成都東大腸醫(yī)院

病歷續(xù)頁

姓名：甘德武住院號：14112313

2014年11月23日首次病程記錄

患者：甘德武，男，48歲，因“間斷便血5月，加重2天”入院，其病史特點如下：

1、患者系中年男性，病程長，病情加重；

2、現(xiàn)病史：患者入院前5月前無明顯誘因出現(xiàn)門大便時門出血明顯，量少紅，大便時

門疼痛，便后無明顯減輕，無畏寒、發(fā)熱，無潮濕、瘙癢等癥；患者未引起重視，病情逐漸加重，近

2天來患者自覺大便時門出血明顯，鮮紅，患者遂于今日到我院就診，經(jīng)門診醫(yī)生檢查后，以“直

腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、頭瘤”急診收入住院治療。自患病以來精神、飲食、

睡眠尚可，大便質(zhì)干1日/次，小便正常。

3、既往史：既往體健，否認“艾滋”等傳染病史。否認“慢支炎、心臟病”等慢性病史，否認

輸血史、外傷史、手術(shù)史。

4、體格檢查：

T：36.5℃P：78次/分R：17次/分BP：128/75mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病室，神清語晰，查體合作，全身皮膚、粘膜未見黃染、水腫、瘀斑

及出血。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)未觸及。

頭顱外觀無畸形、正常方顱。毛發(fā)分布均勻有光澤，黑，無脫發(fā)。雙側(cè)眼瞼無下垂及水腫、鞏

膜未見黃染、結(jié)膜無充血、雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約0.25cm,對光反射存在。雙耳對稱無畸形，雙

側(cè)外耳道未見異常分泌物溢出，突無壓痛，鼻道通暢、中隔無偏曲、無流涕?？诖郊t潤、無發(fā)紺，

牙齒排列整齊、舌質(zhì)紅，伸出居中，雙側(cè)扁桃體無腫大、咽無充血、聲音無嘶啞。

頸部雙側(cè)對稱，無頸項強直、無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸

動度一致，語顫均勻、叩診清音、雙肺呼吸音清晰、未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起、心尖搏動在

左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.0cm。搏動范圍正常，無摩擦音，心界正常、心律齊，心率78次/

分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

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姓名：甘德武住院號：14112313

腹部平坦、無膨隆，腹壁靜脈無怒張，未見皮疹，瘢痕。全腹柔軟，無壓痛、反跳痛。叩診無移

動性濁音。腸鳴音正常，未聞及血管性雜音、震水音及氣過水音。肝、脾、腎未觸及。膀胱區(qū)無壓痛。

雙腎區(qū)無叩擊痛。

脊柱呈生理性彎曲，活動度正常。四肢運動正常無畸形、雙下肢無水腫。

外生殖器未查、門與直腸詳見專科檢查。

生理反射正常、病理反射未引出。

5、?？茩z查：視診：門居中無畸形，緣可見腫物突出，黏膜淡紅，輕微水腫，緣皮下靜

脈曲張成團，融合成片，齒線消失；可見血栓形成；指檢：門括約肌舒縮功能正常，管壓力適中；

齒線上1、3、5、7、9、11點位可捫及柔軟團塊；直腸粘膜堆積腸腔；5點位齒線上捫及頭狀米

粒樣大小包塊，質(zhì)中等；距緣5cm處直腸上捫及0.3cmx0.3cm大小包塊，質(zhì)中等；指套血染。

6、輔助檢查：

血液分析:WBC:6.8×109/LRBC:4.42×1012/LHGB:137.0g/L

凝血試驗:PT:10.6sFib:2.38g/LAPTT:24.6s

血糖：7.1mmol/L

心電圖示：竇性心律，正常心電圖。

電子腸鏡檢查示：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、頭瘤。

彩超：未做。

其他檢查：無特殊。

7、入院診斷：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、頭瘤

8、診斷依據(jù)：1）患者以“間斷便血5月，加重2天”為主癥；2）?？茩z查：視診：門居

中無畸形，緣可見腫物突出，黏膜淡紅，輕微水腫，緣皮下靜脈曲張成團，融合成片，齒線消失；

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姓名：甘德武住院號：14112313

可見血栓形成；指檢：門括約肌舒縮功能正常，管壓力適中；齒線上1、3、5、7、9、11點位

可捫及柔軟團塊；直腸粘膜堆積腸腔；5點位齒線上捫及頭狀米粒樣大小包塊，質(zhì)中等；距緣5cm

處直腸上捫及0.3cmx0.3cm大小包塊，質(zhì)中等；指套血染。

9、診療計劃：腸科護理常規(guī)，二級護理，清淡飲食，完善相關(guān)檢查，明確診斷，急診手術(shù)。

醫(yī)師簽名：

2014年11月23日

術(shù)禁忌癥，擬手術(shù)治療。

1、術(shù)前診斷：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、頭瘤

2、診斷依據(jù)：1）患者以“間斷便血5月，加重2天”為主。2）?？茩z查：視診：門居中

無畸形，緣可見腫物突出，黏膜淡紅，輕微水腫，緣皮下靜脈曲張成團，融合成片，齒線消失；

可見血栓形成；指檢：門括約肌舒縮功能正常，管壓力適中；齒線上1、3、5、7、9、11點位

可捫及柔軟團塊；直腸粘膜堆積腸腔；5點位齒線上捫及頭狀米粒樣大小包塊，質(zhì)中等；距緣5cm

處直腸上捫及0.3cmx0.3cm大小包塊，質(zhì)中等；指套血染。

3、手術(shù)指診：

1）診斷明確；

2）無手術(shù)禁忌癥；

3）保守治療無效；

4）患者同意手術(shù)治療。

4、術(shù)前準備：備皮灌腸。

5、麻醉方式：骶麻

6、手術(shù)方式：經(jīng)門直腸脫垂手術(shù)、外痔切除術(shù)、頭瘤切除術(shù)、直腸息肉切除術(shù)、周皮

下美藍注射術(shù).

7、手術(shù)時間：2014年11月23日

8、手術(shù)可能出現(xiàn)的情況及處理措施：1）麻醉意外——術(shù)中心電監(jiān)護、積極搶救；2）術(shù)中出血

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術(shù)前小結(jié)

患者：甘德武，男，48歲，因“間斷便血5月，加重2天”入院，入院完善相關(guān)檢查，排除手

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姓名：甘德武住院號：14112313

——及時止血；3）術(shù)中損傷臨近的組織及器官——熟悉解剖、術(shù)中仔細操作，4）術(shù)后脫落期出血

——及時止血。已將術(shù)中及術(shù)后可能遇見的問題均告知患者，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。

9、住院部唐明雄主治醫(yī)師指示：患者有明顯手術(shù)適應(yīng)癥，無明顯手術(shù)禁忌癥，擬今日手術(shù)治療，

并指出該手術(shù)為重度污染手術(shù)，且管直腸直接接觸大便，應(yīng)第一時間給予抗生素抗感染及止血治療，

術(shù)后立即給予抗感染，止血等對癥支持治療。

醫(yī)師簽名：

2014年11月23日術(shù)后首次病程記錄

患者：甘德武，男，48歲，因“間斷便血5月，加重2天”入院。

1、術(shù)中診斷：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、頭瘤

2、手術(shù)時間：40分鐘

3、麻醉方式：骶麻

4、手術(shù)方式：經(jīng)門直腸脫垂手術(shù)、外痔切除術(shù)、頭瘤切除術(shù)、直腸息肉切除術(shù)、周皮

下美藍注射術(shù)。

5、手術(shù)經(jīng)過：詳見手術(shù)記錄。

6、術(shù)后處理：給予對癥、抗感染、止血等治療。

7、唐明雄主治醫(yī)師指示：指出該手術(shù)為重度污染手術(shù)，且管直腸直接接觸大便，應(yīng)第一時間

給予抗生素抗感染及止血治療，術(shù)后立即給予磺芐西林鈉4.0ivgttbid抗感染，帕珠沙星注射液

0.6ivgttqd抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶2kuivgttqd止血等對癥支持治療。

8、術(shù)后注意事項：注意觀察患者生命體征、切口敷料及二便情況。

醫(yī)師簽名：

2014年11月24日謝文光副主任醫(yī)師查房記錄

謝文光副主任醫(yī)師今日查看病人后指出：患者系術(shù)后第1天，神清，精神納眠可，小便通暢，大

便未解?；颊咴V門輕微脹痛不適，有便意感，無發(fā)熱、腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未及病理

性雜音，肝脾肋下未觸及，全腹平軟，無壓痛反跳痛以及肌緊張，雙下肢未見水腫。查傷口敷料干燥

無浸血。拆除敷料后給予“馬應(yīng)龍痔瘡膏、雙氯芬酸鈉栓”等換藥治療。謝文光副主任醫(yī)師指出該手

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楊

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姓名：甘德武住院號：14112313

術(shù)為重度污染手術(shù)，且管直腸直接接觸大便，應(yīng)第一時間給予抗生素抗感染及止血治療，繼續(xù)給予

磺芐西林鈉4.0ivgttbid抗感染，帕珠沙星注射液0.6ivgttqd抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶

2kuivgttqd止血等對癥支持治療；注意觀察患者病情變化。

醫(yī)師簽名：

2014年11月25日唐明雄主治醫(yī)師查房記錄

唐明雄主治醫(yī)師今日查看病人后指出：患者系術(shù)后第2天，神清，一般情況可，小便通暢，大

便已解，質(zhì)軟成形，便后門疼痛明顯，見紙上帶血，鮮紅，量少。查體無特殊，換藥時見傷口紅

腫充血，自覺疼痛明顯，創(chuàng)面明顯水腫。今日繼續(xù)前治療方案，注意觀察患者病情變化。

醫(yī)師簽名：

2014年10月26日

今日查房：患者系術(shù)后第3天，神清，納眠可，小便正常，大便已解，質(zhì)軟通暢，門輕微疼痛，

無便血、脫出。查體：體溫正常，神清，頸軟，心肺腹(-)，患者自覺疼痛明顯，換藥時見傷口有分泌

物流出，周傷口止血縫線未脫落，予以“馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，雙氯芬酸鈉栓”等換藥，今日停止靜

滴“立止血”，并將“一級護理”改為“二級護理”，繼續(xù)給予磺芐西林鈉4.0ivgttbid抗感染，帕

珠沙星注射液0.6ivgttqd抗感染等對癥支持治療；余治療方案不變。

醫(yī)師簽名：

2014年11月28日吳小平院長副主任醫(yī)師查房記錄

吳小平院長副主任醫(yī)師查房：患者神清，一般情況好，小便正常，大便已解，大便1次/日。查

體：體溫正常，神清，頸軟，心肺腹(-)，換藥時見傷口有分泌物滲出，痔核結(jié)扎線未脫落，創(chuàng)面有少

量分泌物，繼續(xù)給予抗感染等對癥支持治療；囑患者于今日便后以淡鹽水坐浴清洗傷口后、到換藥室

給予繼續(xù)換藥處理，繼續(xù)抗炎對癥治療，余無特殊，密切觀察病情。

醫(yī)師簽名：

2014年11月30日

現(xiàn)在患者一般情況好，小便正常，大便1次/日，通暢，未訴傷口疼痛、便血。查體：體溫正常，

神清，頸軟，心肺腹(-)，今日換藥時見傷口痔核線以及止血線未完全脫落，傷口仍有少量分泌物，告

之需繼續(xù)換藥對癥等相關(guān)治療，給予帶藥馬應(yīng)龍膏、牛黃痔清栓、雙氯芬酸栓等每日換藥治療，給予

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姓名：甘德武住院號：14112313

‘痔瘡?fù)庀此帯撮T；予今日好轉(zhuǎn)出院。囑患者：1、注意休息；2、保持大便軟化通暢，注意便

后清潔衛(wèi)生；3、門診隨訪1月。

醫(yī)師簽名：

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姓名：甘德武住院號：14112313

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姓名：甘德武住院號：14112313

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姓名：甘德武住院號：14112313

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