重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書

乙型病毒性肝炎以下簡稱(“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液體液）和生活密

切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)

展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。

【疫苗性狀】重組乙型肝炎疫苗系由重組酵母表達(dá)的乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg）經(jīng)純化，

Sabin株脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書

脊髓灰質(zhì)炎以下簡稱（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、

及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小

兒麻痹癥”。

接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。

加入鋁佐劑制成，為白混懸液體，可因沉淀而分層，易搖散。

【接種對象】適用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人員：新生兒，特別是母親為HBsAg、

HBeAg陽性者；從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的實(shí)驗(yàn)人員。

【接種原則】為了預(yù)防乙型肝炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染

病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者新生

兒，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于第二類疫苗，由公民自費(fèi)

并且自愿受種。

【免疫程序】接種3劑次，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。新生兒第1劑在出生后24小時(shí)內(nèi)

盡早接種。每1人次用劑量為0.5ml或1.0ml，上臂外側(cè)三角肌或大腿前外側(cè)中部，肌肉注射。

【不良反應(yīng)】一般接種后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天

內(nèi)自行消失。罕見不良反應(yīng)：（1）接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～

2天后可自行緩解。（2）接種部位輕、中度的紅腫、疼痛，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解。（3）

接種部位可出現(xiàn)硬結(jié)，一般1～2個(gè)月可自行吸收。極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿，過敏反應(yīng)

過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)），過敏性休克。

【禁忌】已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及甲醛過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾

病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；妊娠期婦女；患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【其他注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者，或慢性疾病者、有癲癇史

者、過敏體質(zhì)者；（2）接種后在現(xiàn)場至少觀察30分鐘。（3）注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常

情況者，一般不再注射第2針。對于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第2、3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。（4）本品不

能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情

況下可能不能預(yù)防乙肝感染。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍

然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

【疫苗性狀】為橘紅或橘黃液體，澄清透明無異物。

【接種對象】本疫苗用于嬰幼兒及兒童，主要用于2月齡（含2月齡）以上的嬰幼兒。

【接種原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染

病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供。

【免疫程序】本品須遵照國家免疫規(guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控制相關(guān)

管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下使用。

用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的序貫接種，但不作為常規(guī)免疫單獨(dú)使用?；谀壳?/p>

臨床試驗(yàn)結(jié)果推薦序貫程序?yàn)閶胗變?月齡時(shí)接種1劑次。上臂外側(cè)三角肌或大腿前外側(cè)中部，肌肉

注射。

【不良反應(yīng)】。常見：發(fā)熱（中度、一過性）、注射部位觸痛、發(fā)紅，煩躁、嗜睡、嘔吐、腹瀉、

皮疹。十分罕見：淋巴結(jié)腫大、蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克?？赡艹霈F(xiàn)中度、一過性關(guān)節(jié)痛和

肌痛。可能出現(xiàn)驚厥（伴或不伴發(fā)熱）。接種后兩周內(nèi)可能出現(xiàn)頭痛、中度和一過性的感覺異常（主要

位于下肢）。接種后最初幾小時(shí)或幾天可能出現(xiàn)興奮，但很快會(huì)自然消失。廣泛分布的皮疹。

【禁忌】下列情況嚴(yán)禁使用疫苗：

對本疫苗中的活性物質(zhì)、任何非活性物質(zhì)或制備工藝中使用的物質(zhì)，如卡那霉素過敏者，或以

前接種本疫苗過敏者。

發(fā)熱、急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種本疫苗。

嚴(yán)重慢性疾病、過敏體質(zhì)者。

【注意事項(xiàng)】（1）接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘；（2）使用免疫球蛋白后3個(gè)月

內(nèi)避免接種，以免影響效果。（3）患有血小板減少癥或出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能會(huì)引起出

血。（4）未控制的癲癇患者或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)慎用。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

【特別提示】到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)

力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書

百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣

吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨

床特征為局部灰白假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是由破

傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)

節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接種百白破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。

【疫苗成分與性狀】吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗，系由無細(xì)胞百日咳疫苗原液、白喉類毒素原

液及破傷風(fēng)類毒素原液加氫氧化鋁佐劑制成。為白懸液，放置后佐劑下沉，搖動(dòng)后即成均勻懸液，

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（人二倍體細(xì)胞）接種知情同意書

脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、

肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱

“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。

【疫苗性狀】本疫苗系用脊髓灰質(zhì)炎減毒Ⅰ型、Ⅲ型減毒株（Sabin株）分別接種于人二倍體

細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)、收獲病毒液、制成二價(jià)液體疫苗。疫苗為澄清無異物的橘紅液體。有效成分為：

Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰質(zhì)炎減毒活病毒。

【接種對象】主要為2月齡以上的兒童。

【接種原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳

染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供。

【免疫程序和劑量】本品須遵照國家免疫規(guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病

控制相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下使用。

本品使用前應(yīng)在室溫下于10分鐘內(nèi)融化成液體；若發(fā)生變禁止使用（詳見【注意事項(xiàng)】）。

用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）的序貫接種；但不作為常規(guī)免疫單獨(dú)使用。

基于目前臨床試驗(yàn)結(jié)果推薦序貫程序?yàn)?劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。

本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性結(jié)果可參見說明書。

用量：本品每1次人用劑量為2滴（相當(dāng)于0.1ml）。須使用本品所附的專用滴管。

【不良反應(yīng)】十分常見：發(fā)熱、腹瀉常見：煩躁（易激惹、嘔吐）

國內(nèi)外已上市同類疫苗還報(bào)告有皮疹、寒戰(zhàn)、無力（疲勞）、肌肉疼痛和關(guān)節(jié)痛。還包括少

見的感覺異常（刺痛感、四肢發(fā)麻）、局部麻痹（輕度癱瘓）、神經(jīng)炎（神經(jīng)性發(fā)炎）及脊髓炎。極

罕見口服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。

本品使用中若出現(xiàn)上述未提及的任何不良反應(yīng)，請及時(shí)告知醫(yī)師。

【禁忌】下列情況嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，包括輔料及硝酸慶

大霉素過敏者。（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（3）免疫缺陷、

免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）妊娠期婦女。（5）患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神

經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】（1）本品只供口服，嚴(yán)禁注射?。?）有以下情況者慎用：家族或個(gè)人有驚厥史

者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要應(yīng)使用37℃以下溫

水送服，切勿用熱水送服。（4）接種者在接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。（5）注射免疫球蛋白

者應(yīng)至少間隔三個(gè)月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。（7）使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防

接種時(shí)，應(yīng)間隔至少一個(gè)月以上。

【特別提示】到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保

護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

含防腐劑，每安瓿0.5ml。。

【接種對象】3個(gè)月～5周歲兒童。

【接種原則】為了預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)三種疾病，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中

華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政

府免費(fèi)提供。

【免疫程序】接種4劑，第3、4、5月齡和18月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml，于上臂外側(cè)

三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。一般不需特殊處理即自行緩

解。罕見不良反應(yīng)：煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等；重度發(fā)熱反應(yīng)；局部硬結(jié)，1～2月即可吸收。

極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫、神經(jīng)

系統(tǒng)反應(yīng)臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦

脊髓膜炎）。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進(jìn)行對癥治療。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作

期和發(fā)熱者；患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗

后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

【注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過

敏體質(zhì)者。（2）接種后在現(xiàn)場至少觀察30分鐘。（3）注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不

再注射第2針。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（人二倍體細(xì)胞）接種知情同意書

脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、

肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱

“小兒麻痹癥”。

接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。

【疫苗性狀】本疫苗系用脊髓灰質(zhì)炎減毒Ⅰ型、Ⅲ型減毒株（Sabin株）分別接種于人二倍體

細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)、收獲病毒液、制成二價(jià)液體疫苗。疫苗為澄清無異物的橘紅液體。有效成分為：

吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書

百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣

吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨

床特征為局部灰白假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是由破

傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)

節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰質(zhì)炎減毒活病毒。

【接種對象】主要為2月齡以上的兒童。

【接種原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳

染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供。

【免疫程序和劑量】本品須遵照國家免疫規(guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病

控制相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下使用。

本品使用前應(yīng)在室溫下于10分鐘內(nèi)融化成液體；若發(fā)生變禁止使用（詳見【注意事項(xiàng)】）。

用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）的序貫接種；但不作為常規(guī)免疫單獨(dú)使用。

基于目前臨床試驗(yàn)結(jié)果推薦序貫程序?yàn)?劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。

本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性結(jié)果可參見說明書。

用量：本品每1次人用劑量為2滴（相當(dāng)于0.1ml）。須使用本品所附的專用滴管。

【不良反應(yīng)】十分常見：發(fā)熱、腹瀉常見：煩躁（易激惹、嘔吐）

國內(nèi)外已上市同類疫苗還報(bào)告有皮疹、寒戰(zhàn)、無力（疲勞）、肌肉疼痛和關(guān)節(jié)痛。還包括少

見的感覺異常（刺痛感、四肢發(fā)麻）、局部麻痹（輕度癱瘓）、神經(jīng)炎（神經(jīng)性發(fā)炎）及脊髓炎。極

罕見口服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。

本品使用中若出現(xiàn)上述未提及的任何不良反應(yīng)，請及時(shí)告知醫(yī)師。

【禁忌】下列情況嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，包括輔料及硝酸慶

大霉素過敏者。（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（3）免疫缺陷、

免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）妊娠期婦女。（5）患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神

經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】（1）本品只供口服，嚴(yán)禁注射?。?）有以下情況者慎用：家族或個(gè)人有驚厥史

者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要應(yīng)使用37℃以下溫

水送服，切勿用熱水送服。（4）接種者在接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。（5）注射免疫球蛋白

者應(yīng)至少間隔三個(gè)月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。（7）使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防

接種時(shí)，應(yīng)間隔至少一個(gè)月以上。

【特別提示】到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保

護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種

單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

接種百白破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。

【疫苗成分與性狀】吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗，系由無細(xì)胞百日咳疫苗原液、白喉類毒素原

液及破傷風(fēng)類毒素原液加氫氧化鋁佐劑制成。為白懸液，放置后佐劑下沉，搖動(dòng)后即成均勻懸液，

含防腐劑，每安瓿0.5ml。。

【接種對象】3個(gè)月～5周歲兒童。

【接種原則】為了預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)三種疾病，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中

華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政

府免費(fèi)提供。

【免疫程序】接種4劑，第3、4、5月齡和18月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml，于上臂外側(cè)

三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。一般不需特殊處理即自行緩

解。罕見不良反應(yīng)：煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等；重度發(fā)熱反應(yīng)；局部硬結(jié)，1～2月即可吸收。

極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫、神經(jīng)

系統(tǒng)反應(yīng)臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦

脊髓膜炎）。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進(jìn)行對癥治療。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作

期和發(fā)熱者；患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗

后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

【注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過

敏體質(zhì)者。（2）接種后在現(xiàn)場至少觀察30分鐘。（3）注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不

再注射第2針。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書

百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣

吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，

重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書

乙型病毒性肝炎以下簡稱(“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液體液）和生活密切接

觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝

硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。

臨床特征為局部灰白假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是

由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑

制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力

衰竭死亡。

接種百白破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。

【疫苗成分與性狀】吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗，系由無細(xì)胞百日咳疫苗原液、白喉類毒素

原液及破傷風(fēng)類毒素原液加氫氧化鋁佐劑制成。為白懸液，放置后佐劑下沉，搖動(dòng)后即成均勻

懸液，含防腐劑，每安瓿0.5ml。。

【接種對象】3個(gè)月～5周歲兒童。

【接種原則】為了預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)三種疾病，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)

《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫

苗，由政府免費(fèi)提供。

【免疫程序】接種4劑，第3、4、5月齡和18月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml，于上臂外

側(cè)三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。一般不需特殊處理即自行

緩解。罕見不良反應(yīng)：煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等；重度發(fā)熱反應(yīng)；局部硬結(jié)，1～2月即可

吸收。極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水

腫、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變

態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎）。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進(jìn)行對癥治療。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

作期和發(fā)熱者；患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)

疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

【注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、

過敏體質(zhì)者。（2）接種后在現(xiàn)場至少觀察30分鐘。（3）注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況

者，不再注射第2針。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍

然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接

種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

【疫苗性狀】重組乙型肝炎疫苗系由重組酵母表達(dá)的乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg）經(jīng)純化，

加入鋁佐劑制成，為白混懸液體，可因沉淀而分層，易搖散。

【接種對象】適用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人員：新生兒，特別是母親為HBsAg、HBeAg

陽性者；從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的實(shí)驗(yàn)人員。

【接種原則】為了預(yù)防乙型肝炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病

防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者新生兒，接

種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于第二類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿

受種。

【免疫程序】接種3劑次，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。新生兒第1劑在出生后24小時(shí)內(nèi)盡

早接種。每1人次用劑量為0.5ml或1.0ml，上臂外側(cè)三角肌或大腿前外側(cè)中部，肌肉注射。

【不良反應(yīng)】一般接種后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內(nèi)

自行消失。罕見不良反應(yīng)：（1）接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天

后可自行緩解。（2）接種部位輕、中度的紅腫、疼痛，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解。（3）接種部位

可出現(xiàn)硬結(jié)，一般1～2個(gè)月可自行吸收。極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿，過敏反應(yīng)過敏性皮疹、

阿瑟反應(yīng)），過敏性休克。

【禁忌】已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及甲醛過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、

慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；妊娠期婦女；患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【其他注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者，或慢性疾病者、有癲癇史者、

過敏體質(zhì)者；（2）接種后在現(xiàn)場至少觀察30分鐘。（3）注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，

一般不再注射第2針。對于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第2、3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。（4）本品不能預(yù)防除乙肝

病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)

防乙肝感染。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

A腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書

流行性腦脊髓膜炎簡稱(流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)

病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病

以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或

泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱、頭痛、

麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書

麻疹和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高

熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風(fēng)疹

臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。

接種麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防以上兩種疾病的有效手段。

嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)斑）和頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克及腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧?/p>

命，部分殘留有聽覺損傷、智力障礙等后遺癥。腦膜炎奈瑟氏菌有13種血清，我國致病的血清

一直以A為主，B、C、Y、W135僅有散在發(fā)病，但近年來我國檢出的B、C所致病例有

增多跡象。

接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。

【疫苗性狀】A腦膜炎球菌多糖疫苗，為白疏松體，復(fù)溶后為澄明液體。

【接種對象】6月齡以上~15周歲的少年兒童。

【接種原則】為了預(yù)防A腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中

華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序

規(guī)定的受種者6月齡和9月齡兒童，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種

則屬于第二類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】接種2劑，在6月齡和9月齡各接種1劑次。每1人次用劑量為0.5ml，于上

臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：接種后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部

紅腫浸潤輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況2～3天內(nèi)自行消失；接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。罕見

不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)；注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹，過敏

性休克，過敏性紫癜，血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者，患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

作期和發(fā)熱者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【其他注意事項(xiàng)】本產(chǎn)品為流腦A疫苗，接種后只針對A腦膜炎雙球菌產(chǎn)生免疫力。

以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者，過敏體質(zhì)者、哺期婦女。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍

然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種

單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

【疫苗性狀】麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈酪疏松體，復(fù)溶后為橘紅澄明液

體。復(fù)溶后每瓶0.5ml。

【接種對象】8個(gè)月齡以上的麻疹和風(fēng)疹易感者。本產(chǎn)品可替代麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗的接種。

【接種原則】為了預(yù)防麻疹和風(fēng)疹，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病

防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者8月齡兒童，

接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于第二類疫苗，由公民自費(fèi)并且自

愿受種。

【免疫程序】8月齡兒童或其他人接種1劑，每次用劑量為0.5ml，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著

處皮下注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情

況下于2～3天內(nèi)自行消失。一般接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。一般接種疫苗后

12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時(shí)間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對癥治療。罕

見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。極罕見不良反應(yīng)：過

敏性皮疹，過敏性休克，過敏性紫癜，血小板減少性紫癜，成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)

疼痛、腫脹。

【禁忌】已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、

慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【其他注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、

過敏體質(zhì)者、哺期婦女。（2）注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫

效果。（3）本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。（4）育齡期婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)

避免懷孕。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書

流行性乙型腦炎以下簡稱(乙腦）是由乙型腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病

傳染源為病人和動(dòng)物豬、牛、羊、馬、狗、雞等），通過蚊子等叮咬將病毒傳播給健康人而發(fā)病。

主要分布在亞洲遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū)，多見于夏秋季，臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、

強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等，少數(shù)人在病愈后可留有智力減退、失語、癡呆、癱瘓等后遺癥。

接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段。

【疫苗性狀】乙型腦炎減毒活疫苗，為淡黃疏松體，復(fù)溶后為橘紅或淡粉紅澄明液體。

A腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書

流行性腦脊髓膜炎簡稱(流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病

【接種對象】8月齡以上健康兒童以及由非疫區(qū)進(jìn)入疫區(qū)的兒童和。

【接種原則】為了預(yù)防流行性乙型腦炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和

國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種

者8月齡和2周歲，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于第二類疫

苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】接種2劑次，兒童8月齡和2周歲各接種1劑次。每1次人用劑量為0.5ml，

于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2~3

天自行消失；接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)；接種疫苗后，偶有散在皮疹出現(xiàn)，

一般不需特殊處理，必要時(shí)可對癥治療。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng)：過敏性

皮疹，過敏性休克，過敏性紫癜，出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時(shí)就診。

【禁忌】已知對該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者?；技毙约膊　?yán)重慢

性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫

抑制治療者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏

體質(zhì)者、哺期婦女；注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本品。育齡婦女注射本疫苗后，

應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍

然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒

童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生

殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮

膚粘膜瘀點(diǎn)斑）和頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克及腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧?，部分殘

留有聽覺損傷、智力障礙等后遺癥。腦膜炎奈瑟氏菌有13種血清，我國致病的血清一直以A

為主，B、C、Y、W135僅有散在發(fā)病，但近年來我國檢出的B、C所致病例有增多跡象。

接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。

【疫苗性狀】A腦膜炎球菌多糖疫苗，為白疏松體，復(fù)溶后為澄明液體。

【接種對象】6月齡以上~15周歲的少年兒童。

【接種原則】為了預(yù)防A腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中

華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定

的受種者6月齡和9月齡兒童，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于

第二類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】接種2劑，在6月齡和9月齡各接種1劑次。每1人次用劑量為0.5ml，于上臂外

側(cè)三角肌附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：接種后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫

浸潤輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況2～3天內(nèi)自行消失；接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。罕見不良反應(yīng)：

嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)；注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹，過敏性休克，過敏

性紫癜，血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者，患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作

期和發(fā)熱者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【其他注意事項(xiàng)】本產(chǎn)品為流腦A疫苗，接種后只針對A腦膜炎雙球菌產(chǎn)生免疫力。以下

情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者，過敏體質(zhì)者、哺期婦女。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單

位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家

或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書

吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書

麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。

麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死

亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、

百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣

吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨

腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫

大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。

接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段。

【疫苗性狀】麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈酪疏松體，復(fù)溶后為橘紅澄明液

體。復(fù)溶后每瓶0.5ml。

【接種對象】8個(gè)月齡以上的麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹易感者。本產(chǎn)品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫

苗和風(fēng)疹疫苗的接種。

【接種原則】為了預(yù)防麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共

和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受

種者18月齡兒童，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于第二類疫

苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】18月齡兒童或其他人，接種1劑次，每次用劑量為0.5ml，于上臂外側(cè)三角肌

下緣附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)

情況下于2-3天內(nèi)自行消失；接種疫苗后l～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)；接種疫苗后6～12

天，可能出現(xiàn)散在皮疹，出疹時(shí)間一般不超過2天；可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自

行好轉(zhuǎn)，必要時(shí)可對癥處理。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹，過敏

性休克，過敏性紫癜，血小板減少性紫癜，成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎、大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。

【禁忌】已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾

病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；妊娠期婦女；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制

治療者；患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過

敏體質(zhì)者、哺期婦女。（2）注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫

效果。（3）育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然

發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

床特征為局部灰白假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是由破

傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)

節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接種百白破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。

【疫苗成分與性狀】吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗，系由無細(xì)胞百日咳疫苗原液、白喉類毒素原

液及破傷風(fēng)類毒素原液加氫氧化鋁佐劑制成。為白懸液，放置后佐劑下沉，搖動(dòng)后即成均勻懸液，

含防腐劑，每安瓿0.5ml。。

【接種對象】3個(gè)月～5周歲兒童。

【接種原則】為了預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)三種疾病，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中

華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政

府免費(fèi)提供。

【免疫程序】接種4劑，第3、4、5月齡和18月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml，于上臂外側(cè)

三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。一般不需特殊處理即自行緩

解。罕見不良反應(yīng)：煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等；重度發(fā)熱反應(yīng)；局部硬結(jié)，1～2月即可吸收。

極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫、神經(jīng)

系統(tǒng)反應(yīng)臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦

脊髓膜炎）。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進(jìn)行對癥治療。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作

期和發(fā)熱者；患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗

后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

【注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過

敏體質(zhì)者。（2）接種后在現(xiàn)場至少觀察30分鐘。（3）注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不

再注射第2針。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書

乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書

流行性乙型腦炎以下簡稱（乙腦）是由乙型腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病傳

染源為病人和動(dòng)物豬、牛、羊、馬、狗、雞等），通過蚊子等叮咬將病毒傳播給健康人而發(fā)病。主要分

甲型病毒性肝炎以下簡稱（“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，

發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之

一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。

【疫苗性狀】凍干甲型肝炎減毒活疫苗，為酪疏松體，復(fù)溶后為澄明液體。

【接種對象】18月齡以上的甲型肝炎易感者。

【接種原則】為了預(yù)防甲型肝炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染

病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者18

月齡兒童，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于第二類疫苗，由公

民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】每1人次用劑量為1.0ml，于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛；接

種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過件發(fā)熱反應(yīng)；接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必

要時(shí)可對癥治療。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng)：過敏性休克，過敏性皮疹，過

敏性紫癜。

【禁忌】已知對該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者；妊娠期婦女；患急性

疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫

抑制劑治療者；患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過

敏體質(zhì)者、哺期婦女；注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗。妊娠期婦女慎用。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍

然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

布在亞洲遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū)，多見于夏秋季，臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙

攣和腦膜刺激征等，少數(shù)人在病愈后可留有智力減退、失語、癡呆、癱瘓等后遺癥。

接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段。

【疫苗性狀】乙型腦炎減毒活疫苗，為淡黃疏松體，復(fù)溶后為橘紅或淡粉紅澄明液體。

【接種對象】8月齡以上健康兒童以及由非疫區(qū)進(jìn)入疫區(qū)的兒童和。

【接種原則】為了預(yù)防流行性乙型腦炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國

傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者8

月齡和2周歲，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他人接種則屬于第二類疫苗，由

公民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】接種2劑次，兒童8月齡和2周歲各接種1劑次。每1次人用劑量為0.5ml，于上

臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2~3天自

行消失；接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)；接種疫苗后，偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不

需特殊處理，必要時(shí)可對癥治療。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹，過

敏性休克，過敏性紫癜，出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時(shí)就診。

【禁忌】已知對該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性

疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制

治療者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體

質(zhì)者、哺期婦女；注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本品。育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)

至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制AC腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（人二倍體細(xì)胞）接種知情同意書

脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、

肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小

兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。

【疫苗性狀】本疫苗系用脊髓灰質(zhì)炎減毒Ⅰ型、Ⅲ型減毒株（Sabin株）分別接種于人二倍體細(xì)胞，

流行性腦脊髓膜炎簡稱（流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)

病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病

以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或

泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、

頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為

13個(gè)血清，常見的有A、B和C。

接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。

【疫苗性狀】AC腦膜炎球菌多糖疫苗，為白疏松體，復(fù)溶后為澄明液體。復(fù)溶后每

支0.5ml。

【接種對象】2周歲以上兒童及。

【接種原則】為了預(yù)防A和C腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃

免疫程序規(guī)定的受種者3周歲和6周歲兒童，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他

人接種則屬于第二類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】接種2劑，在3周歲和6周歲時(shí)完成，每1人次用劑量為0.5ml，于上臂外側(cè)

三角肌下緣附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：接種后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅

腫浸潤輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下2~3天內(nèi)自行緩解；接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。一般

不需處理。罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)；注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)對癥處理。極罕見

不良反應(yīng)：過敏性皮疹，過敏性休克；過敏性紫癜；偶見血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。文

獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝脫性皮炎。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

作期和發(fā)熱者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者，患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏

體質(zhì)者、哺期婦女。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍

然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

經(jīng)培養(yǎng)、收獲病毒液、制成二價(jià)液體疫苗。疫苗為澄清無異物的橘紅液體。有效成分為：Ⅰ、Ⅲ型Sabin

株脊髓灰質(zhì)炎減毒活病毒。

【接種對象】主要為2月齡以上的兒童。

【接種原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民共和國傳染

病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供。

【免疫程序和劑量】本品須遵照國家免疫規(guī)劃和相關(guān)免疫策略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控

制相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下使用。本品使用前應(yīng)在室溫下于10分鐘內(nèi)融化成液體；若發(fā)生變禁止使用

（詳見【注意事項(xiàng)】）。

用法：本品用于與脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）的序貫接種；但不作為常規(guī)免疫單獨(dú)使用?；?/p>

目前臨床試驗(yàn)結(jié)果推薦序貫程序?yàn)?劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。

本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性結(jié)果可參見說明書。

用量：本品每1次人用劑量為2滴（相當(dāng)于0.1ml）。須使用本品所附的專用滴管。

【不良反應(yīng)】十分常見：發(fā)熱、腹瀉常見：煩躁（易激惹、嘔吐）

國內(nèi)外已上市同類疫苗還報(bào)告有皮疹、寒戰(zhàn)、無力（疲勞）、肌肉疼痛和關(guān)節(jié)痛。還包括少見的

感覺異常（刺痛感、四肢發(fā)麻）、局部麻痹（輕度癱瘓）、神經(jīng)炎（神經(jīng)性發(fā)炎）及脊髓炎。極罕見口

服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。

本品使用中若出現(xiàn)上述未提及的任何不良反應(yīng)，請及時(shí)告知醫(yī)師。

【禁忌】下列情況嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，包括輔料及硝酸慶大

霉素過敏者。（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（3）免疫缺陷、免

疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）妊娠期婦女。（5）患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系

統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】（1）本品只供口服，嚴(yán)禁注射！（2）有以下情況者慎用：家族或個(gè)人有驚厥史者、

患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要應(yīng)使用37℃以下溫水送服，

切勿用熱水送服。（4）接種者在接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。（5）注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔

三個(gè)月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。（7）使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)間隔

至少一個(gè)月以上。

【特別提示】到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，

或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突，以產(chǎn)

品說明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位

醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制AC腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書

流行性腦脊髓膜炎簡稱(流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)

病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病

以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或

泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、

白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白假膜和全身毒血癥癥狀，

重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破

傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)

直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為

13個(gè)血清，常見的有A、B和C。

接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。

【疫苗性狀】AC腦膜炎球菌多糖疫苗，為白疏松體，復(fù)溶后為澄明液體。復(fù)溶后每

支0.5ml。

【接種對象】2周歲以上兒童及。

【接種原則】為了預(yù)防A和C腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，凡擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃

免疫程序規(guī)定的受種者3周歲和6周歲兒童，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)提供；其他

人接種則屬于第二類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。

【免疫程序】接種2劑，在3周歲和6周歲時(shí)完成，每1人次用劑量為0.5ml，于上臂外側(cè)

三角肌下緣附著處皮下注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：接種后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅

腫浸潤輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下2~3天內(nèi)自行緩解；接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。一般

不需處理。罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)；注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)對癥處理。極罕見

不良反應(yīng)：過敏性皮疹，過敏性休克；過敏性紫癜；偶見血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。文

獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝脫性皮炎。

【禁忌】已知對該疫苗的任何成分過敏者?；技毙约膊　?yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

作期和發(fā)熱者。患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者，患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏

體質(zhì)者、哺期婦女。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍

然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，

以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨

詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。

本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制

接種白破疫苗是預(yù)防以上兩種疾病的有效手段。

【疫苗性狀】吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，為白均勻懸液，含防腐劑。

【接種對象】12歲以下兒童。

【接種原則】為了預(yù)防白喉、破傷風(fēng)兩種疾病，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《中華人民

共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種的本產(chǎn)品屬第一類疫苗，由政府免費(fèi)

提供。

【免疫程序】兒童6周歲時(shí)接種1劑次，劑量0.5ml，上臂三角肌肌內(nèi)注射。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需處理。當(dāng)出現(xiàn)重復(fù)發(fā)熱反應(yīng)時(shí)，應(yīng)給

予對癥處理，以防高熱驚厥。注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。全身性反應(yīng)有疲倦、頭疼或全身疼

痛等。罕見不良反應(yīng)：局部硬結(jié)，1~2個(gè)月即可吸收。過敏性皮疹，一般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)

蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過敏治療。極罕見不良反應(yīng)：過敏性休克，過敏性紫癜，血管神經(jīng)性水

腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

【禁忌】已知對該疫苗所含任何成分過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

作期和發(fā)熱者；患腦病、患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后

發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

【其他注意事項(xiàng)】（1）以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、

過敏體質(zhì)者。（2）注射局部可能有硬結(jié)，1～2月即可吸收，注射第二針時(shí)應(yīng)換另側(cè)部位。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)

病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以

產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。

受種方充分理解后自愿決定是否接種。

受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，同意接種請?jiān)谙路胶灻?/p>

簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日

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