?368?

實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2019年5月第35卷第5期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2019MayVol.35

,

No.5

文章編號(hào)：1003-6946(2019)05-0368-()4

婦科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素評(píng)估和

評(píng)分簡(jiǎn)表的有效性驗(yàn)證

楊婷，田思娟，趙娟，趙敏伊，裴美麗，王麗，楊筱鳳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安710061)

【摘要】目的:探討婦科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)危險(xiǎn)因素及制定VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表,

并對(duì)評(píng)分簡(jiǎn)表進(jìn)行有效性驗(yàn)證。

方法

：收集2015年10月至2017年10月在西安交通大學(xué)第一附屬

醫(yī)院婦科接診并手術(shù)治療后并發(fā)VTE的婦科腫瘤患者53例，對(duì)照組選擇時(shí)間上相鄰的2個(gè)婦科手

術(shù)非VTE婦科腫瘤患者共106例。對(duì)年齡、體質(zhì)量指數(shù)(

BMI)、腫瘤性質(zhì)、血栓相關(guān)病史、合并癥、

手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、

出血量

、術(shù)后臥床時(shí)間、妊娠或產(chǎn)褥期、激素服用史進(jìn)行單因素分析和多因素分

析，并制定VTE危險(xiǎn)因素的評(píng)分簡(jiǎn)表，應(yīng)用該評(píng)分簡(jiǎn)表和Caprini評(píng)分表對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分比較。

結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲋校瑑山M在BMI、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、有無(wú)輸血、臥床時(shí)間、血栓相關(guān)病史

等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

多因素Logistic回歸結(jié)果，年齡>60歲、BMI>28kg/m惡

性腫瘤、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)M3小時(shí)、腹腔鏡手術(shù)、血栓相關(guān)病史是影響婦科手術(shù)患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因

素(P<0.05)。評(píng)分簡(jiǎn)表與Capnni評(píng)分表評(píng)分情況比較

，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

>0.05)。結(jié)

論：年齡大、BMI高、惡性腫瘤、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腹腔鏡手術(shù)及有血栓相關(guān)病史患者婦科手術(shù)后更易發(fā)生

VTE°評(píng)分簡(jiǎn)表簡(jiǎn)便易操作且對(duì)于VTE識(shí)別度高，有一定臨床實(shí)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】婦科手術(shù);靜脈血栓栓塞癥；危險(xiǎn)因素；評(píng)分簡(jiǎn)表

中圖分類(lèi)號(hào):R713文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

EvaluationofRiskFactorsforVenousThromboembolisminGynecologicSur-

geryPatientsandValidationofaSimpleAssessmentForm

YANGTing,

(Department

ofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,XizanShanxi

710061,China)

Corresponding

author：YANGXiaofeng

[Abstract]

Objective：Toretrospectivelyanalyzetheriskfactorsofvenousthromboembolismingynecological

s：53patientswithVTEafter

gyn

ecologicalcon-

sultationandsurgical

treatmentattheFirstAftiliatedHospitalofXi'anJiaotong

Universityfrom

October2015to

October2017wereenrolled.106patientsunderwenttwoadjace

ntgynecologicoperati

wereselectedinthe

control

age,

bodymassindex(

BMI),Tumortype,hietoryof

thrombosis,complication‘surgical

meth

-

od,operationtime,bloodloss,actorscoretablewasestab

-

lishedaccordingtogynecologydepartment

andthenallpatientswere

s：Insin-

gle-factoranalysis,thetwogroupshasstatisticallysignificantdifferencesinBMI,iontime,blood

loss,bloodtransfusion,bed

resttimeandHistoryofthrombosis(P<0.05

).Inmultiple

>

60

yearsold,BMI>28kg/m2,malignanttumor,operationtime^3hours,

laparoscopicsurgery,historyofthrom-

bosisareindependentriskfactorsforVTEinpatientsunderwent

gynecologicsurgery(P<0.05).Boththesimple

score

table

andtheCapriniscoretablecanidentify90%ofthepatients,and

thediffereneeisnotstatisticallysig-

nificant(P>0.05).Conclusi

:Patientswitholderage,highBMI,

g-timesurgery,laparo-

scopicsurgery,orhistoryof

thrombosismaybemore

prone

pleassess

-

eappliedwidely.

[Keywords]Gynecologicsurgery；Venousthromboembolism；Riskfactors；Simpleassessmentform

基金項(xiàng)目：陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（

編號(hào)：2017SF-126）

通訊作者:楊筱鳳,E-mail:

yxf73@

實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2019年5月第35卷第5Journal

ofPracticalObsZrksandGynecology

2019Vol.35,；Vo.5

靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)

是由于血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血塊或血栓并堵

塞血管所產(chǎn)生的疾病，包括深靜脈血栓形成(deepve-

nousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonanembolism,

PE),是婦科盆腔手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一ro本研

究將婦科手術(shù)患者VTE形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性

分析，并對(duì)設(shè)立的評(píng)分簡(jiǎn)表的有效性進(jìn)行驗(yàn)證

1資料與方法

1.1臨床資料這是一項(xiàng)單中心的回顧性病例對(duì)照

研究、針對(duì)進(jìn)行婦科開(kāi)腹、腹腔鏡手術(shù)的婦科腫瘤患

者，收集2015年10月至2017年10月在西安交通大

學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科接診并手術(shù)治療后并發(fā)VTE的

患者53例，對(duì)照組選擇時(shí)間上相鄰的2個(gè)婦科手術(shù)

的非VTE患者共106例婦科1級(jí)手術(shù)比如清宮術(shù)、

診刮術(shù)以及宮腔鏡手術(shù)等被排除在外DVT診斷標(biāo)

準(zhǔn):患者肢體有腫脹、疼痛、乏力等臨床表現(xiàn)，經(jīng)B超

檢查證實(shí)為靜脈血栓形成，即可診斷DVTPE患者

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCol-

lege

ofChestphysicians,ACCP)公布的第9版《抗栓治

療及血栓預(yù)防指南》⑴。

1.2研究方法研究設(shè)計(jì)為回顧性病例研究，通過(guò)

醫(yī)院信息科獲取VTE組及非VTE組患者的病歷信息

資料,主要包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤性質(zhì)、

既往疾病史、合并癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、

出血量和

術(shù)后臥床時(shí)間等.對(duì)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，

并用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析

根據(jù)國(guó)外Wells評(píng)分表和Caprini評(píng)分表以及國(guó)

內(nèi)較常用的《下肢深靜脈血栓(LDVT)婦科患者臨床

評(píng)估量表》和《外科手術(shù)/創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估表》，結(jié)合2007年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)

(ACOG)《臨床指南:深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防》，

結(jié)合多因素分析結(jié)果，制定出VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)

表.并對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分比較VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分

簡(jiǎn)表與國(guó)內(nèi)夕卜常用的Caprini評(píng)分表評(píng)價(jià)本研究病例

的情況。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。單

因素分析方法中，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示；計(jì)

數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用

Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1婦科手術(shù)患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的單因素分析

對(duì)12項(xiàng)可能導(dǎo)致VTE的危險(xiǎn)因素分類(lèi)后進(jìn)行組間

比較,結(jié)果顯示兩組BM1、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、出血

量、有無(wú)輸血、臥床時(shí)間、血栓相關(guān)病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義(P<0.05)，而年齡、手術(shù)方式、合并癥、是否為妊

?369?

娠或產(chǎn)褥期、是否有激素服用史，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1婦科手術(shù)患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的單因素分析

”(％)

Tab1

Univariateanalysisofrisk

factors

forVTE

in

gynecologicsurgerypatients/?(%)

因素

VTE組對(duì)照組

5=53)

(n=106)

P

年齡>0.05

<41歲

5(9.4)

10(9.4)

41~60歲

21(39.6)37(34.9)

61~69歲

24(45.3)

55(51.9)

>70歲

3(5.7)4(3.8)

BMI

<0.05

<25

kg/m2

26(49.1)79(74.5)

25~28kg/m

2

22(41.5)

23(21.7)

>28kg/m2

5(9.4)4(3.8)

腫瘤性質(zhì)<0.05

良性腫瘤31(5&

5)

90(84.9)

惡性腫瘤(I~U期)

20(37.7)15(14.1)

惡性腫瘤(ni~iv期)

2(3.8)

1(1.0)

手術(shù)方式>0.05

腹腔鏡手術(shù)32(60.4)41(3&7)

開(kāi)腹手術(shù)21(39.6)65(61.3)

手術(shù)時(shí)間<0.05

<3h

39(73.6)94(88.7)

M3h

14(26.4)12(11.3)

出血量<0.05

<500

ml

41(77.4)104(98.1)

^500ml

12(22.6)2(1.9)

輸血<0.05

有7(13.2)

10(9.4)

無(wú)46(86.8)

96(90.6)

內(nèi)科合并癥0.72

高血壓18(34.0)26(24.5)

糖尿病16(30.2)12(11.3)

其他內(nèi)科疾病2(3.8)

2(1.9)

無(wú)其他內(nèi)科疾病17(32.1)

66(62.3)

臥床時(shí)間<0.05

<48h

11(20.

8)

55(51.9)

^48h

42(79.2)51(48.1)

妊娠或產(chǎn)褥期>0.05

是1(1.9)

2(1.9)

否52(9&1)

104(98.1)

激素服用史>0.05

是0(0)

1(0.9)

否53(

100)

105(99.1)

血栓相關(guān)病史<0.05

有9(17.0)

1(0.9)

無(wú)44(83.0)

105(99.1)

?370?

實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2019年5月第35卷第5期JournalofPracticalObstetricsand

Gynecology2019MayVol.35,Vo.5

2.2婦科手術(shù)患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的多因素Lo-

gistic回歸分析將年齡、手術(shù)方式及單因素方差分析

中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、有無(wú)

輸血、臥床時(shí)間、腫瘤性質(zhì)、血栓相關(guān)病史共8項(xiàng)因素

進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：年齡>60

結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果設(shè)計(jì)出VTE危

險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表評(píng)分情況，見(jiàn)表3

表3VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表評(píng)分情況

Tab3simpleassessmentformofriskfactorsfor

VTEpatients

危險(xiǎn)因素0分1分

51

~59

2分3分

歲、BMI>28kg/mB性腫瘤、手術(shù)時(shí)間M3小時(shí)、腹

腔鏡手術(shù)及既往有血栓相關(guān)病史是影響婦科手術(shù)患

年齡(歲)<51

<25

良性

60

~70

28~30

惡性

>70

>30

-

>3

者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)o見(jiàn)表2

表2婦科手術(shù)患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的多因素L(陋stic回歸分析

BMI(kg/m2)

疾病性質(zhì)

手術(shù)時(shí)間(h)

25~27

-

<1

-

1

~2

一

2~3

有

高血脂癥

、糖尿

病、心血管疾病

Tab2Multivariate

logisticregressionanalysisof

riskfactors

forVTEin

gynecologicsurgerypatients

既往血栓史

血液高凝狀態(tài)

-

-

-

-

-

變量

年齡>60歲

B

0.034

0/?(95%CI)

P

腹腔鏡手術(shù)

-

是-

1.058(1.032?1.

150)

0.010

注:低危：0~1分;中危：2分;高危：3

~4分；極高危：>5分

BMI>28kg/m

2

惡性腫瘤

0.305

2.043

0.030

1.341(1.201~1.498)

1.948(1.911-1.974)

1.035(1.010-1.064)

0.000

0.000

0.000

0.873

2.3VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表與Caprini評(píng)分表評(píng)分

結(jié)果比較使用VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表對(duì)所有病例

手術(shù)時(shí)間M3

h

出血量M500ml

0.001

0.396

1.020(1.014-1.

028)

1.386(0.648-1.942)

進(jìn)行評(píng)分，并與Caprini評(píng)分表進(jìn)行比較，評(píng)分簡(jiǎn)表評(píng)

價(jià)中90.6%的VTE患者評(píng)分在高危組和極高危組,輸血0.639

0.326

0.000

0.000

臥床時(shí)間M48h

腹腔鏡手術(shù)

-0.358

3.482

0.

738(0.693-0.801)

2&94(11.65-42.84)

Caprini評(píng)分表中88.7%的VTE患者評(píng)分在高危組和

極高危組，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)0見(jiàn)

表4。血栓相關(guān)病史2.164

1.952(1.931-1.

963)

表4VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表與Caprini評(píng)分表評(píng)價(jià)情況比較"(％)

Tab4ComparisonofVTEriskfactorscoresandCapriniscoresn(

%

)

VTE^(n=53)

低危

對(duì)照組5=106)

極高危中危高危低危中危

高危

極高危

評(píng)分簡(jiǎn)表0

0

5(9.4)8(15.1)

8(15.1)

0.82

40(75.5)

52(49.1)

48(45.2)4(3.8)

4(3.8)

2(1.9)

2(1.9)Caprini評(píng)分表

P

6(11.3)39(73.6)

0.86

54(50.9)

0.78

46(43.4)

0.67

0.53

0.870.81

3討論

VTE在西方國(guó)家是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，美國(guó)每

年約有60萬(wàn)~80萬(wàn)DVT、PE發(fā)生,PE是第3位常見(jiàn)

的急性致死原因，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死。西方

本研究屮VTE組和對(duì)照組在BMI、腫瘤性質(zhì)、手

術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、有無(wú)輸血、臥床時(shí)間、血栓相關(guān)病史

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在年齡、手術(shù)方式、

合并癥、是否為妊娠或產(chǎn)褥期、是否有激素服用史方

面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。很多研究表明，惡性腫瘤患者

國(guó)家婦科盆腔手術(shù)后DVT發(fā)病率為11%-29%3

,

在我國(guó)，術(shù)后VTE的出現(xiàn)越來(lái)越引起大家的重視.最

血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。婦科惡性腫瘤手術(shù)部

位位于盆腔，血管豐富,術(shù)中易造成血管損傷，且腫瘤

先是骨科手術(shù)后,后來(lái)越來(lái)越發(fā)現(xiàn)婦科盆腔手術(shù)的靜

脈血栓發(fā)生率也很高。靜脈血栓的形成受到多種因

組織產(chǎn)生大量凝血活酶，均促使血栓形成。本研究顯

素影響，19世紀(jì)中期最先提出血流淤滯、高

示，惡性腫瘤患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。肥

胖及合并基礎(chǔ)疾病患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，引起血液黏

凝狀態(tài)和血管壁損傷是血栓形成的三大要素。任何

引起上述3種病理狀態(tài)的原因都是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)

因素。婦科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備中導(dǎo)致的血液濃縮;手術(shù)中

麻醉后的血管擴(kuò)張、血管損傷、凝血因子的釋放等;手

術(shù)后制動(dòng)、不規(guī)范使用止血藥物等均是婦科手術(shù)患者

稠度改變及血管內(nèi)膜損傷，增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

有研究發(fā)現(xiàn),BMI^35kg/m2是癌癥患者發(fā)生VTE的

一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素71□本研究發(fā)現(xiàn)BMI>28kg/m2

是血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是對(duì)于合并有內(nèi)科病

的患者.VTE組和對(duì)照組之間沒(méi)有差異，這可能跟沒(méi)

血栓形成的促進(jìn)因素4

實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2019年5月第35卷第5期Journal“PraclEIObstetrics⑴皿Gynecology2019May%/.35

.Vo.5

有分開(kāi)將這些高危因素統(tǒng)計(jì)及樣本量少有關(guān)。Rahh

等"研究發(fā)現(xiàn)，年齡M60歲是婦科靜脈血栓形成的

高危因素。本研究單因素分析中年齡在兩組中的差

異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.但是在多因素回歸分析中，高齡是

獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。另外手術(shù)時(shí)間

越長(zhǎng)

，出血越多,凝血系統(tǒng)啟動(dòng)的凝血機(jī)制和凝血因

子越多，患者術(shù)后恢復(fù)慢,臥床時(shí)間長(zhǎng),血栓的風(fēng)險(xiǎn)越

高。Davenport等°研究發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤患者接

受腹腔鏡手術(shù)者較開(kāi)腹手術(shù)者的VTE發(fā)生率低,而

Nick等'°」研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可增加VTE發(fā)生率

腹腔鏡手術(shù)中氣腹、高碳酸血癥以及膀胱結(jié)石位的影

響可能是容易形成靜脈血栓的原因，但是開(kāi)腹手術(shù)術(shù)

后臥床時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢也容易形成血栓，所以各個(gè)研

究結(jié)果中有差異。本研究中在危險(xiǎn)因素的單因素分

析中.兩組的手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在多因

素分析中,腹腔鏡手術(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，

所以需要更

大的樣本量和多中心樣本量的支持

。

目前國(guó)外最為常用的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為

Caprini評(píng)分表和Wells評(píng)分表，其中Caprini評(píng)分表綜

合性更強(qiáng),涵蓋更多婦科手術(shù)相關(guān)項(xiàng)目，而且目前應(yīng)

用最廣的美國(guó)婦科手術(shù)防治VTE指南也是以Caprini

評(píng)分為主要依據(jù)"。它包含了約40個(gè)不同的危險(xiǎn)

因素，基本涵蓋了住院患者可能發(fā)生VTE的所有危險(xiǎn)

因素，但是40多個(gè)危險(xiǎn)因素的識(shí)別大部分跟婦科手

術(shù)無(wú)關(guān)，在臨床應(yīng)用的過(guò)程中增加了醫(yī)護(hù)的工作量和

工作時(shí)間，所以我們結(jié)合婦科手術(shù)具體情況，制定了

婦科的VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表.其設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，以勾選

的方式填寫(xiě)，總得分簡(jiǎn)單易得，用時(shí)少使用VTE危

險(xiǎn)因素評(píng)分簡(jiǎn)表對(duì)所有病例進(jìn)行評(píng)分，并與Caprini評(píng)

分表進(jìn)行比較,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；評(píng)

分簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)屮90.6%的VTE患者評(píng)分在高危組和極

高危組,Caprini評(píng)分表中88.7%的VTE患者評(píng)分在

高危組和極高危組，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

>

0.

05),說(shuō)明評(píng)分簡(jiǎn)表的識(shí)別度與Caprini評(píng)分表評(píng)價(jià)

效果相似。鑒于其可操作性強(qiáng).用時(shí)較短，較易在臨

床廣泛開(kāi)展使用:

簡(jiǎn)易快速評(píng)分后,對(duì)患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施

手術(shù)操作輕柔、精確、快速.減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)

時(shí)間;術(shù)屮術(shù)后慎用止血藥;提倡術(shù)后早期積極進(jìn)行

被動(dòng)或主動(dòng)下肢肌肉鍛煉,物理方法包括分級(jí)加壓

彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵.其優(yōu)點(diǎn)是

?371?

無(wú)藥物預(yù)防的出血風(fēng)險(xiǎn)藥物預(yù)防現(xiàn)在主要采用低

分子肝素。

綜上所述，年齡>60歲、BMI>28、惡性腫瘤、

手

術(shù)時(shí)長(zhǎng)M3小時(shí)、腹腔鏡手術(shù)、

血栓相關(guān)病史是影響婦

科手術(shù)患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。評(píng)分簡(jiǎn)表可

以將90.6%的患者識(shí)別為高危和極高危組，可以推廣

應(yīng)用.從而做好術(shù)中和術(shù)后的預(yù)防措施，降低婦科手

術(shù)患者VTE的發(fā)生率。

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(收稿日期：2019-01-20；修回日期：2019-03-08)