主訴：口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天

現(xiàn)病史：1+月前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)口角向左歪斜、右側(cè)口角流涎，

不伴眼瞼閉合不全，無明顯頭痛頭暈及肢體麻木，未引起患者明顯重視，故未做

任何檢查及治療。10天前患者感口舌麻木，未覺明顯半身乏力癥狀，無明顯頭暈

頭痛，于外院“燒燈花”、普通針刺治療后效果不佳，癥狀持續(xù)無緩解，為求進(jìn)一

步治療，今來我院，門診以“面神經(jīng)炎？”收入我科住院治療。

入院時(shí)步入病房，神智清楚，精神差，自動(dòng)體位，食納可，大、小便可，

睡眠可。舌淡紅，苔白膩，脈沉。

既往史：患者自訴“12年前在外院診斷為2型糖尿病，遂口服降糖藥降糖（具

體用藥不詳），平素血糖控制尚可；10年前在外院診斷為高血壓病III級(jí)（高危

組），遂口服降壓藥降壓（具體用藥不詳），平素血壓控制尚可；2年前在成都

市五醫(yī)院診斷為腦血管硬化，未作任何特殊處理”。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)肝炎、

結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)史、外

傷史及輸血史。

個(gè)人史：出生原籍，否認(rèn)特殊疫水接觸史及疫區(qū)逗留史，否認(rèn)工業(yè)毒物、

粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，生活起居規(guī)律，否認(rèn)冶游史，預(yù)防接種史不詳，否

認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。

婚育史：喪偶，育有1子2女，子女體健。

月經(jīng)史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。經(jīng)量少，淡，無明顯血塊，有痛

經(jīng)，既往無不規(guī)則流血史。

家族史：否認(rèn)家族中有遺傳病及傳染病等病史。

體格檢查

體溫：36.7℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：130/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，應(yīng)答切

題，自動(dòng)體位，步態(tài)正常，查體配合。全身皮膚無黃染，無皮下結(jié)節(jié)。毛發(fā)分布

正常，皮膚溫度正常，皮膚彈性正常，無水腫，無肝掌，無蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)

未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。雙側(cè)眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，角膜正常，

雙側(cè)眼球正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓（左瞳孔直徑約2.5mm、右瞳孔直

徑約2.5mm），對(duì)光反射正常。鼻外形正常，鼻通暢，鼻腔粘膜未見出血及異常

分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇紅潤，口腔粘膜正常，無缺牙、義齒及齲齒，牙

齦正常，舌苔澤正常，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無充血腫大，發(fā)音正常。耳廓正

常，外耳道無異常分泌物，突無壓痛，雙耳聽力粗測正常。頸軟，對(duì)稱，無抵

抗感，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無異常，氣管居中，甲

狀腺未觸及腫大，頸部未聞及血管雜音。胸廓正常，未見肋見間隙凹陷及飽滿，

胸壁未見靜脈曲張，房正常對(duì)稱，未觸及腫塊，肋骨及胸骨無壓痛，無胸骨叩

擊痛。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，觸覺語顫雙側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感，無

皮下捻發(fā)感。叩診雙側(cè)清音，叩診肺界正常，肺下界移動(dòng)度正常。聽診雙肺呼吸

音清晰，兩側(cè)對(duì)稱，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，未觸及胸膜摩擦感，

語音共振雙側(cè)對(duì)稱。心前區(qū)無隆起，心前區(qū)無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中

線第五肋間內(nèi)0.5cm處，觸診心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫，無心包摩擦感，心率

80次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。周圍血管無異常血管征。

腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型，蠕動(dòng)波，觸診腹肌軟，無壓痛，無反

跳痛，無液波震顫，無振水音，全腹未捫及腫塊，肝脾未觸及腫大，Murphy征

陰性，雙腎未觸及，雙側(cè)季肋點(diǎn)無壓痛，雙側(cè)肋脊點(diǎn)，肋腰點(diǎn)無壓痛，叩擊痛，

上輸尿管壓痛點(diǎn)無壓痛，下輸尿管壓痛點(diǎn)無壓痛，肝濁音界正常，肝上界位于右

鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，腹部未聞及

血管雜音。脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛，無叩痛，脊柱活動(dòng)正常，四肢無畸

形，活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。門、直腸正常，外生殖器正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射正常，四肢肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)膝腱

反射正常，雙側(cè)跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)Oppenheim征陰性，

雙側(cè)Gordon征陰性，雙側(cè)Hoffmann征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。

專科情況：四肢及面頰部皮膚可見散在圓點(diǎn)形皮損區(qū)，皮損區(qū)皮膚略紅，已

結(jié)痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齒，味覺可，鼻唇溝未見明顯變

淺，雙側(cè)眼瞼可閉合，雙側(cè)額紋存在，可正常皺眉，雙側(cè)肌力5級(jí)，未見明顯半

側(cè)肢體無力癥狀，生理反射存在，病理反射未引出。余未見明顯不適。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：面癱

----風(fēng)寒證

西醫(yī)診斷：

1、面神經(jīng)炎

2、高血壓病III級(jí)（高危組）

3

4

、型糖尿病

、腦血管硬化

醫(yī)師簽名：彭袁

記錄日期：{日期}