呼吸系統(tǒng)疾病

第一章肺部感染性疾病

社區(qū)獲得性肺炎：常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿

菌和呼吸道病毒。醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金

葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。

第一節(jié)肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌有莢膜不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病

力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細胞與紅細胞

滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺

葉。因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜

炎。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀好發(fā)人青壯年，發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感

染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰?；?/p>

側(cè)胸痛，痰可帶血或呈鐵銹。

二、體征患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角

及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。肺實變時叩診呈濁音、觸覺語顫增強

并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。

本病自然病程大致l-2周。發(fā)病5～l0天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使

用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復正常。患者的其他癥狀與體征亦隨

之逐漸消失。

【并發(fā)癥】1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎3、

肺肉質(zhì)變

【實驗室檢查】x線檢查早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍

模糊。隨著病情進展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶?/p>

影，在實變陰影中可見支氣管充氣征。

【治療】

一、抗菌藥物治療肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素G，對于成年輕癥患者，可

用240萬U／d，分3次肌內(nèi)注射，病情稍重者，宜用青霉素G240萬～480萬U／

d，重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬／U／d，分4次靜脈滴注?？咕?/p>

藥物標準療程通常為14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)

日。

二、并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日

內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，

如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎存其他疾病。

第二節(jié)葡萄球菌肺炎

【病因和發(fā)病機制】

葡萄球菌肺炎常引起肺組織壞死而形成多發(fā)性肺膿腫，膿腫穿破胸膜可產(chǎn)生

膿胸或膿氣胸。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

發(fā)病前常有呼吸道感染史，或皮膚外傷與化膿性病灶感染史，年老體弱及慢

性病患者住院期間易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性葡萄球菌肺炎。起病大多急驟，病情發(fā)展迅

速?；颊吆畱?zhàn)、高熱，體溫常高達39℃～40℃呼吸急促，脈搏增快。重癥患者神

志不清，或出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽，咳大量黃黏稠膿痰或膿

血痰，或呈粉紅狀痰，可有胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。

（二）肺部體征

兩肺散在性濕啰音，病變?nèi)诤蟿t呈肺實變體征。出現(xiàn)膿胸時有胸腔積液體

征。

【診斷】

臨床表現(xiàn)、血象、X線表現(xiàn)為肺葉或肺段實變，或呈多發(fā)性、周圍性肺浸

潤，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。病變發(fā)展極為迅速）、細菌

學檢查。

【治療】

（一）抗菌治療

院外感染者可應用頭孢唑啉每日4～6g，或苯唑西林每日6～12g，分次靜脈

滴注，必要時二藥可聯(lián)合應用，或與阿米卡星合用。萬古霉素是迄今對嚴重MRSA

與MRSE感染惟一可單獨應用并能有效地控制感染的抗生素。萬古霉素每日1

～2g，或去甲萬古霉素每日0.8～1.6g，分2次加在500ml輸液中緩慢靜脈滴

注。本藥具有一定耳毒性、腎毒性以及皮疹等不良反應，腎功能減退者應慎用。

（二）病灶處理：及時引流。

第三節(jié)克雷伯桿菌肺炎

【病因和發(fā)病機制】

克雷伯桿菌肺炎是肺炎克雷伯桿菌引起的急性肺部炎癥。本病常為內(nèi)源性感

染，當機體防御免疫功能降低時，吸入口咽部帶菌分泌物而致病。在炎癥過程中有

肺泡壁廣泛壞死和纖維組織增生，并有空洞和膿腫形成，感染亦可波及胸膜而形成

膿胸。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀本病多發(fā)生于年老體弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前

可有上呼吸道感染癥狀?；颊咂鸩⊥蝗唬畱?zhàn)、高熱，體溫波動于39℃上下?？?/p>

嗽、咳較多粘稠膿痰，痰中帶血，典型病例咳出由血液和粘液混合的磚紅膠凍狀

痰，為本病的重要特征。

2、體征肺部體征可有病變部位的肺實質(zhì)變征和濕啰音。

【診斷】

1、多發(fā)生于年老體弱、免疫防御功能受損者。

2、感染中毒癥狀嚴重，咳粘稠血性膿痰或磚紅膠凍狀痰。

3、血白細胞計數(shù)可增高、正?；蚪档?，但中性粒細胞常增加。

4、胸部X線檢查顯示肺葉或小葉實變，因炎性滲透出物粘稠而重，致使

葉間隙呈弧形下墜，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫形成。

5、痰培養(yǎng)分離到克雷伯桿菌或血培養(yǎng)陽性可確立診斷。

【治療】

及早使用有效抗菌藥是治療的關(guān)鍵。主要使用第二、三代頭孢菌素，如頭孢

呋辛每日4～6g，頭孢他定、頭孢噻肟每日2～6g，頭孢曲松每日1～4g，分次靜

脈滴注

第四節(jié)肺炎支原體肺炎

【臨床表現(xiàn)】潛伏期約2---3周，通常起病較緩慢?？人远酁殛嚢l(fā)刺激性

嗆咳，咳少量粘液。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，體溫恢復正常后可能仍有咳嗽。

【實驗室和其他檢查】x線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，

以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。起病2周后，約2／3的患者冷凝集

試驗陽性，滴度大于l：32，如果滴度逐步升高時，更有診斷價值。凝集試驗為診

斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實驗方法，但其敏感性與特異性均不理想。血清支原體

IgM抗體的測定可進一步確診。

【治療】大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。如紅霉素，仍是肺炎支原體感染的首選藥

物。

第五節(jié)病毒性肺炎

病毒性肺炎是一種間質(zhì)性肺炎。

【臨床表現(xiàn)】病毒性肺炎好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，

小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，

甚至發(fā)生休克、心力衰竭和等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本

病常無顯著的胸部體征，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰

音。

【實驗室和其他檢查】胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛

浸潤，病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多

見。

【治療】以對癥治療為主。

肺炎的比較：

肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎

克雷伯桿菌

肺炎

支原體肺炎

間質(zhì)性肺炎；

特異癥狀為刺激

性咳嗽

斑片狀陰影

紅霉素

疾病青壯年，受涼、淋雨之后發(fā)年老體弱者；磚紅膠凍

咳黃濃痰樣痰。特點?。豢辱F銹痰

X線表大片實變陰影；

現(xiàn)支氣管充氣征

空腔、空洞或液葉間隙呈弧

氣平面

萬古霉素

形下墜

—治療首選青霉素

第六節(jié)肺膿腫

【病因和發(fā)病機制】病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭

氧和兼性厭氧菌。90％的患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可

單獨致病。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：

一、吸入性肺膿腫當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外

時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸入的

病原菌可致病。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易進入右肺。仰臥

位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時好發(fā)于下葉后基底段。病原體多為厭氧

菌。

二、繼發(fā)性肺膿腫某些細菌性肺炎（金黃葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺

炎克雷白桿菌等）、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感

染可導致繼發(fā)性肺膿腫。

三、血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)

血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。致病菌以金黃葡萄

球菌為常見。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀吸入性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞

累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達39～40℃，伴有咳

嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰?？捎诎l(fā)病后l0～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死

組織，每日可達300---500mL，靜置后可分成3層。

二、體征肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實

變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音。慢性肺膿腫常有杵

狀指（趾）。

【實驗室和其他檢查】

x線檢查在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圈

形透亮區(qū)及氣液平面。其四周為濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)

則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收。逐漸縮小至膿臆消失，

最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時呈多房性，

周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。

【治療】治療原則是抗生素治療和膿液引流。

一、抗生素治療吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感，僅

脆弱擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。

血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應

選用萬古霉素0．5g靜脈滴注，每日3～4次。

抗生素療程為8～12周，直至X線胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留

纖維化。

二、膿液引流是提高療效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰藥或霧

化吸人生理鹽水、支氣管舒張藥以利膿液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排

膿，引流的體位應使膿腫處于最高位，每日2～3次，每次l0～15分鐘。

三、手術(shù)治療適應證為：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮

小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生

命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞限制了氣

道引流，如肺癌。對病情重不能耐受手術(shù)者，可經(jīng)胸壁插入導管到膿腔進行引流。

術(shù)前應評價患者一般情況和肺功能。

肺膿腫的比較：

致病菌

吸入性肺膿腫

厭氧菌

血源性肺膿腫

金黃葡萄球菌

多有身體其他部位的感染灶臨床特點麻醉、醉酒或拔牙為誘因；咳膿臭痰

X線檢查空洞、液氣平面

治療青霉素，8-12周

第七節(jié)支氣管擴張

頭孢素類、萬古霉素。

支氣管擴張是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性

組織破壞引起的異常擴張。主要癥狀為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復咯

血?；颊叨嘤型曷檎?、百日咳或支氣管肺炎等病史。

【病因和發(fā)病機制】

一、支氣管一肺組織感染嬰幼兒期支氣管—肺組織感染是支氣管擴張最常見

的原因。

二、支氣管阻塞

三、支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素遺傳性α1一抗胰蛋白酶缺乏癥，

先天性免疫缺乏癥等患者也可伴有支氣管擴張。

四、全身性疾病

支氣管擴張可分為柱狀和囊狀擴張，常合并存在。繼發(fā)于支氣管肺組織感染

性病變的支氣管擴張多見于下葉。左下葉支氣管細長，與主氣管的夾角大，且受心

臟血管壓迫而引流不暢，容易發(fā)生感染，故左下葉比右下葉多見。