肝損傷臨床分級(jí)及治療方法的探討

陳中偉馬曉陳偉黃存

「摘要」目的：探討肝損傷臨床分級(jí)及兩種治療方法的比較。方法：將我院近

5年收治的閉合性肝損傷患者按治療方法分為手術(shù)組86例及非手術(shù)組110例。

對(duì)比兩組患者住院天數(shù)、年齡等一般指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)兩組患者入院時(shí)、治療第3

天、治療第7天及出院時(shí)血素(HGB)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、直接膽紅

素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)

的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果：兩組患者年齡比較無(wú)明顯差異(p﹥0.05)，住院天數(shù)非手術(shù)組

較手術(shù)組縮短(p﹤0.05)。各項(xiàng)指標(biāo)上：DBIL、HGB兩組比較在四個(gè)時(shí)間段均有

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p﹤0.05)；WBC、AST在治療第7天和出院時(shí)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義(p﹤0.05)；PLT、IBIL、ALT兩組比較在四個(gè)時(shí)間段均無(wú)明顯差異(p﹥0.05)。

結(jié)論：正確把握治療原則，把握手術(shù)適應(yīng)癥。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)情況

下，盡可能選擇非手術(shù)治療。

「關(guān)鍵詞」肝損傷；分級(jí)；非手術(shù)治療

Objective:Todiscussclinicgradingandcontrastoftwokindsoftreatmentaboutthe

hepatictrauma；Methods:Choosepatientswithclosedhepatictraumawere

hospitalizedinourhospitalinpastfiveyears,whichweredividedintooperativegroup

are

thedaysinhospitalandtheageet,Beforethetreatmentand3th,7thdayafterthe

treatmentandthetimelivehospital,HGB,WBC,PLT,IBIL,DBIL,AST,ALTintwo

groupswererecordedandanalyzed；Results:Therehavenoobviousdifferencein

twogroupsaboutage(p﹥0.05),thenonoperativegroupwaorterthantheoperative

groupaboutdaysinhospital(p﹤0.05).therehavedifferenceintwogroupsofHGB

andDBILinthefourtime(p﹤0.05).therehavedifferenceintwogroupsofWBCand

ASTin7thdayafterthetreatmentandthetimelivehospital(p﹤0.05).therehaveno

differenceintwogroupsofPLT、IBIL、ALTinthefourtime(p﹥0.05)；

Conclusion:Wemustgraspthetreatmentprincipleandtheoperationindication

ldchoosethenonoperativetreatmenttryourbestifwithstable

hemodynamicsandrigorousmonitor.

[Keywords]：Hepatictrauma；Grading；Nonoperativetreatment

肝臟是中最大的實(shí)質(zhì)性臟器，血管豐富，質(zhì)脆易碎。肝損傷可分為開(kāi)放

性肝損傷和閉合性肝損傷。開(kāi)放性肝損傷需盡早剖腹手術(shù)探查，而針對(duì)閉合性肝

損傷的處理，近些年來(lái)隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的廣泛積累，治療的觀念發(fā)生了重大變化，

非手術(shù)治療已逐漸占據(jù)了主導(dǎo)性的地位[1]。筆者總結(jié)我院各相關(guān)科室近5年收治

的閉合性肝損傷患者，并對(duì)其分級(jí)及治療做一探討。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2006-2011年我院各相關(guān)科室收治的有閉合性肝損傷的患者196例，分為

手術(shù)組（A組）86例及非手術(shù)組（B組）110例。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。其中

肝膽外科78例，普胸外科29例，神經(jīng)外科26例，骨科28例，急診ICU35例。受傷

機(jī)制中：A組：車禍傷51例，碰撞擠壓傷15例，高處墜落傷15例，其他傷5例；B

組：車禍傷74例，碰撞擠壓傷25例，高處墜落傷6例，其他傷5例。合并傷情況：

A組：肺挫傷30例，肋骨骨折合并血?dú)庑?3例，脾破裂17例，腎挫傷17例，腦外

傷11例，腸破裂5例，四肢或椎體骨折共28例；B組：肺挫傷49例，肋骨骨折或

血?dú)庑?4例，脾挫裂11例，腎挫傷13例，腦外傷13例，四肢或椎體骨折共33例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院天數(shù)10天以上；②各種病種均診斷明確，患者出院時(shí)均未

死亡；③HGB參考區(qū)間：132.0-172.g/l，WBC參考區(qū)間：3.97-9.15*109/l，PLT參

考區(qū)間：85.0-303.0*109/l，IBIL參考區(qū)間：5.0-17.6umol/l，DBIL參考區(qū)間：0-3.4

umol/l，AST和ALT參考區(qū)間：13.0-40.0u/l。

1.2臨床分級(jí)

肝損傷按照美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）[2]分級(jí)方法分為6級(jí)，具體如下：

Ⅰ級(jí)：裂傷﹤1cm或﹤10%包膜下血腫；Ⅱ級(jí)：10%-50%包膜下血腫或﹤2cm的

實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或深1-3cm、長(zhǎng)度﹤10cm的裂傷；Ⅲ級(jí)：﹥50%的包膜下血腫或包

膜下血腫伴活動(dòng)性出血或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫﹥2cm或擴(kuò)展或裂傷深度﹥3cm；Ⅳ級(jí)：實(shí)

質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25-50%的肝葉；Ⅴ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)破裂﹥

50%的肝葉，近肝靜脈損傷；Ⅵ級(jí)：肝臟撕脫傷。本文中分級(jí)及例數(shù)見(jiàn)表1。可

以得出：A組中Ⅱ級(jí)占3%，Ⅲ級(jí)占48%，Ⅳ級(jí)占35%，Ⅴ級(jí)占14%；B組中Ⅰ

級(jí)占45%，Ⅱ級(jí)占45%，Ⅲ級(jí)占10%。

1.3診斷及治療方法

所有患者均診斷明確：通過(guò)詳細(xì)的病史、細(xì)致的體格檢查初步判斷傷情，同

時(shí)行血液化驗(yàn)，并有B超（床旁或急診B超）及CT檢查結(jié)果。所有患者治療

上：①禁食，對(duì)于腹脹、嘔吐者可給予胃腸減壓；②輸入晶體、膠體液，維持水、

電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)輸血處理；③營(yíng)養(yǎng)支持，正確使用止血藥物及抗生素；

④絕對(duì)臥床10天以上；⑤予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化（心率、呼吸、

血壓、循環(huán)等）。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者住院天數(shù)、年齡等一般指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)兩組患者入院時(shí)、治療

第3天、治療第7天及出院時(shí)血素(HGB)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、直接

膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移

酶(ALT)的動(dòng)態(tài)變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(??S

)表

示；兩組間計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為

?

=0.05,P<0.05為差異

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者年齡比較無(wú)明顯差異(p﹥0.05)，住院天數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組

較A組明顯縮短(p﹤0.01)，見(jiàn)表1。

2.2各項(xiàng)血液化驗(yàn)指標(biāo)上：DBIL、HGB兩組比較在四個(gè)時(shí)間段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

(p﹤0.05)；WBC、AST在治療第7天和出院時(shí)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p﹤0.05)；

PLT、IBIL、ALT兩組比較在四個(gè)時(shí)間段均無(wú)明顯差異(p﹥0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1手術(shù)組（A組）與非手術(shù)組（B組）一般資料的比較(??S

)

組別例數(shù)(n)男/女(男:女)

67/19(3.52:1)

85/25(3.40:1)

年齡(y)

31.70±14.77

34.02±16.57

1.04

﹥0.05

住院天數(shù)(d)分級(jí)及例數(shù)(例)

A組86

B組

t值

p值

110

23.97±16.36Ⅱ級(jí)3，Ⅲ級(jí)41，Ⅳ級(jí)30，Ⅴ級(jí)12

18.77±11.01Ⅰ級(jí)49，Ⅱ級(jí)50，Ⅲ級(jí)11

2.71

﹤0.01

表2手術(shù)組（A組）與非手術(shù)組（B組）各種參數(shù)的比較(??S

，n1=86，n2=110)

組別

入院時(shí)

HGB(10g/l)WBC(10/l)PLT(10/l))IBIL(umol/910DBIL(umol/l)AST(10u/l)ALT(10u/l)

10.61±2.21

11.98±2.08

4.57

﹤0.05

14.63±4.30

13.42±4.91

1.85

﹥0.05

20.56±15.07

19.35±6.48

0.77

﹥0.05

10.11±9.62

8.26±7.66

1.52

﹥0.05

5.26±7.56

1.83±2.18

4.63

﹤0.05

63.47±55.54

55.74±32.37

1.24

﹥0.05

58.17±50.50

49.76±30.80

1.46

﹥0.05

A組

B組

t值

p值

治療第3天

9.95±2.41

11.11±2.28

3.46

﹤0.05

11.55±5.98

10.48±3.34

1.61

﹥0.05

13.11±8.40

15.15±6.42

1.96

﹥0.05

15.64±9.45

17.01±7.32

1.17

﹥0.05

13.73±8.46

12.99±10.17

0.55

﹥0.05

6.49±6.66

3.93±5.79

2.94

﹤0.05

60.83±76.41

44.96±43.18

1.87

﹥0.05

46.78±48.02

45.97±35.67

1.16

﹥0.05

A組

B組

t值

p值

治療第7天

10.46±1.57

10.95±2.51

1.97

﹤0.05

12.65±4.71

8.95±3.55

6.43

﹤0.05

13.01±6.66

18.02±30.23

1.53

﹥0.05

7.68±9.85

4.66±5.56

2.77

﹤0.05

25.73±29.87

16.28±23.33

2.53

﹤0.05

28.29±29.47

29.05±32.03

0.17

﹥0.05

A組

B組

t值

p值

出院時(shí)

11.60±1.58

12.10±1.23

2.50

﹤0.05

9.40±3.96

7.87±2.11

3.56

﹤0.05

25.61±9.50

24.90±9.25

0.54

﹥0.05

12.11±5.81

12.14±8.39

0.03

﹥0.05

5.32±3.95

2.75±2.28

5.84

﹤0.05

5.63±3.90

4.12±2.79

3.28

﹤0.05

7.54±7.88

6.25±5.81

1.34

﹥0.05

A組

B組

t值

p值

3討論

肝損傷合并傷多，傷情復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，及時(shí)診斷，合理治療是提高治愈率、

降低死亡率的關(guān)鍵。對(duì)于急診科醫(yī)師來(lái)講，對(duì)合并肝損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)進(jìn)行

早期的應(yīng)急處理及開(kāi)放綠通道。國(guó)際上用以衡量急救水平的一個(gè)重要標(biāo)志就是

急救是否及時(shí)有效即急救反應(yīng)時(shí)間[3]。因此，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者，要求

急診科醫(yī)師從接診病人開(kāi)始就應(yīng)該保持患者呼吸道通暢和控制休克，必要時(shí)可行

氣管插管或氣管切開(kāi)，同時(shí)迅速查明昏迷、休克原因，快速輸液、輸血抗休克，

必要時(shí)迅速經(jīng)綠通道直接送入手術(shù)室繼續(xù)搶救。

診斷明確的肝損傷，傳統(tǒng)的治療原則是積極手術(shù)。隨著對(duì)肝損傷認(rèn)識(shí)的深入

及B超、CT等影像技術(shù)的發(fā)展，肝損傷保守治療有增加趨勢(shì)。應(yīng)用B超檢查優(yōu)

點(diǎn)在于隨時(shí)隨地性、無(wú)痛苦、無(wú)損傷，為肝損傷的首選檢查之一。而CT可顯示

肝臟是否被撕裂、損傷類型、嚴(yán)重程度、腹內(nèi)積血量多少，為采取非手術(shù)治療還

是手術(shù)治療提供重要參考，最具有診斷價(jià)值[4]。

近20年，非手術(shù)治療閉合性肝損傷已取得良好的效果。肝損傷非手術(shù)治療

國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為具備下述條件可采用保守治療：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

或在早期有血壓下降，心率增快，經(jīng)短期輸液輸血即可穩(wěn)定；②B超、CT等檢查

證實(shí)肝損傷為肝裂傷、肝內(nèi)血腫、包膜下血腫，AAST評(píng)級(jí)在Ⅲ級(jí)以下；③腹腔

游離積血不超過(guò)500ml，所需輸血量少于400-600ml；④排除需手術(shù)治療的腹內(nèi)

其他臟器傷。在非手術(shù)治療期間，若出現(xiàn)以下病情變化，說(shuō)明有繼續(xù)出血或有空

腔臟器的損傷等，應(yīng)急診行手術(shù)治療[5]：①積極輸液、輸血治療，血流動(dòng)力學(xué)仍

不穩(wěn)定或穩(wěn)定后又再次惡化；②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；③

復(fù)查B超或CT發(fā)現(xiàn)肝包膜下血腫增大有破裂跡象或腹腔積血量增多＞200ml/h；

④出現(xiàn)全身中毒癥狀伴腹膜炎體征加重，或發(fā)現(xiàn)存在腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔。手術(shù)

治療的關(guān)鍵是徹底止血、縫扎破裂膽管、清除失活肝組織、建立有效的腹腔引流。

從肝損傷的AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看,常規(guī)把Ⅰ-Ⅱ級(jí)視為輕度,Ⅲ級(jí)以上視為

重度損傷。分級(jí)越高,肝臟血管損傷越嚴(yán)重,失血量和累及其他臟器損傷的機(jī)會(huì)

就越多,預(yù)后就越差。本文中，A組患者97%都是Ⅲ級(jí)以上，而同時(shí)B組中也有

10%的Ⅲ級(jí)患者?，F(xiàn)在多數(shù)觀點(diǎn)支持Ⅰ-Ⅲ級(jí)的肝損傷應(yīng)采取非手術(shù)治療，而部

分學(xué)者認(rèn)為只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在密切的監(jiān)護(hù)下，Ⅳ、Ⅴ級(jí)的肝損傷也可以采

取保守治療的方法[6]。本文中非手術(shù)治療占總數(shù)的56%。對(duì)Ⅳ、Ⅴ級(jí)的嚴(yán)重肝損

傷選擇非手術(shù)治療，醫(yī)生本身將承擔(dān)巨大的心理壓力，而只有對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的

強(qiáng)烈責(zé)任心才能保證安全、有效的診治。所以外科醫(yī)師切不可猶豫不決，主觀的

決定等待，放過(guò)最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。

本文從各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中可以看出：WBC、AST在治療第7天和出院時(shí)兩組比

較有差異，這說(shuō)明非手術(shù)治療不僅明顯縮短了住院天數(shù)，也使此兩項(xiàng)指標(biāo)更快恢

復(fù)，某種意義上來(lái)說(shuō)，減少了患者的住院費(fèi)用。同時(shí)DBIL、HGB兩組比較在四

個(gè)時(shí)間段均有差異，說(shuō)明恢復(fù)較快，從入院時(shí)就已開(kāi)始。而PLT、IBIL、ALT兩

組比較在四個(gè)時(shí)間段均無(wú)明顯差異，說(shuō)明治療方法雖有所不同，但也并不是每項(xiàng)

指標(biāo)都會(huì)迅速恢復(fù)。

總之，正確把握治療原則，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及嚴(yán)密

監(jiān)測(cè)情況下，盡可能選擇非手術(shù)治療。在各種監(jiān)測(cè)手段中，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)

尤為重要，其穩(wěn)定與否可作為決定手術(shù)或非手術(shù)治療的界限[7]。而最根本的目的

是減輕患者住院費(fèi)用、提高治愈率、防治并發(fā)癥發(fā)生。

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