腸科常見病診療規(guī)范

——痔（混合痔）

痔是指墊病理性肥大、移位，齒線遠(yuǎn)側(cè)皮下的直腸下靜脈叢

發(fā)生病理性擴(kuò)張或血栓形成。在腸疾病中，痔是最常見的，任何年

齡都可發(fā)病，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率增高。本病以便血、痔核脫垂、

門不適為臨床特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)中“痔”的范疇。

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)

病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.7-94)。

中醫(yī)病名：痔

（1）癥狀：

①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、鮮紅，血不與

糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。

②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出外，初期可自行還納，后期需用

手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可

能脫出。

③門不適感：包括門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘

液溢出。

④門疼痛有門水腫或血栓形成者，可出現(xiàn)門疼痛。

（2）體征：檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，

質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。

具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的①或②，診斷即可成立。

2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸門

外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)且腸分會(huì)和中圍中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腸分

會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。

痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。

內(nèi)痔是墊(管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生

的病理性改變和移位；

外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織

增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈

曲張性和炎性外痔4類；

混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。

（1）臨床表現(xiàn)

內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及

排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。Ⅰ度：便時(shí)帶血、

滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有

痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞

累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或

還納后易脫出。

外痔：主要臨床表現(xiàn)為門部軟組織團(tuán)塊，有門不適、潮濕瘙

癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。

混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表

現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。

（2）檢查方法

①門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，門周圍有無靜脈曲張性外痔、

血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大

小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。

②管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無

異常；對(duì)反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維

化痔組織。管直腸指診可以排除門直腸腫瘤和其他疾病。

③門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏

膜有無出血、水腫、糜爛等。

④大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。

⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有

息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血

的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。

（二）證候診斷

1．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血鮮紅，大

便秘結(jié)或有門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

2．濕熱下注證：便血鮮，量較多，內(nèi)腫物外脫，可自行回

納，門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。

3．氣滯血瘀證：內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，管緊縮，墜脹疼

痛，甚則內(nèi)有血栓形成，緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦

細(xì)澀。

4．脾虛氣陷證：門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法

還納。便血鮮或淡，伴頭暈、氣短、面少華、神疲自汗、納少、

便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

(三)鑒別診斷

1.以出血為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與裂、直腸癌、直腸息肉相鑒別

①裂便血鮮紅，多為糞便表面、手紙帶血，也可表現(xiàn)為少量

滴血，伴門灼熱疼痛

或典型的周期性疼痛，管前后方可見縱行潰瘍或裂痔。

②直腸癌大便帶血及粘液，暗紅，排便次數(shù)及性狀改變。直腸

指檢可觸及表面不平質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡檢查可見腫物呈菜花

樣、表面糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病理學(xué)檢查多為腺癌。

③直腸息肉便血多為糞便表面帶血或粘液，一般無滴血或射

血。直腸指檢可捫及帶蒂質(zhì)地柔軟腫物，活動(dòng)度大。病理學(xué)檢查多為

腺瘤。

2.以脫垂為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與直腸脫垂、頭肥大相鑒別

①頭肥大便時(shí)可脫出門外，呈錐狀或鼓錘狀，表面灰白，

一般不出血。

②直腸脫垂脫出物呈環(huán)狀，淡紅，表面光滑，一般不出血。

(四)常見并發(fā)癥

包括貧血、嵌頓性內(nèi)痔等。

二、治療方案

(一)手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)

1．適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治

療無效，影響正常工作和生活者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、

腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測(cè)、胸部X線片、門鏡

檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。

（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4小時(shí)以

上。

（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。

（4）填寫手術(shù)知情同意書。

3．手術(shù)方法：

(1)麻醉選擇：一般采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻醉等麻醉方

法。

(2)操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)，指診及門鏡全面檢查

門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基

底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm，做梭形切口，大彎

鉗提起并鉗夾對(duì)應(yīng)部位內(nèi)痔，7號(hào)線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個(gè)手術(shù)切口者

需注意保留切口間的門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納

，加壓包扎固定。

4．術(shù)后常規(guī)處理

（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。

（2）無需禁食，但忌辛辣之品。

（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應(yīng)及時(shí)處理，

術(shù)后8小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。

（4）酌用潤(rùn)腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。

（5）酌用抗生素預(yù)防感染。

（6）便后坐浴，換藥，可選用腸綜合治療儀、熏洗儀。

（7）觀察傷口情況，術(shù)后l周，應(yīng)注意門功能情況，注意有

無門狹窄。

5.術(shù)后并發(fā)癥的處理

(1)門疼痛可選用曲馬多緩釋片100mg口服或曲馬多針100mg

肌注，嚴(yán)重者可用度冷丁50mg一100mg肌注。

(2)尿潴留

①術(shù)后超過8小時(shí)未解小便，可拔除管直腸內(nèi)填塞的敷料，

以解除對(duì)尿道的壓迫，但要注意觀察有無創(chuàng)面出血。

②誘導(dǎo)刺激法：利用自來水流水聲刺激，產(chǎn)生條件反射，幫助

排尿。

③熱敷法：用熱水袋或熱毛巾敷下腹部或會(huì)陰以緩解括約肌痙

攣。

④導(dǎo)尿：經(jīng)使用以上方法無效，膀胱已充盈或術(shù)后超過12小

時(shí)仍未排尿，尿潴留癥狀明顯者，可予導(dǎo)尿。

(3)繼發(fā)性大出血指術(shù)后1次出血量超過lOOmL者，多發(fā)生在術(shù)

后5～10日。

①全身處理：估計(jì)出血量(包括已排出體外和積存在腸腔內(nèi)的

血量)；建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血；注意觀察

生命體征、神志和尿量。

②局部處理：在良好麻醉下，用門鏡或拉鉤顯露創(chuàng)面，清除

腸腔內(nèi)積血，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，對(duì)搏動(dòng)性出血須作縫扎止血；如為靜

脈滲血可壓迫止血。

③使用止血?jiǎng)┖涂股亍?/p>

(4)排便障礙

①藥物療法：可選用軟化大便藥物或輕瀉劑，如通泰膠囊、

果糖、石蠟油、便塞停、一清膠囊等。

②灌腸法：可用生理鹽水500mL或開塞露2—3支灌腸。

③必要時(shí)用手法挖出嵌塞在直腸內(nèi)的糞塊。

(5)緣水腫用中藥熏洗，藥膏外敷局部。

(6)門狹窄輕度狹窄可用食指直至痊愈；對(duì)食指無效

的重度狹窄者，需手術(shù)治療。

（二）中藥坐浴熏洗

術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥

坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。

推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地

榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。

上藥煎取藥液，或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。

（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥

1．風(fēng)熱腸燥證

治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血

推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、

地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃(后下)。

2．濕熱下注證

治法：清熱利濕，涼血止血

推薦方藥：痔瘺合劑（成都中醫(yī)藥大學(xué)院方）加減，銀花、紫花

地丁、蒲公英、白芍、黃芩、地榆、槐角、千里光、白術(shù)、麻仁、甘

草。

3．氣滯血瘀證

治法：活血化瘀，行氣止痛

推薦方藥：止痛如神湯加減，羌活、赤芍、香、沒藥、當(dāng)歸梢、

白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草、黃芩、山梔。

4．脾虛氣陷證

治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷

推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴

胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草。

中成藥：

術(shù)后便血可選用槐角丸、云南白藥等涼血止血。

術(shù)后大便干燥可選用：麻仁丸、聚乙二醇4000散等潤(rùn)腸通便。

（四）中藥外敷或中藥紗條換藥

1．術(shù)后可選用九華膏紫草油紗條換藥，每日一次。

2．術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條外敷。

（五）中藥塞藥法

便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納，如：馬應(yīng)龍痔瘡栓、復(fù)方角

菜酸酯栓等。

（六）護(hù)理：辨證施護(hù)

1．實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型

病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。

有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂?，汗退后及時(shí)更換衣被，避免對(duì)流

風(fēng)。

宜臥床休息，避免勞倦。

對(duì)于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵(lì)和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)

養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會(huì)導(dǎo)致病情加重的道理。

飲食以清淡易消化食品如：雪梨，蓮藕，荸薺，甘蔗，百合，銀

耳，花生，蜂蜜等清熱化火之品。

夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，

避免辛辣刺激性食品，忌煙酒。

口服中藥宜偏涼。

2．虛癥：脾虛氣陷。

病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。

患者情緒易低落情志不暢，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心愛護(hù)患者，使其保

持樂觀向上的情緒。

飲食予以甘溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁

豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱?，服后休息片刻?/p>

三．療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95％。

顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥

75％。

有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30％。

未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30％。

（二）評(píng)價(jià)方法：

癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

便血

正常0分

輕度2分帶血

中度4分滴血

重度6分射血

墜痛

正常0分

輕度2分下墜為主

中度4分墜脹，有輕度疼痛

重度6分疼痛較重2

脫垂

正常0分

輕度1分能復(fù)位

痔粘膜

正常0分

輕度2分充血

中度4分糜爛

重度6分有出血點(diǎn)

痔大小

正常0分齒線部2-47-910-11粘膜突起為正常

輕度1分一個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)

中度2分二個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過2個(gè)鐘

表數(shù)

重度3分三個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過3個(gè)鐘

表數(shù)

腸科常見病診療常規(guī)

——癰（管直腸周圍膿腫）

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)

病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。

局部癥狀：起病急驟，周腫痛，便時(shí)痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久

不愈。

全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。

2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人

民衛(wèi)生出版社，2008年）。

（1）門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)患者伴有排

尿困難。

（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。

（3）周超聲檢查可測(cè)及膿腔。

（4）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。

（5）門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)感。

位于提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥

狀較輕；位于提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直

腸指檢可觸及壓痛性腫塊，周穿刺可抽出膿液。

必要時(shí)輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確

診。

（二）疾病分期

1.急診期：管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)

性加重；

2.成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動(dòng)感，墜脹

不適，伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，

小便黃赤等；

3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，

經(jīng)久不愈。

（三）疾病分類

1.根據(jù)膿腫形成部位，一般可以分為以下6個(gè)類型：

①皮下膿腫：在門周圍皮膚下面形成的膿腫。

②粘膜下膿腫：在直腸粘膜下層內(nèi)形成的膿腫。

③坐骨直腸間隙膿腫：在坐骨直腸間隙形成的膿腫。

④骨盆直腸間隙膿腫：在骨盆直腸間隙內(nèi)形成的膿腫。

⑤管后膿腫：在管后間隙形成的膿腫。

⑥直腸后間隙膿腫：在直腸后間隙內(nèi)形成的膿腫。

2.根據(jù)膿腫的致病菌和性質(zhì)可分為：

①急性化膿性膿腫：多為葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等所引

起。

②慢性化膿性膿腫：多為結(jié)核桿菌引起。

3.根據(jù)膿腫解剖位置的高低可分為：

①高位膿腫（提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間

隙膿腫、粘膜下膿腫。

②低位膿腫（提肌以下膿仲）：包括周皮下膿腫、坐骨直腸

窩膿腫、管后膿腫。

（四）證候診斷

1.火毒蘊(yùn)結(jié)證：門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有嚴(yán)寒、發(fā)熱、

便秘、溲赤。周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，

脈數(shù)。

2.熱毒熾盛證：門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不

安，伴有惡寒

發(fā)熱，口干便秘，小便困難。周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿。

舌紅，苔黃，脈弦滑。

3.陰虛毒戀證：門腫痛、灼熱，表皮紅，潰后難斂，伴有午

后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

（五）鑒別診斷

1．周毛囊炎、癤腫

好發(fā)于門周圍皮下，因發(fā)病與隱窩無病理性聯(lián)系，破潰后不

會(huì)形成瘺。

2．旁皮脂腺囊腫

旁包塊，但無皮膚紅腫和壓痛，表面光滑成圓形，邊緣清楚，

無全身癥狀。

3．克隆氏病之周病變

常伴結(jié)腸克隆氏病，局部紅腫，疼痛較輕，周感染也可成克隆

氏病的首發(fā)癥狀。結(jié)合病史、全身癥狀、腸鏡和活檢可鑒別。

二、治療方案

（一）手術(shù)治療：管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)、管直腸周圍

膿腫切開引流術(shù)。

1．適應(yīng)證

膿已成，及時(shí)切開引流或行一期根治術(shù)。

2．禁忌證

嚴(yán)重凝血功能障礙者。

3．手術(shù)方式

低位膿腫可行切開引流術(shù)，高位膿腫可行切開掛線引流術(shù)。

4．注意事項(xiàng)

(1)切口大小適度，使引流通暢徹底，膿液易于流出，膿腔充分

打開，用手指探查膿腔。分離膿腔內(nèi)纖維隔，不要遺留死腔導(dǎo)致以后

復(fù)發(fā)。

(2)要爭(zhēng)取找到原發(fā)病灶，也就是內(nèi)口，一次手術(shù)徹底處理，以

免形成瘺，未找到內(nèi)口者，先切開排膿，最好待炎癥消退，局部病

灶纖維化，待形成瘺再行二期手術(shù)。

(3)對(duì)提肌以上的膿腫要慎重處理門外括約肌深部，不宜一

次性切斷，宜掛線處理，否則易引起門失禁，如果完全切斷了門

外括約肌深部或提肌，就會(huì)引起門失禁。

5．術(shù)后處理

(1)術(shù)后每日或每次大便后用中藥外洗液或1／5000高錳酸鉀溶

液坐盆。

(2)門局部每日換藥l一2次，酌情選用祛腐散、珍珠粉、生

肌散、四黃膏、凡士林油紗、抗生素紗條、鋅氧膏等。

(3)在辯證基礎(chǔ)上每日予1劑中藥內(nèi)服。

(4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用腸綜合治療儀、熏洗儀等。

6．術(shù)后并發(fā)癥的治療

(1)門疼痛曲馬多緩釋片100nmg口服或曲馬多針100nmg肌

注疼痛嚴(yán)重時(shí)用50~100mg肌注

(2)術(shù)后門傷口出血周膿腫術(shù)后傷口出血屬于原發(fā)性出血，

多屬于術(shù)中止血不徹底，可在局麻下，用窺鏡或皮鉗暴露好術(shù)野，

尋找出血點(diǎn)，如為搏動(dòng)性出血，用小彎針及可吸收縫線在出血部位作

“8”字縫扎止血；如為靜脈滲血，可用明膠海綿或腎上腺素棉球加

凡士林紗壓迫止血。

（二）辨證治療

1.中藥湯劑

（1）火毒蘊(yùn)結(jié)證

治法：清熱瀉火解毒

推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸

尾、甘草節(jié)、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、香、沒藥、金

銀花、陳皮。

（2）熱毒熾盛證

治法：清熱敗毒透膿

推薦方藥：透膿散加減、黃芪、山甲（炒末）、川芎、當(dāng)歸、皂

角針。

（3）陰虛毒戀證

治法：養(yǎng)陰清熱解毒

推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。

2.中成藥

（1）栓劑納：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、痔瘡寧栓等。

（2）中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏等。

（三）針刺療法、理療

（四）中藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗。

（五）基礎(chǔ)治療：感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可選用抗

生素。

（六）護(hù)理：辨證護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理。

1、辨證護(hù)理：癰病人的體質(zhì)多屬陰虛、偏熱，在整體護(hù)理中，

應(yīng)首先考慮這個(gè)因素。安排病床時(shí)應(yīng)注意病房的朝向，衣被適當(dāng)減少。

要注意采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理為主的護(hù)理措施，要以患者疾病本身變

化，情緒不調(diào)，飲食不節(jié)，調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩貙?duì)健康的影響綜合考慮。

2、情志護(hù)理：由于癰患者大多數(shù)是以局部疼痛為主要癥狀入

院，同時(shí)又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。

因而要求護(hù)理人員做好身、心兩方面的護(hù)理工作，減輕患者對(duì)醫(yī)院的

陌生感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者的社會(huì)背景、文化層

次，組織結(jié)構(gòu)、家族內(nèi)部情況及其患者本人的性格等加以了解，開展

全方位的護(hù)理。

3、飲食護(hù)理：飲食對(duì)癰的治療、康復(fù)起著極為重要的作用。

囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、

易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。不能過度勞累，配合服

用潤(rùn)腸通便中藥，使之盡早康復(fù)。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頌布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合，積分較治療前降低≥2/3

好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1/3

未愈：癥狀及體征均無變化，積分較治療前降低不足1/3

（二）評(píng)價(jià)方法

1.癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨

床研究指導(dǎo)原則》。

出血

0級(jí)：正常0分

1級(jí)：輕度2分帶血

2級(jí)：中度4分滴血

3級(jí)：重度6分射血

疼痛

0級(jí)：正常0分

1級(jí)：輕度2分輕度疼痛，可以忍受

2級(jí)：中度4分明顯疼痛，用藥緩解

3級(jí)：重度6分劇烈疼痛，難以忍受

分泌物

0級(jí)：無0分

1級(jí)：有1分

2.證候評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨

床研究指導(dǎo)原則》。

舌紅，苔黃

0級(jí)：無

1級(jí)：有

脈數(shù)或滑數(shù)

0級(jí)：無

1級(jí)：有

腸科常見病診療常規(guī)

——裂

以門周期性疼痛，即排便時(shí)陣發(fā)性刀割樣疼痛，便后數(shù)分鐘緩

解，隨后又持續(xù)劇烈疼痛可達(dá)數(shù)小時(shí)，伴有習(xí)慣性便秘，便時(shí)出血為

主要表現(xiàn)的疾病。裂的部位大多發(fā)生在管后側(cè)，少數(shù)在前側(cè)，兩

側(cè)極為少見，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生在前側(cè)者多見于女性，發(fā)病率約2.43%，

占腸疾病的4.12%，好發(fā)于青壯年，女性多于男性，中醫(yī)學(xué)稱之為

脈痔、裂痔、鉤腸痔等。

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)

病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.7-94)。

排便時(shí)疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。好發(fā)

于門前后正中部位。

管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、紅，觸痛明顯，創(chuàng)

面富于彈性。多見于一期裂：

有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅或

有膿性分泌物。多見于二期裂。

潰瘍邊緣發(fā)硬，基底紫紅，有膿性分泌物。上端鄰近竇處

頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見三期裂。

2.西醫(yī)診斷：

（一）臨床表現(xiàn)

1）癥狀

①疼痛特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與排便有直接關(guān)系，可放射至骶尾

部，大便干結(jié)時(shí)尤甚，典型疼痛者，便時(shí)痛輕，便后痛重，先輕后重，

中有間歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表現(xiàn)為便后片刻發(fā)生之

疼痛遠(yuǎn)較排便時(shí)劇烈，而劇痛來臨前常有小息，稱為疼痛間歇期。

②出血出血時(shí)有時(shí)無，一般出血量不多，表現(xiàn)為手紙帶血或

便后滴血，出血顏鮮紅。

③瘙癢由于裂潰瘍的分泌物或因裂所并發(fā)的竇炎、

頭炎等所產(chǎn)生的分泌物刺激所致。

④便秘便秘既是裂的病因之一，裂反過來又可引起便

秘，因排便時(shí)門劇烈疼痛，患者常產(chǎn)生懼便心理，從而人為地控制

排便，致使大便在直腸內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，水份吸收過多而更加干燥，

排便愈困難，從而形成惡性循環(huán)。

2）體征

裂檢查應(yīng)以視診為主，患者可取適宜體位，檢查者用雙手拇

指將緣皮膚輕輕向兩側(cè)分開．可見管移行區(qū)皮膚有一梭形潰瘍，

如用探針輕觸潰瘍面，可引起明顯疼痛。陳舊性裂潰瘍面顏灰白、

底深、邊緣增厚明顯，下端可形成裂痔，與潰瘍上端肥大的頭合

稱裂三聯(lián)征，指診可發(fā)現(xiàn)門緊縮。

3.鑒別診斷

1）．管上皮癌

潰瘍凹凸不平，形狀不規(guī)則，邊緣隆起堅(jiān)硬，周圍有炎癥浸潤(rùn)，

持續(xù)疼痛，有特殊臭味，如腫瘤侵及括約肌，可見門松弛或失禁現(xiàn)

象，病理檢查多可確診。

2）．門皮膚皸裂

可發(fā)生在管任何部位，其裂口表淺，僅見于皮下，?？梢姅?shù)

處裂口同時(shí)存在，疼痛輕，出血少，無潰瘍、裂痔、頭肥大等并

發(fā)癥，瘙癢癥狀明顯。

3）．克隆氏病管潰瘍

潰瘍可發(fā)生于門任何部位，其特點(diǎn)是潰瘍形狀不規(guī)則，底深、

邊緣潛行，常與瘺并存。同時(shí)伴有貧血、腹痛、腹瀉、間歇性低熱

和體重減輕等克隆氏病的一系列特征。

（二）分類

一期裂：裂初發(fā)，裂口新鮮，病程短；

二期裂：創(chuàng)緣隆起，增原變硬，有明顯潰瘍形成，但無其它病

理改變；

三期裂：除梭形潰瘍外，并發(fā)裂痔，頭肥大，竇炎，潛

行瘺管等。

（三）裂分期

裂分期有多種，但臨床上以下述較為實(shí)用。

1)早期裂(新鮮裂)在管上皮有梭形潰瘍，創(chuàng)面較淺，

邊緣整齊而有彈性，基底新鮮，無明顯瘢痕，容易愈合。

2)陳舊性裂由于括約肌經(jīng)常保持收縮狀態(tài)，潰瘍面合并感

染，創(chuàng)面引流不暢，致潰瘍邊緣變硬變厚，周圍組織發(fā)炎、充血、水

腫、纖維化、靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫及結(jié)締組織增生。常合

并頭肥大、贅皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘺等病理改變。

二、治療方案

（一）一般治療

1．飲食調(diào)攝

合理飲食，多進(jìn)含纖維食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎

炸之品及飲酒過度。

2．起居衛(wèi)生

生活規(guī)律，起居有時(shí)。應(yīng)保持門部清潔，可于便后及睡前溫

水坐浴，清洗門，以減少對(duì)門的刺激。

3．治療它病

患有隱窩炎、門濕疹、皮炎者，應(yīng)及時(shí)治療，避免誘發(fā)

裂。積極治療各種原因所致的管上皮損傷，防止其繼發(fā)感染，形成

潰瘍。

（二）中醫(yī)辯證施治：

1．溫?zé)嵯伦?/p>

癥狀：大便不爽，門墜脹，疼痛持久，便時(shí)帶血或滴血，門

潮濕，身倦神急，口苦，口干欲飲，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈濡

數(shù)。

治法：清熱利濕，祛風(fēng)止痛。

方藥：止痛如神湯加減，秦艽9g，桃仁15g，皂角刺12g，蒼術(shù)

15g，防風(fēng)12g,黃柏12g，當(dāng)歸尾15g，檳榔12g，熟大黃3g。

2．熱結(jié)腸道

癥狀：大便干結(jié)，排出困難，門疼痛如刺如割，便血鮮紅，或

多或少，門灼熱，口干喜飲，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈滑或數(shù)。

治法：治熱通便，養(yǎng)陰涼血。

方藥：涼血地黃湯加減：細(xì)生地12g，當(dāng)歸尾15g，地榆15g，

槐角12g，黃連4g，天花粉12g，生甘草6g，升麻15g，赤芍15g，

枳殼12，黃芩12g，荊芥12g。

3．陰虛腸燥

癥狀：大便干燥，排出困難，便時(shí)疼痛，干痛或澀痛，出血不多，

口干咽燥，飲而不多，小便黃少，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰增液，潤(rùn)腸通便。

方藥：增液湯加減，玄參15g，麥冬15g，生地12g，槐花15g，

白茅根12g，元胡6g。

4．血虛腸燥

癥狀：大便干燥，門疼痛，痛而不甚，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，便血量

少，而無華，唇干蒼白，頭暈心悸，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。

治法：養(yǎng)血補(bǔ)血，潤(rùn)腸通便。

方藥：潤(rùn)腸丸加減，麻仁12g，當(dāng)歸15g，生地15g，杏仁6g，

赤芍15g，原樸2g,枳實(shí)2g。

中成藥：麻仁丸。

（三）西醫(yī)治療

1．治療原則

裂的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。除舊性裂長(zhǎng)期不愈者

外，一般都可采用非手術(shù)治療。治療原則是：消除裂癥狀，促進(jìn)裂

損愈合。

2．具體措施及藥物

(1)常規(guī)治療

①生理鹽水或1：5000高錳酸鉀溶液清洗患處或坐浴，每日1

—2次，每次15—30分鐘。

②凡士林油紗或金霉素眼膏，玻特利油膏換藥，每日2次。

(2)對(duì)癥治療

①疼痛：解疼止痛，口服曲馬多緩釋片lOOmg，每日2次，去痛

片2片，每日3次，或必要時(shí)舌下含服每次10mg。不宜用

嗎啡類藥物，因可引起便秘，影響裂愈合。

②出血：口服維生素C200mg，每日3次，維生素l<48mg，每日

3次，或肌注止血敏每次0．5g，安絡(luò)血每次lOmg，立止血1000U

等。

③便秘：口服液狀石蠟或蓖麻油30mL，每日2—3次，口服便塞

停lOmg，每日1次?；蛴瞄_塞露l~2支灌腸助便。

(3)并發(fā)癥的處理要點(diǎn)

①裂并發(fā)感染者可酌情應(yīng)用抗生素，如甲硝唑及頭孢類抗生素

等。如形成膿腫應(yīng)切開引

②慢性裂頭肥大形成頭纖維瘤者可予以手術(shù)切除。

③裂瘢痕收縮形成門狹窄者可予以治療。

(三)手術(shù)療法

1．適應(yīng)證

(1)陳舊性裂。

(2)裂疼痛，合并排便困難者。

2．禁忌證

(1)妊娠頭3個(gè)月及臨產(chǎn)前3個(gè)月。

(2)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及血液病者。

3．術(shù)前準(zhǔn)備

(1)實(shí)驗(yàn)室和理化檢查血、尿、大便常規(guī)，血小板、血型、凝血

三項(xiàng)、空腹血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、二氧化碳結(jié)合

力、心電圖、胸部X線透視或照片。

(2)普魯卡因皮試。

(3)腸道準(zhǔn)備術(shù)前晚口服輕瀉劑(便塞停)2片，術(shù)前2小時(shí)用溫

等滲鹽水500~l000mL灌腸。

(4)周皮膚剃毛及清潔門。

4．體位

可選用俯臥折刀位、側(cè)臥位或截石位。

5．麻醉

可選用局部浸潤(rùn)麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。

6．術(shù)式

內(nèi)括約肌切斷術(shù)又稱肌松解術(shù)，是治療慢性裂的基本術(shù)式，臨

床有多種不同切開方式，也可合并使用內(nèi)括約肌松解術(shù)。

①內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)：可分為排出切斷術(shù)和潛行切斷，適用于

二期裂。

②內(nèi)括的肌后方面切斷術(shù)，適用于二期裂裂口位于后側(cè)者。

③裂切除術(shù)適用于三期裂。

④縱切橫縫術(shù)及改良術(shù)式，適于二、三期裂合并管狹小者。

7．術(shù)后處理

(1)術(shù)后一般不用抗生素，但對(duì)內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)者，可酌情使用。

(2)手術(shù)當(dāng)天起半流飲食，3日后改普食。

(3)每日大便后可用痔外坐液或I／5000PP溶液坐浴30分鐘。

(4)術(shù)后24小時(shí)可更換敷料，可用凡士林紗條隔開創(chuàng)面，以防創(chuàng)

口假愈合。

(5)術(shù)后定期，以預(yù)防傷口粘連，使內(nèi)括約肌達(dá)到充分?jǐn)U張

的目的。

三、預(yù)防護(hù)理

1．術(shù)前常規(guī)備皮、灌腸。

2．術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食2天，控制大便1—2天，心電監(jiān)護(hù)8小時(shí)，

以后注意保持大便通暢。

3．選用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染。

4．便后坐浴清潔門，內(nèi)注入馬應(yīng)龍痔瘡膏，放置紫草油條，

換藥至傷口痊愈。

5．縫線5—7天拆除。

四、療效評(píng)價(jià)

治愈：癥狀消失，裂口愈合。

好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小。

未愈：癥狀無改善，裂口無變化。

腸科常見病診療常規(guī)

——瘺

瘺又謂門直腸瘺，是指管或直腸與門周圍鄰近組織因病

理性原因所形成的不正常通道，多繼發(fā)于門和直腸周圍膿腫。以反

復(fù)旁流膿、疼痛、瘙癢為臨床特征。中醫(yī)學(xué)稱“瘺”或“漏”。

一、診斷

(一)診斷依據(jù)

1．癥狀

(1)有門直腸周圍膿腫病史。

(2)具有旁流膿或膿血、門脹痛、周皮膚瘙癢等典型的癥

狀。

2．體征

旁有一個(gè)或多個(gè)瘺口與管相通。門周圍有外口與瘺道相

通，或直腸有內(nèi)口與瘺道直通，或門周圍的外口借隧道與直腸內(nèi)口

相通，外口周圍皮膚可見紅斑、丘疹。

3．瘺分類

(1)按病原分類

①化膿性瘺：多由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌

等細(xì)菌感染引起。

②結(jié)核性瘺：由結(jié)核菌引起。

(2)按病變程度分類

①單純性瘺

1)低位單純性瘺：只有一條管道，且位于管直腸環(huán)以下。

2)高位單純性瘺：只有一條管道，穿越管直腸環(huán)或位于其上。

②復(fù)雜性瘺

1)低位復(fù)雜性瘺：具有2條以上管道，位于管直腸環(huán)以下，

且有2個(gè)以上外口或內(nèi)口。

2)高位復(fù)雜性瘺：具有2條以上管道，位于管直腸環(huán)以上，

且有2個(gè)以上外口或內(nèi)口。

3)馬蹄形瘺：瘺管環(huán)行，外口在門部?jī)蓚?cè)，內(nèi)口多在截石位

6點(diǎn)或12點(diǎn)處。

(二)鑒別診斷

1．周化膿性汗腺炎

瘺管在皮膚和皮下組織，范圍廣而瘺口多，呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀。

瘺道淺，一般無內(nèi)口。病變區(qū)皮膚常見素沉著。

2．周毛囊炎和癤腫

初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形突起。

數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白膿腫栓，紅、腫、痛

范圍擴(kuò)大，待膿栓脫落分泌物排出，諸癥便逐漸消失而愈。若多個(gè)癤

腫同時(shí)發(fā)生，形成瘺管，病變表淺，不與門相通。

3．骶尾部囊腫

是一種先天性疾病，常見為表皮囊腫和皮樣囊腫，位于骶骨前直

腸后間隙。多在青春期20~30歲發(fā)病。其鑒別要點(diǎn)是：囊腫常有骶尾

部脹痛，其瘺口多在臀中縫或附近，距緣較遠(yuǎn)而尾骨尖較近，有上

皮組織向瘺口延伸，瘺口陷入，不易閉合，若囊腫較大，直腸指診時(shí)

可發(fā)現(xiàn)骶前膨隆，可觸到囊腫物，表面光滑，界限清楚，探針檢查可

向骶骨前門后方深入，深者可達(dá)10cm。病理檢查可確診。

4．管直腸癌

管直腸癌晚期潰爛后也可形成瘺管，但其特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬呈菜

花樣，潰瘍深大，分泌物為膿血、有全身惡液質(zhì)癥狀。結(jié)合病理檢查

可確診。

5．骶尾部骨髓炎

由骶骨骨髓炎造成骶骨與直腸之間的膿腫，膿液由尾骨附近穿

破，成瘺管。瘺口常在尾骨尖的兩側(cè)，并與尾骨尖平齊，有時(shí)有兩個(gè)

對(duì)稱、距離相等的瘺口，探針可探入數(shù)厘米，瘺管與直腸平行，位于

骶骨前間隙內(nèi)，瘺口與管之間無硬變組織。碘油造影可顯示管道呈

倒“Y”字形，不與直腸相通。

6．克隆氏病管病變

常伴結(jié)腸克隆氏病，也可以作為克隆氏病的首發(fā)癥狀，其瘺管常

呈高位且走行復(fù)雜。

(三)常見并發(fā)癥

包括瘺并發(fā)感染等。

二、治療

(一)一般治療

要注意休息和營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持門

清潔。

(二)西醫(yī)治療

1．治療原則

瘺一經(jīng)診斷，應(yīng)以手術(shù)治療為主，其他非手術(shù)療法均為對(duì)癥治

療，一般難于治愈。手術(shù)應(yīng)遵循以下原則：1)徹底處理原發(fā)性病灶(內(nèi)

口)；2)最大限度保護(hù)門功能；3)保證創(chuàng)面引流通暢。

2．具體措施和藥物

(1)合并亞急性感染局部紅腫熱痛明顯者，可選用針對(duì)革蘭氏陰

性菌、厭氧菌的抗生素或廣譜抗生素，常用藥物有妥布霉素、慶大霉

素、先鋒霉素類、頭孢類抗生素、甲硝唑或替硝唑等。

(2)結(jié)核性瘺需同時(shí)用抗結(jié)核藥治療，常用藥物有異煙肼、利

福平、鏈霉素、乙胺丁醇等，一般需持續(xù)用藥6～12個(gè)月。

(三)手術(shù)療法

1．適應(yīng)證

凡確診為瘺而無手術(shù)禁忌者。

2．禁忌證

(1)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患及血液病者。

(2)妊娠頭3個(gè)月及臨產(chǎn)期孕婦。

3．術(shù)前準(zhǔn)備

(1)實(shí)驗(yàn)室和理化檢查：血、尿、大便常規(guī)、血小板、血型、凝

血功能、空腹血糖、肝腎功能、心電圖、胸部X光線透視或照片。

(2)根據(jù)病情需要行骶尾部或骨盆X線照片、瘺道碘油造影、

門直腸腔內(nèi)B超、膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、組織活檢等檢查。

(3)普魯卡因皮試。

(4)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚口服輕瀉劑(便塞停2片)，術(shù)前2小時(shí)用

溫等滲鹽水l000mL灌腸

(5)周皮膚剃毛及清潔門。

(6)選擇椎管內(nèi)麻醉者，術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0．1g。

4．體位

可用俯臥折刀位、側(cè)臥位或截石位。

5．麻醉

首選低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位瘺選用骶管麻

醉或局部浸潤(rùn)麻醉。

6．手術(shù)術(shù)式

可選用瘺切開(切除術(shù))、瘺切除縫合術(shù)、瘺切開掛線術(shù)等

術(shù)式。

7．術(shù)后處理

(1)術(shù)后一般處理每日或每次大便后用中藥外洗液或1／5000高

錳酸鉀溶液坐盆；門局部每日換藥1~2次，酌情選用祛腐散、珍珠

散、生肌散、生肌玉紅膏或四黃膏、氧化鋅膏或抗生素紗條等；必要

時(shí)可給予抗生素治療。

(2)術(shù)后并發(fā)癥的處理門疼痛、尿潴留、排尿困難參考本章

第一節(jié)痔術(shù)后并發(fā)癥的處理。