我國血管外科發(fā)展現狀及趨勢

中華外科雜志1998年第1期第36卷述評

作者：張柏根

單位：200001上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院血管外科

血管外科是臨床外科中年輕的學科，雖然用血管壁全層縫合法重建血流通路見于19世紀

末，而在近40多年才有了迅速的發(fā)展。我國血管外科作為獨立學科發(fā)展的歷史更短，但普及

迅速，在診斷、治療、基礎研究等方面，都已取得了可喜的成績?，F將發(fā)展概況，主要趨勢，

分述如下。

一、發(fā)展概況及地位

60年代末，隨著血管外科技術的成熟，X線設備更新和血管造影技術的逐步完善,以及

無損傷血管縫線和多種人工血管相繼研制成功，許多沿用至今的手術方法，如Fogarty導管

取栓術、多種動脈和靜脈旁路轉流術等，推動了血管外科的發(fā)展。80年代，在靜脈疾病，由

于下肢深靜脈瓣膜關閉功能不全概念的提出，下肢深靜脈瓣膜重建術的倡用，布加綜合征

(Budd-Chiarisyndrome)手術經驗的積累，靜脈外科快速發(fā)展并推廣。在動脈疾病，高新技

術的多項成就及其在血管外科中的應用，如CT、DSA、MRI、Doppler、血管鏡及動脈插管和

經皮血管腔內成形術(PTA)技術的進步，不僅大大提高動脈疾病的診斷水平，而且介入治療

正成為血管病治療學中的重要分支。進入90年代，細胞生物學、分子生物學及基因工程的崛

起和滲透，推進了血管病分子水平的基礎研究及開始引入基因治療的新階段。

血管外科在現代外科學中的重要地位，可以從下列兩方面看出。

首先，血管疾病有著相當高的發(fā)病率及致殘率，不容忽視。由動脈阻塞引起的動脈缺

血性疾病，與心腦血管病有著共同的與發(fā)病相關的危險因素：高血壓、高脂血癥、糖尿病、

吸煙、缺少鍛煉以及人口老齡化。這些危險因素繼續(xù)朝著不利于疾病控制的方向發(fā)展。統(tǒng)計

表明：嚴重心血管病患者中，75%以上伴有周圍動脈阻塞；在60歲以上的人中，由外周動

脈阻塞引起的慢性下肢動脈缺血發(fā)生率為17%~20%；截肢率高達5%以上，吸煙尤其合并糖尿

病時超過20%。靜脈病的發(fā)生率則為動脈病的10倍。由作者單位：200001上海第二醫(yī)科大學

附屬仁濟醫(yī)院血管外科此可見，在今后相當一段時間內，血管疾病是嚴重危害生存質量與生

命的疾病。因而，血管外科將不容置疑地在醫(yī)學和社會中占有越來越重要的地位第二，早期

的血管外科歸屬于大外科范疇，并根據疾病累及的臟器分別列入外科各分科。鑒于血管疾病

對生命及健康的重要性，以及診斷和治療中的特殊性，在世界醫(yī)學發(fā)展史中，血管外科已成

為一門獨立的學科，與此相應的學術機構及專業(yè)刊物先后問世。80年代以來，我國血管外科

以獨立科或專業(yè)組的形式，不斷出現在學術會議或刊物上。1987年，中華醫(yī)學會召開了第一

次全國周圍血管疾病學術會，并于1993年組建中華醫(yī)學會外科學會血管外科學組，至1997

年已召開4屆全國學術研討會。1994年，我國成為亞洲血管外科協(xié)會創(chuàng)始成員國之一，第三

屆亞洲血管外科學術會將于明年在我國舉行。這不僅標志著我國血管外科的發(fā)展及其在醫(yī)學

領域中的地位得到明確，亦體現了我國血管外科正朝著與國際水平接近而努力。

二、臨床研究進展

１．靜脈外科：自從“原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能關閉不全”被提出及認可以來，對下

肢靜脈曲張的病因及治療有了新的觀念。即：多數靜脈曲張患者起因于深靜脈管徑擴大、瓣

膜相對短小造成的關閉不全，多種瓣膜重建術已在臨床應用。主要術式有：股靜脈壁環(huán)形縮

窄術、直視下股靜脈瓣膜成形術、帶瓣膜靜脈段游離移植術及靜脈外瓣膜替代術。

當前需要有完整資料，有大宗病例組，經過遠期隨訪和綜合分析以求確定：(1)施行深

靜脈瓣膜重建術的適應證，避免隨意性及濫用；(2)通過長期隨訪及客觀檢查獲得遠期效果，

并與傳統(tǒng)的曲張靜脈高位結扎和剝脫術作出比較。深靜脈血栓形成并非少見病，近期的臨

床研究業(yè)已證實：血栓形成后的深靜脈，將由早期的閉塞狀態(tài)逐步向部分再通直至完全再通

演變，發(fā)展成難以處理的深靜脈血栓形成后綜合征，使患肢長期處于病廢狀態(tài)。隨著近年來

高效溶纖藥物的出現，為治療提供了新的手段，但下列問題仍有待統(tǒng)一或克服：(1)對于急

性期的患者，臥床抬高患肢結合一般藥物治療、應用溶纖藥物、手術取栓，三者是否同樣有

效；(2)如何判定急性期并不失時機地及時有效治療；(3)靜脈血栓形成后自然再通的機理，

以及從中探索促進再通、保護內膜和瓣膜的療法，防止或降低深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)

生率。

對于布加綜合征的治療，已由原來的單純的瓣膜術，腔房、腸腔架橋術發(fā)展成較為徹底

的直視根治術，尤其是能較好的解決了肝靜脈阻塞的病變，提高了對布加綜合征的療效。

２．動脈疾?。河蓜用}腔嚴重狹窄或閉塞造成的慢性下肢動脈缺血，雖有動脈內膜剝脫

術、介入治療(激光血管腔內成形術、粥樣斑塊旋切術、球囊導管擴張術及血管內支架)及旁

路轉流術等治療方法，挽救了眾多患者的肢體，但是上述三種療法均有明確的適應證，對于

嚴重的多節(jié)段、多平面的動脈阻塞性病變難以實施和達到滿意的效果。而此類患者在慢性下

肢動脈缺血中占70%，可手術率為20%~50%，手術失敗率高達30%，如何設計治療方案是動脈

外科中的重要問題。分析國人多平面、多節(jié)段阻塞分布部位、狹窄程度的特點，總結出分類，

從而設計多平面旁路轉流術，以提高可手術率和手術成功率，降低截肢率，將使我國動脈外

科提高到一個新的水平。

腹主動脈瘤切除術、瘤腔內植入人造血管已被廣泛應用于臨床，尤其是在腎上型腹主動

脈瘤及胸腹主動脈瘤的手術方式有了很大進步，在手術死亡率和并發(fā)癥方面已有明顯的改

變。但對高齡、合并重要臟器疾病者，手術死亡率仍很高。本世紀90年代中期，介入治療的

發(fā)展促成了腹主動脈瘤腔內旁路術的形成。將含有人工血管及血管內支架的移植物，導入動

脈瘤腔內，消除瘤腔與重建主動脈血流一氣呵成，是這一技術的特點；移植物長度合適、置

入位置準確、固定可靠，又是這一技術的關鍵。雖然動脈瘤腔內旁路術尚在起步階段，如能

慎重選擇病例，熟練掌握導入操作，該術有可能成為治療高危腹主動脈瘤的創(chuàng)傷小、手術死

亡率低的新術式。

三、新型高通暢率的移植材料研究

人工血管的研制成功及不斷改進，彌補了自體靜脈口徑小、取材有限的問題，拓寬了血

管移植術的應用范圍。但是任何一種人工血管都不具備與自身血管相同的板層狀結構，不能

形成完整的新內膜并具有內膜的功能。因而，研制新型的生物-人工復合血管已在進行中。

這種新型的復合材料，不是自體靜脈與人工材料簡單的疊合，而是以網狀的人工織物為支架，

經過異種動物皮下埋植，使之充填膠原纖維。取出后經過理化處理，植入宿主動脈可被改造

成板層狀結構，有著更為良好的生物相容性和順應性。在此基礎上，一旦利用現代生物學技

術，導入具有抗凝、抗增殖功能的細胞因子基因，新一代的人工血管——“器管樣血管”，

將使血管重建術有更高的遠期通暢率。

四、再狹窄機理及其防治的應用研究

旁路轉流術和介入治療的應用，挽救了眾多患肢的肢體。但是，自體靜脈或人工血管移

植術后的再狹窄率為20%~30%；介入治療后的再狹窄率高達30%~50%，其中50%發(fā)生在術后一

年以內。現有研究表明：(1)在內膜損傷的修復過程中，平滑肌細胞增殖、移行，內膜增厚

及基質沉積，最終導致血管腔再度狹窄。(2)多種細胞因子基因參與上述演變過程，例如：

血小板源生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、胰島素樣生長因子(IGF)、轉

化生長因子(TGF)、白細介素1和6(IL-1，IL-6)、腫瘤增殖因子(INF)、γ-干擾素、原癌基

因myc、myb、

fos、ras等。因而，推動了應用基因治療防治再狹窄的研究。目前，再狹窄基因治療

的主要策略有三種：(1)血管壁直接轉移治療基因。將腫瘤抑制基因、自殺基因通過基因定

位轉移技術導入治療段動脈管壁細胞，以抑制平滑肌細胞增殖。(2)利用反義核酸技術。將

具有促進平滑肌細胞增殖的細胞因子基因、原癌基因、細胞周期基因等的反義DNA轉染局部

動脈段，阻遏相應基因及其生物學活性的表達，抑制平滑肌細胞增殖。(3)移植物體外預處

理。用具有抗凝、溶纖功能的基因，如tPA或尿激酶基因，修飾內皮細胞，并在體外種植于

人工血管或血管內支架。植入體內后，依靠經基因工程修飾的內皮細胞分泌功能，防止局部

血栓形成，促進內膜化。雖然再狹窄基因治療的基礎研究預示良好前景，但仍有一些關鍵問

題：如明確關鍵基因、高特異性基因表達載體、基因定位轉移技術的改進等，尚待進一步研

究解決。

五、慢性肢體動脈缺血基因治療研究

盡管血管外科技術的成熟和發(fā)展，動脈重建術治療動脈阻塞引起的肢體缺血已廣泛開

展，但是對于既無良好的流入道，又無可供“搭橋”的流出道的病例，迄今尚無有效的治療

手段。

僅在美國，每年因肢體嚴重缺血而截肢的患者達15萬人之多。國內雖無確切統(tǒng)計，但因

此而截肢或肢體處于嚴重病廢狀態(tài)者屢見不鮮。探索新的治療途徑勢在必行。

最初的血管雛形，隨著胚胎的生長發(fā)育最終形成互成網絡的血管系統(tǒng)，提示了某種促使

血管生長的物質存在。70年代末，在腫瘤的研究過程中發(fā)現：體外培養(yǎng)的毛細血管內皮細胞

處于腫瘤化的培養(yǎng)基中，可以形成完整的毛細血管網。80年代，堿性成纖維細胞生長因子等

一系列促血管形成的生長因子基因被發(fā)現、鑒定、純化，并在實驗動物中證實了促血管生成

的生物學活性。進一步的研究發(fā)現：除了bFGF外，TGF、PDGF、INF等細胞因子基因均具有

促血管形成的功能，但是唯有VEGF165蛋白結構中有信號肽結構，能夠通過旁分泌形式，

特異性作用于管內皮細胞有絲分裂原，并且無促平滑肌細胞增殖的不利作用。90年代初，實

驗研究證實：VEGF基因轉染實驗兔后肢動脈缺血模型，取得了改善血供的效果。在此基礎

上，1994年首例慢性下肢動脈缺血VEGF基因治療在美國獲得成功，至1996年已報道了7例治

療結果，開創(chuàng)了血管疾病基因治療的先例。國內也已開展了同類實驗研究。如何純化VEGF

蛋白，構建高表達載體，設計簡便實用的基因定位轉移技術，防止可能存在的潛在毒副作用，

是進一步研究中需解決的問題。

近代血管外科的發(fā)展，預示著這門新興學科將朝著血管醫(yī)學的方向發(fā)展，將由血管臨床

醫(yī)學及血管生物學組成。前者，包括對各種血管病的臨床特征、發(fā)病機理、以及新的診斷技

術、開通閉塞血管的新療法和藥物等方面的研究；后者，不但包括血管壁的生理、病理，還

包括血管生成及與此相關的細胞因子基因、血凝、溶栓等課題。這些相關研究與臨床應用的

結合，血管病的治療必有明顯進步，血管醫(yī)學的領域亦將隨之日益開闊。