８０　?文獻(xiàn)綜述??。停幔颍悖琛。玻埃保?，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．９　

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展　

王新廠　蔣廣元　

（１桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林５４１００４；２桂林醫(yī)學(xué)院附屬南溪山醫(yī)院，廣西桂林５４１００４）　

【摘要】腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ之后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。約７０％的動(dòng)脈瘤性ＳＡＩｌ患者會(huì)發(fā)生腦血管痙攣，其中約有３９％的　

惠者因血管痙攣而致殘，腦血管痙攣遣成的神經(jīng)功能區(qū)的缺血性損傷是引起患者致殘或死亡的最重要的因素。近年來(lái)隨著科學(xué)研究的不斷　

深入，雖然腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但已經(jīng)證實(shí)一氧化氮、內(nèi)皮素、高分子氧合血紅蛋白、炎性反應(yīng)、膽紅素氧化物、鈣離　

子通道及血液的高凝狀態(tài)在腦血管痙攣的發(fā)生過(guò)程中起到十分重要的作用。針對(duì)已知的腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制，如何防治腦血管痙攣的發(fā)　

生對(duì)惠者的預(yù)后具有十分重要的意義。本文就動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制及診治的進(jìn)展作一綜述?！?/p>

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；研究進(jìn)展　

中圖分類號(hào)：Ｒ７４３．３５　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Ｂ　文章編號(hào)：１６７１—８１９４（２０１３）０９—００８０—０２　

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。其　

主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞造成。動(dòng)　

脈瘤破裂出血常致患者殘廢或死亡【】］。蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤　

破裂出血最常見(jiàn)的癥狀，一旦發(fā)生ＳＡＨ，則有３０％－９０％發(fā)生腦血管　

脊液中，引起正常的腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生紊亂，即收縮功能增強(qiáng)，進(jìn)　

而導(dǎo)致腦血管痙攣。其與ＮＯ結(jié)合而消弱ＮＯ的舒張血管作用，　及其　

分解產(chǎn)物膽紅素等致痙作用。另外，ｏｘｙＨｂ的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)可產(chǎn)生　

氧自由基，氧自由基可誘導(dǎo)產(chǎn)生ＥＴ同時(shí)拮抗ＮＯ的血管擴(kuò)張作用。給　

予超氧化物歧化酶類似物能夠抑制ＳＡＨ后的遲發(fā)性腦血管痙攣。所以　

痙攣的可能。腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂ＳＡＨ患者腦動(dòng)脈在一段時(shí)　

間內(nèi)的異常收縮狀態(tài)，是動(dòng)脈瘤患者ＳＡＨ后致死和致殘的最重要的原　隨著氧自由基的持續(xù)增多，腦血管痙攣也逐漸加重?！?/p>

１．４膽紅素氧化產(chǎn)物（ＢＯＸｅｓ）　

大量研究表明，ＢＯＸｅｓ在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ后腦血管痙攣產(chǎn)生中　

起到一定的作用。ＢＯＸｅｓ是膽紅素、膽綠索及亞鐵血紅素氧化自由基　

相互作用產(chǎn)生的一種致痙物質(zhì)。其作用機(jī)制是作用于血管平滑肌細(xì)胞　

引起血管收縮。血紅索代謝產(chǎn)生膽紅素，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ后３?。洹?/p>

內(nèi)達(dá)到峰值，膽紅素形成后隨即被氧化形成ＢＯＸｅｓ，同時(shí)在ＳＡＩｌ后　

４～１ｌｄ腦血管痙攣時(shí)達(dá)到峰值。最新的研究表明ＢＯＸｅｓ可以起到增強(qiáng)　

腦血管痙攣的強(qiáng)度，且效果強(qiáng)于引起腦血管痙攣的起始因素。　

１．５炎性反應(yīng)　

因。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣使腦底大動(dòng)脈收縮，往往伴有供血　

血管遠(yuǎn)端腦血流量減少，引起缺血性神經(jīng)癥狀。腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)　

制尚未完全闡明，是一個(gè)多因素共同參與的結(jié)果。本文對(duì)腦血管痙攣　

的發(fā)病機(jī)制、診治最新進(jìn)展作一綜述。　

１腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制　

１?。币谎趸ǎ睿椋簦颍椋恪。铮椋洌?，ＮＯ）　

ＮＯ是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的舒張血管活性物質(zhì)。大量研究發(fā)　

現(xiàn)，ＮＯ在ＳＡＨ后腦血管痙攣的發(fā)生中起著十分重要的作用。ＮＯ是一　

種很強(qiáng)的血管擴(kuò)張活性物質(zhì)，在腦血管的主要效應(yīng)是使血管平滑肌細(xì)　

胞松弛，其含量的減少會(huì)引起腦血管收縮。ＳＡＨ時(shí)ＮＯ水平的降低機(jī)　

制如下：①ＮＯ與血紅蛋白具有比較強(qiáng)的親和力，動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)　

膜下腔的血細(xì)胞崩解釋放的血紅蛋白可作為清除劑使血中Ｎ０水平降　

低。②ＳＡＨ時(shí)，一氧化氮合酶（ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ　ｓｙｎｔｈａｓｅ，ＮＯＳ）中的內(nèi)皮　

大量學(xué)者認(rèn)為，炎性反應(yīng)在ＳＡＨ后腦血管痙攣的產(chǎn)生過(guò)程中起著　

至關(guān)重要的作用。動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔的血液溶解可引起大　

量免疫炎性介質(zhì)的級(jí)聯(lián)釋放反應(yīng)，很多能引起腦血管痙攣，如５一羥　

胺、組織胺、緩激肽、ＩＬ一１、ＩＬ一６、ＴＮＦ及黏附分子。有實(shí)驗(yàn)表明，　

型ＮＯＳ、神經(jīng)源型ＮＯＳ兩種亞型的下調(diào)，可使ＮＯ水平下降。③腦血　

管痙攣時(shí)誘導(dǎo)型ＮＯＳ的過(guò)度激活，可引起氧自由基的增加及氧化應(yīng)激　

反應(yīng)，從而導(dǎo)致平滑肌受損引起腦血管痙攣。④研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性內(nèi)皮　

型抑制劑（非對(duì)稱性二甲基精氨酸）在腦血管痙攣發(fā)生時(shí)含量增高?！?/p>

￣ＮＯ通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)降低ＥＴ．１的含量，從而起到逆轉(zhuǎn)縮血管效應(yīng)，　

即減低ＮＯ水平或增高ＥＴ－１水平可增加腦血管痙攣的發(fā)生率　。　

１．２內(nèi)皮素（ｅｎｄｏｔｈｅｌｉｎ，ＥＴ）　

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ患者腦脊液中上述炎癥質(zhì)在發(fā)病后３￣８ｄ含量顯著增　

加，１０～１４ｄ達(dá)到峰值，后逐漸下降。此實(shí)驗(yàn)表明腦血管痙攣的程度與　

上述炎癥介質(zhì)的含量呈正相關(guān)?。??！?/p>

１．６鈣離子通道　

鈣離子通道在引起腦血管痙攣的機(jī)制主要由以下兩方面：首先顱　

內(nèi)動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ后Ｋ＋ｇｂ流減少，膜電位減低，電壓依賴型鈣通道開(kāi)　

放，鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)超載可引起腦血管痙攣；另外內(nèi)皮素激　

活蛋白酶Ｃ，后者是一種敏感的蛋白激酶，與細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)放大相　

關(guān)的鈣離子通道作用?。?。　

ＥＴ是一種可能導(dǎo)致ＳＡＨ后腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是迄今　

已了解的體內(nèi)最強(qiáng)縮血管物質(zhì)之一。它是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的縮血管　

因子，包含ＥＴ－１、ＥＴ－２及ＥＴ－３，其中ＥＴ－１的縮血管作用最強(qiáng)。蛛網(wǎng)膜　

下腔出血后腦血管痙攣患者血夜中ＥＴ－１含量較高，而同時(shí)腦血管痙攣　

消失時(shí)，ＥＴ－１含量也減低。大量研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血后ＥＴ－１對(duì)　

２腦血管痙攣的治療　

雖然目前對(duì)動(dòng)脈瘤性ｓＡＨ后腦血管痙攣已進(jìn)行了大量的研究，但　

其發(fā)病機(jī)制至今仍為完全闡明，盡管基礎(chǔ)研究的深入時(shí)得治療腦血管　

腦血管的敏感性增加　】。反之給予ＥＴ－１拮抗劑或內(nèi)皮素轉(zhuǎn)化酶抑制劑　

可以減少腦血管痙攣發(fā)生的機(jī)會(huì)。　

１．３高分子氧合血紅蛋白（ｏｘｙＨｂ）　

痙攣的藥物和療法不斷出現(xiàn)，但很少能用于臨床，大部分仍處于摸索　

和臨床驗(yàn)證階段。所以目前針對(duì)ＳＡＨ后腦血管痙攣依然沒(méi)有普遍適用　

的治療方案。　

大量研究已證明，血細(xì)胞溶解產(chǎn)物ｏｘｙＨｂ是目前較為確定的引起　

腦血管痙攣的物質(zhì)。動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ后，使顱內(nèi)血管持續(xù)浸泡于血性腦　

２．１?。常扰c３Ｎ療法　

３Ｈ與３Ｎ療法的出發(fā)點(diǎn)是ＳＡＨ后腦血管痙攣，即腦血管狹窄，此