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膽囊切除術(shù)硬膜外麻醉65例效果觀察

賀麗

(廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院廣東深圳518102)

【

摘要

】對(duì)于膽囊切除患者常規(guī)靜脈注射咪達(dá)唑侖和,同時(shí)加注5mg麻黃堿,這樣不僅可以預(yù)防游離膽囊床膽囊頸時(shí)出

現(xiàn)牽拉痛,還能充分發(fā)揮預(yù)防膽-心反射和迷走-迷走反射作用,并且又與硬膜外阻滯發(fā)生低血壓的高峰期相吻合,大大降低病

人出現(xiàn)血壓及心率劇烈波動(dòng)的可能性。

【

關(guān)鍵詞

】膽囊切除術(shù)麻醉

【

中圖分類號(hào)

】R541.7【

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼

】A【

文章編號(hào)

】1672-5654(2012)02(a)-0126-01

用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備

彌散性強(qiáng),穿透性強(qiáng),毒性小,且起效時(shí)間

短,維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),筆者在65例膽囊

切除術(shù)中,在擴(kuò)容基礎(chǔ)上提前應(yīng)用麻黃堿

靜脈注射,用以預(yù)防硬膜外阻滯后低血壓

的出現(xiàn),取得了良好臨床效果,分析報(bào)告

如下。

1臨床資料

選擇2009年10月至2011年12月間在

我院接收膽囊切除術(shù)患者65例的病歷資

料,男30例,女35例,年齡28～42歲,所有

患者均無下列禁忌證:(1)低血容量;(2)

穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感

染者;(3)低凝狀態(tài),近期使用抗凝藥物未

停用足夠長(zhǎng)時(shí)間者;(4)穿刺部位術(shù)后、外

傷、畸形者,腰背部疼痛在麻醉后可能加

重者。

2麻醉方法

首先10mg和0.5mg阿托品術(shù)前

肌肉注射,選擇T8-9之椎間隙行硬膜外

穿刺,2%利多卡因3mL注入硬膜外腔,觀

察5分鐘無禁忌征象后,靜脈注射麻黃堿

5mg,同時(shí)分2次硬膜外腔注入0.75%鹽酸

羅哌卡因10～15mL,調(diào)控麻醉阻滯平面

在T4-12。

3結(jié)果

65例患者均無血壓明顯上升和心率

明顯波動(dòng),有2例患者在剝離膽囊時(shí)出現(xiàn)

心率下降,加快靜脈輸液、面罩吸氧、

阿托品5μg/kg靜注后,心率均上升

至65次/min以上。所有病人手術(shù)歷時(shí)

0.5～1h,術(shù)中肌肉松弛良好鎮(zhèn)痛效果及

佳,術(shù)后血壓無明顯波動(dòng),病情平穩(wěn),2周

內(nèi)均痊愈出院。

4討論

理論上講硬膜外阻滯可用于除頭部

以外的任何手術(shù),但從安全角度考慮,硬

膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù),包

括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸

部雖可應(yīng)用,但管理復(fù)雜。此外,凡適用于

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù),同樣可采用硬膜

外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。為了

防治全脊麻,須備好氣管插管裝置,給氧

設(shè)備及其他急救用品。嚴(yán)格消毒。

穿刺體位有側(cè)臥位及坐位2種,臨床

上主要采用側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部

位選定,一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)

棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3-4棘突

間隙,上腹部手術(shù)在胸8-10棘突間隙,中

腹部手術(shù)在胸9-11棘突間隙,下腹部手術(shù)

在胸12至腰2棘突間隙,下肢手術(shù)在腰3-4

棘突間隙,會(huì)陰部手術(shù)在腰4-5間隙,也可

用骶管麻醉。確定棘突間隙,一般參考體

表解剖標(biāo)志。如頸部明顯突出的棘突,為

頸下棘突;兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突;

兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突;兩側(cè)髂

嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3-4棘突

間隙。硬膜外間隙穿刺術(shù)有直入法和旁入

法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相

互平行,多主張用直入法;胸椎的中下段

棘突呈疊瓦狀,間隙狹窄,穿刺困難時(shí)可

用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎

曲受限制者,一般宜用旁入法。用于硬膜

外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng)、穿透

性強(qiáng)、毒性小,且起效時(shí)間短,維持時(shí)間長(zhǎng)

等特點(diǎn)。

胸段硬膜外阻滯,麻醉后易出現(xiàn)血壓

下降。在膽囊切除術(shù)中,主要受兩方面的

影響:(1)由于交感神經(jīng)被廣泛阻滯,容量

血管和阻力血管擴(kuò)張所致;(2)由于膽囊、

膽道部位迷走神經(jīng)分布密集,副交感神經(jīng)

功能相對(duì)亢進(jìn),致心率減慢、心輸出量減

少而出現(xiàn)血壓下降[1]。補(bǔ)充術(shù)前禁食水丟

失量是所有擇期手術(shù)硬膜外阻滯的常規(guī),

本組病人無一例外均在試驗(yàn)劑量前予以

有效擴(kuò)容。2%利多卡因3mL既能充分觀

察有無腰麻征象,又不致引起硬膜外阻滯

血壓明顯下降。麻黃堿為非兒茶酚胺類腎

上腺素受體激動(dòng)藥,激動(dòng)α和β受體,使

神經(jīng)末梢貯存的兒茶酚胺釋放,其正性肌

力作用和正性頻率作用使外周血管收縮,

心率加快,靜脈回流量和心輸出量增加,

血壓上升其升壓作用較腎上腺素弱而持

久。鹽酸羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效酰胺類局麻藥,

在硬膜外麻醉中多在阻滯后10～20min趨

于完善,在膽囊切除術(shù)中,一般無需追加,

可以避免反復(fù)追加局麻藥引起血壓頻繁

波動(dòng)給機(jī)體造成的不利影響。5mg麻黃堿

在硬膜外腔注入鹽酸羅哌卡因的同時(shí)靜

脈注射,能有效預(yù)防阻滯逐漸完善時(shí)造成

的血壓下降和心率減慢。

筆者認(rèn)為影響阻滯平面的因素包

括:(1)藥物容量和注射速度:容量愈大,注

速愈快,阻滯范圍愈廣,反之,則阻滯范圍

窄,但臨床實(shí)踐證明,快速注藥對(duì)擴(kuò)大阻

滯范圍的作用有限。(2)導(dǎo)管的位置和方

向:導(dǎo)管向頭側(cè)時(shí),藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散;向

尾側(cè)時(shí),則可多向尾側(cè)擴(kuò)散1～2個(gè)節(jié)段,

但仍以向頭側(cè)擴(kuò)散為主。如果導(dǎo)管偏于一

側(cè),可出現(xiàn)單側(cè)麻醉,偶爾導(dǎo)管迷入椎間

孔,則只能阻滯幾個(gè)脊神經(jīng)根。(3)病人的

情況:嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小,用藥

量須減少。妊娠后期,由于下腔靜脈受壓,

間隙相對(duì)變小,藥物容易擴(kuò)散,用藥量也

須減少。某些病理因素,如脫水、血容量

不足等,可加速藥物擴(kuò)散,用藥應(yīng)格外慎

重。硬膜外間隙注入局麻藥5～10min內(nèi),

在穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配

區(qū)可出現(xiàn)感覺遲鈍;20min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)

大到所預(yù)期的范圍,麻醉也趨完全。針刺皮

膚測(cè)痛可得知阻滯的范圍和效果。除感覺

神經(jīng)被阻滯外,交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也遭

阻滯,由此可引起一系列生理擾亂。同脊

麻一樣,最常見的是血壓下降、呼吸抑制

和惡心嘔吐。因此術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面,

密切觀察病情變化,及時(shí)進(jìn)行處理。

參考文獻(xiàn)

[1]張德良,董秀奇,莊心良.現(xiàn)代麻醉

學(xué)[M].第3版.黑龍江科學(xué)技術(shù)出版

社,2009,356～357.

【收稿日期】2012-02-01

126中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)

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