原發(fā)性高血壓

一、定義：

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱高血壓。高血壓是多種

心、腦血管疾病的重要因素和危險(xiǎn)因素，影響重要器官如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)

致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。本病屬于中醫(yī)“眩暈”、

“頭痛”范疇。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

目前我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為收縮壓≧140mmHG和（或）

舒張壓≧90mmHG，并根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)（表3-1.1）

表3-1.1原發(fā)性高血壓水平的定義和分類

類別

正常血壓

正常高值

高血壓

1級(jí)高血壓（輕度）

2級(jí)高血壓（中度）

3級(jí)高血壓（重度）

單純收縮期高血壓

收縮壓（mmHG）

<120

120-139

≧140

140-159

160-179

≧180

≧140

舒張壓（mmHG）

<80

80-89

≧90

90-99

100-109

≧110

<90

說明：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。

一旦確診為高血壓，即應(yīng)進(jìn)行診斷性評(píng)估，評(píng)估包括三個(gè)方面：1、確定血壓值及其他

心血管危險(xiǎn)因素；2、高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）;3、靶器官損害以及相關(guān)的

臨床情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將高血壓患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，判斷其預(yù)后。

三、辨證分型：

本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切；病性多虛實(shí)夾雜，虛多責(zé)之于肝腎陰虛，

脾虛失運(yùn)，或陰損及陽；實(shí)多責(zé)之陽亢、痰濁等上蒙清竅。

（一）陰虛陽亢

眩暈頭痛，頭重腳輕，心煩失眠，手足心熱，耳鳴心悸，舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)。

（二）痰濁上蒙

頭重如蒙，胸悶惡心，口淡乏味，食少多寐，舌淡苔白膩脈濡滑。

（三）氣血虧虛

眩暈動(dòng)則加劇，面欠華，心悸少寐，食少神疲，舌淡脈細(xì)。

（四）陰陽兩虛

頭痛眩暈，耳鳴，視物昏花，勞則氣短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

表3-1.2影響原發(fā)性高血壓預(yù)后的因素

心血管的危險(xiǎn)因素

收縮壓和舒張壓的水平（1-3

級(jí)）

男性>55歲

女性>65歲

吸煙

血脂異常

TC≧5.7mmol/L（220mg/dl）或

LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

早發(fā)心血管疾病家族史，一級(jí)

親屬，發(fā)病年齡<50歲。

腹型肥胖WC

男性≧85cm

女性≧80cm

或肥胖

BMI≧28kg/㎡

C反應(yīng)蛋白≧mg/dl

靶器官損害（TOD）

左心室肥厚

心電圖

超聲心動(dòng)圖LVMI

X線

動(dòng)脈壁增厚

頸動(dòng)脈超聲IMT≧0.9mm

或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的

超聲表現(xiàn)

血清肌酐輕度升高:

男性115-133umol/L

（1.3-1.5mg/dl），女

性:107-124umol/L

（1.2-1.4mg/dl）。

微量白蛋白尿：

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性

空

糖尿病

腹血糖≧

并存的臨床情況（ACC）

腦血管疾?。?/p>

缺血性卒中

腦出血

短暫性缺血發(fā)作

心臟疾病

心肌梗死

心絞痛

冠狀動(dòng)脈重建

充血性心力衰竭

腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病

腎功能受損

（血清肌酐）

男性>133umol/L（1.5mg/dl）

女性>124umol/L（1.4mg/dl）

蛋白尿（>300mg/24h）

7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖≧

11.1mmol/L

（200mg/dl）

≧22mg/g腎功能衰竭

血肌酐濃度>177umol/L

（2.0mg/dl）

外周血管疾?。?/p>

視網(wǎng)膜病變出血或滲出

視頭水腫

（2.5mg/mmol）

女性≧231mg/g

（3.5mg/mmol）

說明：TC:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：

左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度；BMI體重指數(shù)；WC：腰圍。

表3-1.3按危險(xiǎn)分層，量化的估計(jì)原發(fā)性高血壓預(yù)后

其他心血管危險(xiǎn)因素和病史

I無其他RF

II2個(gè)RF

III≧3個(gè)RF或TOD或DM

IVACC

1級(jí)高血壓

低危

中危

高危

極高危

2級(jí)高血壓

中危

中危

高危

極高危

3級(jí)高血壓

高危

極高危

極高危

極高危

ACC：伴隨臨床情況；TOD：靶器官損害；DM：糖尿?。籖F：危險(xiǎn)因素

說明：上表仍沿用1999量指南的分層，量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國(guó)隊(duì)列人10年心血管

發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，若按低危險(xiǎn)患者<15%、中?；颊?5%-20%、高危患者20%-30%、極高危

患者>30%,作為中國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國(guó)人的危險(xiǎn)，尚待對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)議，以最終

確定適合我國(guó)的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)。

四、治療方案：

（一）治療原則

1、改善生活行為適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。

2、降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上患者（≧160/100mmHG）；高血壓合并糖尿病，或

者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者，凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為

后血壓仍未獲得有效控制患者；從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲?/p>

藥強(qiáng)化治療。

3、血壓控制目標(biāo)值：原則上應(yīng)將血壓降到患者最大耐受的水平，目前一般主張血壓控

制目標(biāo)值至少<140/90mmHg;糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值

<130/80mmHg；根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓

<150mmHg。

（二）辨證施治

1、辨證施治：本病的治療原則主要是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。虛者以精氣虛居多，治療

以添精生髓，滋補(bǔ)肝腎為主；實(shí)者以肝陽上亢，痰火上擾為主，治療以祛痰瀉火，清肝潛降。

（1）陰虛陽亢證

治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

天麻9g，鉤藤12g，石決明20g，焦山梔9g，川牛膝12g，炒杜仲9g，桑寄生9g，夜

交藤15g，茯苓神12g，夏枯草12g，赤芍9g。

中成藥：天麻鉤藤顆粒，功效：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。用法：1包tid?？吮绕婺z囊，

功效：平肝熄風(fēng)，清肝明目。用法：2粒tid。

（2）痰濁上蒙證

治法：燥濕祛痰，健脾和胃。

方藥：半夏白術(shù)天麻湯。

制半夏9g，天麻6g，茯苓12g，陳皮6g，炒白術(shù)9g，生甘草6g。

中成藥：全天麻膠囊，功效：平肝熄風(fēng)，健脾化痰。用法：2粒，tid。

（3）氣血虧虛證

治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃。

方藥：歸脾湯加減

黃芪20g，炒黨參15g，白術(shù)12g，茯苓12g，龍眼肉10g，炒酸棗仁30g，木香或砂仁

6g，甘草6g，當(dāng)歸12g，遠(yuǎn)志6g。

（4）陰陽兩虛證

治法：補(bǔ)益陰陽。

方藥：金匱腎氣丸加減。

制附子6g，熟地黃20g，山藥15g，山茱萸12g，桂枝6g，澤瀉6g，茯苓15g，丹皮

6g。

中成藥：金匱腎氣丸，功效：補(bǔ)益陰陽。用法：8粒bid。

2、其他治法

（1）頭皮針：取額旁1線、額旁3線、顳后線為基本單位，進(jìn)針達(dá)腱膜下層，留針1

小時(shí)，每日1次，10日為1療程。

（2）體針：取風(fēng)池、太沖、曲池、涌泉、三陰交，頭痛目赤加太陽穴，中強(qiáng)度刺激，留

針20min，每日1次，7-10日為1療程。

（3）耳針：以耳穴心、肝區(qū)、腦點(diǎn)、降壓點(diǎn)耳尖為主，失眠加神門；心悸加心臟點(diǎn)；

頭暈嚴(yán)重加耳尖；隔日1次，10次為1療程。

（三）西醫(yī)治療

1、改善生活行為：

（1）減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在<25，體重下降對(duì)改善胰島素抵抗、糖

尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。

（2）減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量以不超過6g為宜。

（3）補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400-500g，喝牛奶500g，可以補(bǔ)充鉀1000mg

和鈣400mg。

（4）減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。

（5）限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50克乙醇的量。

（6）增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力穩(wěn)定

血壓水平，較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或

步行，一般每周3~5次，每次30`60min.

2、降壓藥物種類：當(dāng)前常用降壓藥物可歸納為以下6大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，鈣拮抗劑（CCB），α

受體阻滯劑。

3、降壓藥物應(yīng)用原則：

（1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步

增加劑量以獲得最佳療效。

（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使

用1天1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。

（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)

以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

（4）判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該

藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間，在藥物發(fā)揮最大效果前過于頻繁的改變治療方案是不合理

的。

（5）高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療（表3-1.4）。

表3-1.4降壓藥物的適應(yīng)證和禁忌癥

禁忌證

類別適應(yīng)證

強(qiáng)制性

利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年性高血

壓，單純收縮期高血壓

利尿劑（袢利尿劑）

利尿劑（抗醛固酮藥）

β受體阻滯劑

可能

妊娠痛風(fēng)

腎功能不全，充血性心力衰竭

充血性心力衰竭，心肌梗死后

心絞痛，心肌梗死后，快速心

律失常，充血性心力衰竭，妊

娠

腎功能衰竭，高血鉀

II-III度房室傳導(dǎo)阻滯，

哮喘，慢性阻塞性肺病

周圍血管病，糖耐量減

低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)

者。

CCB（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，

妊娠，單純收縮期高血壓，心

絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化

快速型心律失常，充血

性心力衰竭

ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎

左室功能不全，非糖尿病腎病，動(dòng)脈狹窄

I型糖尿病腎病，蛋白尿

ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎

尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，動(dòng)脈狹窄

ACEI所致咳嗽

α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭

五、診療策略選擇

（一）診療流程

患者就診時(shí)，通過病史詢問和多次血壓測(cè)定，一旦確診為高血壓，必須鑒別是原發(fā)性

還是繼發(fā)性高血壓。如遇下列情況，應(yīng)重點(diǎn)排查繼發(fā)性高血壓：1、中、重度血壓升高的年

輕患者；2、癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或消失，

腹部聽到粗糙的血管雜音，血尿或明顯蛋白尿等；3、降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過

程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)明顯升高；4、急進(jìn)性和惡性高血壓患者?？赏ㄟ^B超、

MRI等影像學(xué)檢查和血液、尿液等生化檢查幫助診斷，但部分病例臨床診斷較為困難，需

長(zhǎng)期隨診觀察。

確診原發(fā)性高血壓后，應(yīng)通過確定是否存在心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相關(guān)臨床

情況（參照診斷標(biāo)準(zhǔn)），詳細(xì)評(píng)估患者的危險(xiǎn)度分層，從而判斷患者預(yù)后及制訂相應(yīng)的治療

方案。

患者就診（多見頭暈、頭暈）

（詢問病史、多次測(cè)定血壓）

高血壓

（視病情進(jìn)行血液、尿液等生化檢查及B超等影像學(xué)檢

查）

繼發(fā)性原發(fā)性

（診療原發(fā)病、部分患者仍（根據(jù)存在心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相

關(guān)

需藥物降壓治療）臨床檢查，詳細(xì)評(píng)估患者的危險(xiǎn)度分層）

判斷患者預(yù)后制訂相應(yīng)的治療方案

圖3-1原發(fā)性高血壓診療流程圖

（二）西醫(yī)用藥特點(diǎn)

目前臨床上常用的降壓西藥有六大類，均具有充足循證、醫(yī)學(xué)證據(jù)充足、降壓療效肯定

的特點(diǎn)，同時(shí)各類降壓藥物針對(duì)不同的靶器官損害，各有其治療優(yōu)勢(shì)，如合并急性冠狀動(dòng)脈

綜合征、心功能不全時(shí)宜選用β受體阻滯劑和ACEI；合并糖尿病、慢性腎功能不全（非終

末期）時(shí)宜選用ACEI或（和）ARB；合并腦血管病時(shí)目前有證據(jù)顯示鈣拮抗劑（拉西地平、

氨氯地平）、ACEI（培哚普利、雷米普利）會(huì)帶來更大益處。還應(yīng)注意到臨床上多數(shù)高血壓

患者需2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合使用。

（三）中醫(yī)治療特

高血壓多屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇，臨床征候多變，易導(dǎo)致“胸痹心痛”、“中

風(fēng)”等并發(fā)癥，其病位在肝、腎、脾三臟，病本責(zé)之于肝腎陰虛，或陰損及陽；實(shí)多責(zé)之于

肝火，陽亢，痰濕等上犯清竅，同時(shí)還應(yīng)注意到淤血內(nèi)阻的病理變化常貫穿本病始終，臨證

時(shí)以舌下絡(luò)脈淤紫，舌質(zhì)暗或舌有瘀斑，脈澀為辯證要點(diǎn)，各型患者均可靈活加用活血化瘀

藥物，以減少胸痹、中風(fēng)等并發(fā)癥的發(fā)生；但患者如果出現(xiàn)眩暈明顯，嘔惡，手足麻木，測(cè)

血壓水平較高（180/110mmHg)時(shí)，應(yīng)重用生龍骨、珍珠母、羚羊角等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、慎用破血

或活血作用較強(qiáng)的藥物，防止出現(xiàn)出血性中風(fēng)、嚴(yán)重鼻衄等險(xiǎn)癥。

中醫(yī)中藥治療通過詳細(xì)辯證，注重標(biāo)本同治，通常以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎、化瘀、滌痰

為證治大法，在降壓的同時(shí)，更長(zhǎng)于改善患者的臨床癥狀，并注重糾正高血壓患者常合并存

在的高脂血癥、血糖升高、高粘血癥等心腦血管危險(xiǎn)因素，因此臨床治療時(shí)各取其優(yōu)點(diǎn)，根

據(jù)患者具體病情的不同靈活采用，療效更佳。

六、療效評(píng)判：

1、顯效：a：舒張壓下降10mmHg以上，并達(dá)到正常范圍；b：舒張壓雖未降至正常，

但已下降20mmHg或以上。

2、有效：a：舒張壓下降不及10mmHg，但已達(dá)到正常范圍；b：舒張壓較前下降

10-19mmHg，但未達(dá)到正常范圍；c：收縮壓較治療前下降30mmHg。須具備其中1項(xiàng)。

3、無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。