魯醫(yī)

院（紀(jì)春巖）；山東省立醫(yī)院（王欣）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（劉啟

發(fā)）；廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（賴永榕）

（收稿日期：2017-01-12）

（本文編輯：王葉青）