換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的發(fā)展現(xiàn)況及影響　

選擇Ｒｈ血型同母親，ＡＢＯ血型同患兒的　

鄭珊陳貽驥　

血或Ｏ型血。ＡＢＯ溶血癥選擇Ｏ型紅細(xì)　

４０００１６重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院　

新生兒科　

脈短暫缺血，甚至導(dǎo)致外周動(dòng)脈阻塞等影　

響局部血供，在密切觀測下，采用外周動(dòng)　

靜脈進(jìn)行換血，相較臍血管換血是一項(xiàng)安　

全可靠的措施。目前也有報(bào)道采用外周　

靜一靜脈同步換血，較外周動(dòng)靜脈換血，　

其選用套管留置針技術(shù)，創(chuàng)傷小，簡單易　

行，并可重復(fù)操作，且避免了因影響了動(dòng)　

脈局部供血而造成的缺血壞死和動(dòng)脈栓　

塞等不良后果　?！?/p>

換血對新生兒機(jī)體的影響　

胞和ＡＢ型血漿的混合血，也可選用Ｏ型　

或新生兒同型全血。有些地區(qū)臨床中，輸　

注紅細(xì)胞不允許加入其他藥物及其他物　

質(zhì)（包括血漿），防止外加物質(zhì)改變紅細(xì)　

關(guān)鍵詞

０２．１５４　

換血　高膽紅素血癥　

胞生存環(huán)境，造成紅細(xì)胞溶血及脫水　

等?。?，而采用純晶體鹽作保存液的紅細(xì)　

胞懸液作為換血的血源。血源普遍選擇　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２　

３天內(nèi)枸櫞酸鈉（ＣＰＤ或ＡＣＤ）抗凝血?！?/p>

新生兒高膽紅素血癥是指新生兒體　

內(nèi)膽紅素過高而引起的一組疾病，嚴(yán)重時(shí)　

可導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)受損引發(fā)膽紅素　

腦病，影響智力發(fā)育甚至危及患兒的生　

供血者應(yīng)盡可能排除Ｇ６ＰＤ缺陷癥，使用　

Ｇ６ＰＤ缺陷者的供血進(jìn)行換血，會使溶血　

不斷進(jìn)行，延長了換血后光療的時(shí)間，并　

增加了再次換血的可能，在某些Ｇ６ＰＤ缺　

換血雖然相對安全有效，但由于換血　

量大和血中保養(yǎng)液等的作用，換血對患兒　

內(nèi)環(huán)境及整個(gè)機(jī)體仍會產(chǎn)生一定的不良　

影響。常見的副作用主要是血液生化異　

常，如高鉀血癥、低鉀血癥、低鈣血癥、低　

血糖、高血糖、代謝性酸中毒、血小板減少　

癥等?！?/p>

血液系統(tǒng)的不良后果，如血紅蛋白、　

命，發(fā)病率５％一１０％…，常見原因有新　

生兒溶血癥（ＨＤＮ）、感染以及紅細(xì)胞葡　

萄糖一６一磷酸脫氫酶缺陷癥（Ｇ６ＰＤ）、早　

產(chǎn)、糖尿病母親新生兒等　“Ｊ。對于嚴(yán)重　

高膽紅素血癥，換血能在短期內(nèi)盡快降低　

血清膽紅素水平，從而減輕和避免對患兒　

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，是治療高膽紅素血　

癥的最快速有效的方法，尤其對新生兒溶　

血病療效更加顯著。近二十年國際上換　

陷較普遍的地區(qū)，如東印度、菲律賓、我國　

長江流域以南地區(qū)等，換血前應(yīng)對Ｇ６ＰＤ　

缺陷進(jìn)行有效地篩查?！?/p>

換血的量、速度、換血前和過程中的　

操作：總的換血量約為新生兒血容量的２　

倍，約１５０～１８０ｍｌ／ｋｇ，該換血量可去除血　

液中５Ｏ％膽紅素，７０％一９Ｏ％的循環(huán)紅　

細(xì)胞，７５％～９０％的游離抗體?。省Q血速　

度為５ｍｌ／ｋｇ／分，且在２～３小時(shí)內(nèi)完成，　

白細(xì)胞以及血小板的降低，造成貧血，繼　

發(fā)感染以及出血傾向，甚至全身彌散性血　

管內(nèi)凝血，尤其是早產(chǎn)兒。分析原因有以　

下幾點(diǎn)：①溶血重，換血未能清除溶血原　

血的使用率有所下降?。?，但在高膽紅素　

血癥高發(fā)的亞洲國家，仍然應(yīng)用很普及，　

并且方法在不斷地改良與成熟，同時(shí)這項(xiàng)　

侵人性操作也不同程度地造成了對機(jī)體　

內(nèi)環(huán)境的影響?！?/p>

換血療法概述　

其過程不宜太快，防止血容量急劇減少引　

起心輸出量減少和血壓下降，若血液抽取　

太多會繼發(fā)貧血，相反輸注太多容易導(dǎo)致　

因，溶血持續(xù)存在。②保養(yǎng)液稀釋作用?！?/p>

③混合血中含白細(xì)胞及血小板較少。④　

供血來自，血液成分低于新生兒。⑤　

換血過程中使用肝素過量。⑥換血本身　

可以引起血管阻塞，繼而消耗血小板。因　

此換血后予以抗感染及加強(qiáng)支持療法，嚴(yán)　

充血性心力衰竭。換血前往往給予光療、　

白蛋白、丙種球蛋白、堿化血液等處理，并　

靜脈推注魯米那鎮(zhèn)靜。換血過程中注意　

保溫，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，檢測體溫、心率、血　

壓、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度，并注意保證　

格使用肝素，做好防出血準(zhǔn)備，包括使用　

血小板。Ｓｔｅｉｎｅｒ等　報(bào)道了１４１例患兒　

中有３８％出現(xiàn)了血小板減少，其中４９％　

需要輸注血小板。換血過程中紅細(xì)胞與　

血漿為２～３：１，有效地防止了貧血的發(fā)　

換血的作用及指征：換血的作用為快　

速降低血膽紅素水平，預(yù)防膽紅素腦病的　

發(fā)生；移出患兒體內(nèi)部分紅細(xì)胞，從而防　

止因這些細(xì)胞受破壞而增加膽紅素水平；　

管道的通暢。為防止換血后低鈣血癥的　

發(fā)生，每換人１００ｍｌ血，常規(guī)靜推１ｍｌ葡　

萄糖酸鈣。換血前、后常規(guī)檢測血液生化　

指標(biāo)，換血后繼續(xù)給予藍(lán)光光療，必要時(shí)　清除部分的游離抗體；糾正貧血。符合以　

生，且對于非溶血性高膽紅素血癥，尚需　

調(diào)整紅細(xì)胞與血漿的比例，避免出現(xiàn)紅細(xì)　

胞增多癥。若換血后仍然出現(xiàn)貧血，可在　

換血結(jié)束時(shí)補(bǔ)輸紅細(xì)胞?！?/p>

因保養(yǎng)液中枸櫞酸鹽與離子鈣結(jié)合，　

故換血后易造成低血鈣，換血過程中常規(guī)　

下情況之一者可行換血：①按中華醫(yī)學(xué)會　

新生兒學(xué)組的足月兒與早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)　

給予白蛋白，適當(dāng)給予抗生素等?！?/p>

血管的選擇：換血自產(chǎn)生、發(fā)展至今，　

經(jīng)歷了臍靜脈、臍動(dòng)靜脈等血管通路的改　

變，同時(shí)也由非同步向同步化轉(zhuǎn)變。舊的　

方案換血標(biāo)準(zhǔn)　；②產(chǎn)前已明確診斷溶　

血病，出生時(shí)臍血總膽紅素＞６８Ｉ．Ｌｍｏｌ／Ｌ。　

血紅蛋白低于１２０ｇ／Ｌ，伴水腫、肝脾大和　

心力衰竭者；③生后１２小時(shí)內(nèi)膽紅素水　

換血通路其操作更為復(fù)雜，并有一定的時(shí)　

間限制，會產(chǎn)生更多更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如　補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，有效地防止了低鈣血癥　

的發(fā)生。一般認(rèn)為換血所用庫存血，可造　

平每小時(shí)上升＞１２１ｘｍｏｌ／Ｌ者；④總膽紅　

素已達(dá)到３４２ｔｘｍｏｌ／Ｌ；⑤不論血清膽紅素　

水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)　

者；⑥小早產(chǎn)兒，合并缺氧、酸中毒或上一　

胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征【　?！?/p>

血源的選擇：目前國內(nèi)Ｒｈ溶血癥多　

腸壞死等，目前應(yīng)用相對較少。國內(nèi)普遍　

應(yīng)用外周動(dòng)靜脈雙管同步換血，外周靜脈　

作為輸血通路，動(dòng)脈一般為股動(dòng)脈、腋動(dòng)　

成高血鉀，因此避免使用３天以上的庫存　

血，以防發(fā)生高鉀血癥，但也有研究報(bào)道　

低血鉀的發(fā)生…　，原因可能有稀釋作用；　

枸櫞酸鹽與鉀離子結(jié)合；高血糖刺激胰島　

脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等，用作抽血，此法簡　

單易行，臨床療效好，較臍血管換血而言，　

不良反應(yīng)少，但會損傷動(dòng)脈，引起外周動(dòng)　素分泌促使糖原合成需要鉀離子參與；以　

１６６中國社區(qū)醫(yī)師?醫(yī)學(xué)專業(yè)２０１２年第２期（第１４卷總第２００期　

及抗凝劑中枸櫞酸在肝臟中迅速降解為　

碳酸氫鈉，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境偏堿，從而導(dǎo)致　

中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測這些變化，并觀察臨床表現(xiàn)　

有無異常，必要時(shí)對癥處理?！?/p>

討論　

ｔｉｃｓ，２００７，１２０：２７—３２．　

腎臟排鉀增加”　?！?/p>

血糖的變化是雙向的，溶血時(shí)血細(xì)胞　

６　中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組．全國　

新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要［Ｊ］．中　

華兒科雜志，２００１，３９（３）：１８４—１８７．　

的破壞使得谷胱甘肽游離于血漿中，谷胱　

甘肽有對抗胰島素的作用，血液保養(yǎng)液中　

血糖含量過高，以及機(jī)體處于急性應(yīng)激等　

諸多原因造成了高血糖。高血糖可刺激　

胰島細(xì)胞的代償增生，發(fā)生高胰島素血　

癥，產(chǎn)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的　

近年來隨著現(xiàn)代介入超聲及產(chǎn)前診　

斷技術(shù)的不斷完善，使胎兒宮內(nèi)換血治療　

技術(shù)取得了飛速發(fā)展。宮內(nèi)換血能盡可　

７　田兆嵩．臨床輸血學(xué)［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生　

出版社，２ｏ０２：２０２—２０３．　

８江朝富，崔徐江，汪傳喜．現(xiàn)代成分輸血與　

臨床［Ｍ］．天津：津科技出版社，２００３：８３—　

１０３．　

能早地對胎兒進(jìn)行干預(yù)，避免了胎兒的病　

情進(jìn)一步惡化，改善溶血胎兒的妊娠結(jié)　

９?。停幔椋螅澹欤蟆。停剩祝幔簦悖瑁耄铩。剩疲裕颍澹幔簦恚澹睿簟。铮妗。辏幔酰睿洌椋悖濉?/p>

損害。王慶紅等　研究了４３例高膽紅　

素血癥換血過程中血生化、滲透濃度和甲　

局，使許多胎兒能夠安全地妊娠至晚期分　

娩，胎兒患嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降　

低　。目前，宮外換血仍然是治療溶血　

等引起新生兒高膽紅素血癥最迅速且安　

全有效的治療方法，宮內(nèi)換血技術(shù)要求較　

高，且缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，今后可在這方　

面進(jìn)一步研究嘗試?！?/p>

ｉｎ?。欤铮鳌。猓椋颍簦琛鳎澹椋纾琛。椋睿妫幔睿簦螅郏剩荩粒颍悖琛。模椋蟆?/p>

Ｃｈｉｌｄ?。疲澹簦幔臁。危澹铮睿幔簦臁。牛?，ａ２００３，８８（６）：４５９．　

１０馮星，吳嘉偉，丁曉春，等．新生兒外周靜脈　

一狀腺素水平，結(jié)果換血后血鈉水平顯著增　

靜脈同步換血療法的臨床應(yīng)用［Ｊ］．臨床　

高，血清白蛋白水平和甲狀腺素Ｔ降低，　

滲透濃度增高?！?/p>

換血對新生兒血液循環(huán)是一次大的　

應(yīng)激，換血過程中機(jī)體內(nèi)環(huán)境和血液循環(huán)　

均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在換血量大而血容量　

少的情況下，容易產(chǎn)生心率以及血壓的變　

兒科雜志，２００５，２３（７）：４５８—４５９．　

１?。薄。拢幔洌椋澹濉。冢牛悖瑁幔睿纾濉。簦颍幔睿螅妫酰螅椋铮睢。椋睢。睿澹铮睿幔簦臁。瑁。?/p>

ｐｅｒｂｉｌｉｒｕｂｉｎａｅｍｉａ：ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ?。椋睢。桑螅妫幔瑁幔睢。桑颍幔睢?/p>

［Ｊ］．Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ　Ｍｅｄ?。剩玻埃埃?，４８（５）：４２１—　

４２３．　

參考文獻(xiàn)　

１　Ｍｉｓｈｒａ?。樱粒纾幔颍鳎幔臁。遥模澹铮颍幔颍椤。粒耍澹簟。幔保剩幔酰睢?/p>

１２?。粒恚幔睿簦帷。樱耍酰恚幔颉。?，Ｋｉｓｈｏｒｅ?。樱?，ｅｔ?。幔保模铮睿铮颉?/p>

ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ６—－ｐｈｏｓｐｈａｅ?。洌澹瑁洌颍铮纾澹睿幔螅濉。洌澹妫簦?　

ｃｉｅｎｃｙ?。颍澹洌酰悖澹蟆。簦瑁濉。澹妫妫椋悖幔悖。铮妗。澹悖瑁幔睿纾濉。簦颍幔睿蟆』?，尤其是換血過程中伴隨著患兒腦血流　

量的變化，隨時(shí)有引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，　

導(dǎo)致患兒不可逆的損傷甚至死亡，特別是　

早產(chǎn)兒、低體重兒或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的　

新生兒。國外有報(bào)道稱呼吸暫停作為換　

血的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)　

ｄｉｃｅ?。椋睢。簦瑁濉。睿澹鳎猓铮颍睿螅郏剩荩桑睿洌椋幔睢。省。校澹洌椋幔簦?，　

２００８，７５：１５７—６３．?。妫酰螅椋铮睢。椋睢。睿澹铮睿幔簦幔臁。瑁穑澹颍猓椋欤椋颍酰猓椋睿幔澹恚椋幔郏剩荩校濉?/p>

ｄｉａｔｒｉｃｓ，２ｏｏ９。１２３：ｅ９６一ｅｌ００．?。病。樱纾颍铩。?，Ｃａｍｐｂｅｌｌ　Ｄ，Ｓｈａｈ　Ｖ，Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ?。幔睿洹?/p>

ｃａｕｓｅｓ?。铮妗。螅澹觯澹颍濉。睿澹铮睿幔簦幔臁。瑁穑澹颍猓椋欤椋颍酰猓椋睿澹恚椋帷。椋睢。保惩鯌c紅，楊于嘉，劉杰波．高間接膽紅素血　

癥新生兒換血前后血生化和滲透濃度及甲　

狀腺素變化的監(jiān)測分析［Ｊ］．中國實(shí)用兒科　

雜志，２００３，１８（８）：４９７—４９８．　

１４　ＳｈＢｅｈｊａｔｉ?。?，Ｓａｇｈｅｂ?。樱粒颍幔螅澹穑澹瑁?，ｅｔ　ａ１．Ａｄ—　

ｖｅｒｓｅ?。牛觯澹睿簦蟆。粒螅螅铮悖椋幔簦澹洹。鳎椋簦琛。危澹铮睿幔簦幔臁。牛?/p>

Ｃａｎａｄａ［Ｊ］．ＣＭＡＪ，２００６，１２（１７５）：５８７—　

５９０．　

１２％　，尤其對于早產(chǎn)兒以及有肌張力　

降低、角弓反張等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)　

者。由此看出盡管換血相對安全有效，但　

對于高危新生兒，換血仍然具有較高的?！?/p>

險(xiǎn)性。目前沒有直接因換血死亡的報(bào)道，　

出現(xiàn)死亡的患兒往往是因?yàn)楹喜⒂性绠a(chǎn)、　

肺透明膜病等危重癥?，F(xiàn)所說的一系列　

不良反應(yīng)，大部分都是無癥狀性的和短暫　

３?。龋幔酰睿纭。停?，Ｋｕａ?。耍?，Ｔａｎｇ?。龋?，ｅｔ?。幔保遥椋螅搿。妫幔恪?/p>

ｔｏｔｓ?。妫铮颉。螅澹觯澹颍濉。瑁穑澹颍猓椋欤椋颍酰猓椋睿澹恚椋帷。椋睢。睿澹铮睿幔簦澹蟆?/p>

［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ?。遥澹螅澹幔颍悖?，２００４，５６：６８２—６８９．　

４?。牵铮酰颍欤澹。牵遥粒睿铮簦瑁澹颉。颍椋螅搿。妫幔悖簦铮颉。妫铮颉。睿澹铮睿幔簦幔臁。悖瑁幔睿纾濉。裕颍幔睿螅妫酰螅椋铮睢。妫铮颉。龋穑澹颍猓椋欤椋睿猓椋颍睿澹恚椋帷?/p>

ｈｙｐｅｒｂｉｌｉｒｕ—ｂｉｎｅｍｉａ［Ｊ］．Ｊ?。校澹洌椋幔簦颉。牵幔螅簦颍铮澹睢?/p>

ｔｅｒｏｌ?。危酰簦?，２００５，４０：３８８—３８９．　

［Ｊ］．Ｉｎｄｉｎ?。剩埃酰恚幔幔臁。铮妫校澹洌椋幔簦颍椋悖?，２００９，７６：８３　

—８５．　

５?。樱簦澹椋睿澹颉。蹋?，Ｂｉｚｚａｒｒｏ　ＭＪ，Ｅｈｒｅｎｋｒａｎｚ?。遥?，ｅｔ　

ａ１．Ａ　ｄｅｃｌｉｎｅ?。椋睢。簦瑁濉。妫颍澹瘢酰澹睿悖。铮妗。睿澹铮睿幔簦幔臁。澹?/p>

ｃｈａｎｇｅ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓ?。幔睿洹。椋簦蟆。澹妫妫澹悖簟。铮睢。澹悖瑁幔睿纾濉?/p>

１５　Ｍｉｔｃｈｅｌｌ?。蹋?，Ａｄｚｉｃｋ?。危樱停澹欤悖瑁椋铮睿睿濉。?，ｅｔ?。幔保?/p>

Ｓｐｉｎａ?。猓椋椋妫洌幔郏剩荩蹋幔睢。悖澹簦玻埃埃?，３６４（９４４８）：　

１８８５—１８９５．　

的，只是實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的異常，換血的過程　

（上接第１６５頁）　

我國由于人口眾多，腫瘤發(fā)病率高，　

因此更需要規(guī)范各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對腫瘤的　

診斷和治療。因?yàn)樵\治不規(guī)范，療效就不　

樣。如化療藥的使用劑量和療程不對，　

都會影響其療效。由于檢查方法不得當(dāng)　

一

ｅｌｒａｔｅｄ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ?。幔睿洹。恚铮颍簦幔欤椋簦郏剩荩校澹洌椋幔簦?/p>

２徐光煒．腺癌的診斷與治療腺癌的篩　

查及早診方法［Ｊ］．世界醫(yī)療器械，２００４，１０　

（１２）：１２—１６．　

性病預(yù)防與控制，１９９４，２（１）：２９—３０．　

４?。茫欤幔颍耄濉。模?，Ｓａｎｄｉｅｒ　ＩＳ．Ｆａｃｔｏｒｓ?。椋睿觯铮欤觯澹洹。椋睢?/p>

ｎｕｒｓｅｒｉｅｓ?。簦澹幔悖瑁椋睿纭。猓颍澹幔螅簟。螅澹欤妗。澹幔恚椋睿幔簦椋铮睿郏剩荩?/p>

Ｃａｎｃｅｒ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，１９８９，１２（１）：４１—４６．　

３李潤田．腺癌普查方法淺析［Ｊ］．中國慢　

或診斷質(zhì)量不過關(guān)，而引起診斷有出入　

（包括漏診和誤診），不僅會影響早期癌　

的診斷率，更會給患者帶來不良的后果?！?/p>

因此將腺鉬靶，高頻Ｂ超相結(jié)合，必要　

時(shí)使用核磁共振，對腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和　

治療有重大的意義?！?/p>

參考文獻(xiàn)　

１　Ｃａｒｆｉｎｋｅｌ?。?，Ｂｏｒｉｎｇ?。茫?，Ｈｅａｔｈ?。茫祝茫瑁幔睿纾椋睿纭?/p>

ｔｒｅｎｄｓ：Ａｎ　ｏｖｅｒｖｉｅｗ?。铮妗。猓颍澹幔螅簟。悖幔睿澹澹颉。椋睿悖椋洌澹睿悖濉?/p>

ａｎｄ?。恚铮颍簦幔欤椋簦郏剩荩茫幔睿悖澹?，１９９４，７４（１）：２２２　

—２２６．　

中國社區(qū)醫(yī)師?醫(yī)學(xué)專業(yè)２０１２年第２期（第１４卷總第２９９期）１６７