腰痛(腰椎滑脫癥)中醫(yī)診療方案

(2018版)

一、診斷

(一)疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012年發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南》[1]。

(1)常見(jiàn)于中老年人,女性居多。

(2)慢性腰痛,多為痠痛、脹痛或有沉重感,久坐、久站后癥狀明顯,躺下休

息后減輕,可有雙下肢麻痹,痠痛無(wú)力,或大小便障礙。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[2]。

(1)病史:常見(jiàn)于中老年人,女性居多,長(zhǎng)期勞累或腰部有扭傷史

(2)癥狀:腰腿痛、間歇性跛行,可能伴馬尾神經(jīng)癥狀。

(3)體征:腰部后正中處呈“階梯”樣改變,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性;無(wú)下

肢缺血的陽(yáng)性體征。

(4)輔助檢查:腰椎X線(xiàn)檢查可見(jiàn)腰椎曲度異常,相應(yīng)節(jié)段椎弓峽部退變或斷

裂,椎體移位、神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。

(二)診斷分型[3]

根據(jù)腰椎X光片表現(xiàn),結(jié)合臨床,將腰椎滑脫癥分為以下兩種類(lèi)型。

1、前滑脫型:由腰椎椎弓峽部不連續(xù),或退變、斷裂,導(dǎo)致小關(guān)節(jié)不穩(wěn),可見(jiàn)

腰椎椎曲加大,上位腰椎椎體相對(duì)下位腰椎椎體向前方滑動(dòng)移位。

2、后滑脫型:由于腰椎退行性改變,椎曲變直或反弓,椎弓峽部多無(wú)斷裂,上

位腰椎椎體相對(duì)下位腰椎椎體向后方滑動(dòng)移位。

(三)證候診斷

1、風(fēng)濕痹阻證:腰腿痹痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,反復(fù)發(fā)作,陰雨天加重。舌質(zhì)淡紅

或暗淡,苔薄白或白膩,脈遲緩。

2、寒濕痹阻證:腰腿部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,痛有定處,雖靜臥亦不減或反而

加重,遇寒痛增,得熱則減,小便利,大便溏。舌質(zhì)胖淡,苔白膩,脈弦緊或沉緊。

3、氣滯血瘀證:腰腿痛劇烈,痛有定處,刺痛,腰部板硬,俯仰艱難,痛處拒按。

舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黃,脈沉澀或遲。

4、濕熱痹阻證:腰腿痛,伴有熱感或見(jiàn)肢節(jié)紅腫,口渴不欲飲,煩悶不安,小便

短赤,或大便里急后重。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。

5、腎陽(yáng)虛衰證:腰腿痛,纏綿日久,反復(fù)發(fā)作,腰腿發(fā)涼,喜暖怕冷,遇勞加重,

少氣懶言,面晄白,小便頻數(shù)。舌質(zhì)淡胖嫩,苔白滑,脈沉細(xì)。

6、肝腎陰虛證:腰腿乏力,酸痛綿綿,不耐勞,勞則加重,臥則減輕,形體消瘦,

面潮紅,心煩失眠,手足心熱,大便干結(jié)。舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。

二、治療方法

(一)中醫(yī)整脊治療

治療原則:理筋、調(diào)曲、練功。

1、理筋療法

(1)中藥熱敷療法或熏蒸法:辨證應(yīng)用中草藥水煎后在腰部行中藥熱敷療法

或熏蒸法,每次30分鐘,每日1次。

(2)針刺法:取腎俞、腰眼、八髎、夾脊等穴,如伴有下肢麻痛者則加環(huán)跳、

委中、承山、光明等穴?？膳浜厦}沖治療儀治療,每天1次,每次20～30分鐘。

(3)法:腰背、下肢用點(diǎn)、揉、推、滾等手法,時(shí)間15～20分鐘為宜,

如屬前滑脫型滑脫部位禁用按壓法。手法治療宜柔與,切忌暴力。

(4)針刀治療

(5)其她外治療法:如走罐、拔罐、紅外線(xiàn)照射、超聲藥物透入、電磁療法、

中藥離子導(dǎo)入法等。

2、正脊調(diào)曲法

(1)正脊骨法

前滑脫型,讓患者仰臥,屈膝屈髖,術(shù)者一手抱膝一手抱臀部,將患者下肢抱

起,膝緊貼胸部做腰部屈曲運(yùn)動(dòng)。本癥不宜使用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法,慎用斜扳法。

(2)牽引調(diào)曲法

根據(jù)腰椎曲度與腰骶軸交角大小與滑脫類(lèi)型,辨證牽引調(diào)曲,主要運(yùn)用三維

牽引調(diào)曲法與四維牽引調(diào)曲法。在運(yùn)用此法時(shí)需要注意患者的自我感覺(jué),行三維

牽引調(diào)曲法、四維牽引調(diào)曲法要注意力線(xiàn)的支點(diǎn)必須正確。

(二)辨證論治

1、風(fēng)濕痹阻證

治法:祛風(fēng)除濕,蠲痹止痛。

推薦方藥:獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》)加減。獨(dú)活、桑寄生、牛膝、杜

仲、熟地、當(dāng)歸、川芎等。或同類(lèi)功效的中成藥。

2、寒濕痹阻證

治法:溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)。

推薦方藥:附子湯(《金匱要略》)加減。附子、茯苓、人參、白術(shù)、白芍等。

或同類(lèi)功效的中成藥。

3、氣滯血瘀證

治法:行氣活血,通絡(luò)止痛。

推薦方藥:身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。秦艽、川芎、桃仁、紅花、羌

活、沒(méi)藥、五靈脂、香附子、牛膝、地龍、當(dāng)歸等?；蛲?lèi)功效的中成藥。

4、濕熱痹阻證

治法:清熱祛濕,通絡(luò)止痛。

推薦方藥:清火利濕湯(《中醫(yī)骨傷證治》)加減。茵陳、黃柏、薏苡仁、梔

子、蒼術(shù)、防己等?；蛲?lèi)功效的中成藥。

5、腎陽(yáng)虛衰證

治法:溫腎壯陽(yáng),通痹止痛。

推薦方藥:溫腎壯陽(yáng)方(《中醫(yī)骨傷證治》)加減。巴戟天、熟地黃、枸杞子、

制附子、補(bǔ)骨脂、仙茅等。或同類(lèi)功效的中成藥。

6、肝腎陰虛證

治法:滋陰補(bǔ)腎,強(qiáng)筋壯骨。

推薦方藥:養(yǎng)陰通絡(luò)方(《中醫(yī)骨傷證治》)加減。南沙參、北沙參、麥冬、

五味子、桂枝、生地、丹參、川芎、益母草等?；蛲?lèi)功效的中成藥。

(三)西藥治療

患者疼痛嚴(yán)重者,可配合非甾體類(lèi)消炎藥,麻木明顯者可配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物。

(四)練功療法

練功療法就是鞏固療效的關(guān)鍵。主要鍛煉腹肌、臀大肌,拉伸髂腰肌、豎脊

肌,以維持腰椎力線(xiàn)的平衡。前滑脫型選用“健脊強(qiáng)身十八式”中的第十七式、

第十八式之二;后滑脫型選用“健脊強(qiáng)身十八式”中的第十六式。[4]

(五)彈力腰圍支持療法:治療后選用型號(hào)合適的彈力腰圍進(jìn)行固定,功能鍛

煉及臥床時(shí)取下彈力腰圍。

(六)預(yù)防與護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1、椎弓峽部退變與腰骶角變小關(guān)系密切。穿高跟鞋的婦女,容易造成腰骶角

變小,尤其就是經(jīng)產(chǎn)育后的中年婦女,不宜再穿高跟鞋,以免加重椎弓峽部的應(yīng)力,

造成椎弓峽部退變。

2、臨床上滑脫復(fù)位后引起復(fù)發(fā)者,往往就是沒(méi)有堅(jiān)持練功。因此,患者自己

練功利于本病康復(fù)及鞏固療效,練功活動(dòng)時(shí)不能做腰部的過(guò)伸與旋轉(zhuǎn)動(dòng)作,不宜

肩挑與扛抬重物。

三、療效評(píng)價(jià)

(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]、[5]

痊愈:癥狀體征基本消失;療效指數(shù)>90%;影像學(xué)X片提示腰椎椎曲基本恢復(fù),滑脫Ⅲ

度者復(fù)位到Ⅱ度,Ⅱ度者復(fù)位到Ⅰ度,Ⅰ度者復(fù)位到正常,側(cè)彎不超過(guò)5°。

好轉(zhuǎn):癥狀體征減輕;30%<療效指數(shù)≤90%;影像學(xué)X片提示椎曲與椎體滑脫

有明顯改善。

未愈:癥狀體征與X線(xiàn)無(wú)改善者。療效指數(shù)≤30%。

(二)評(píng)價(jià)方法

采用JOA(JapaneseOrthopaedicAssociationScores)腰痛疾患療效評(píng)定

標(biāo)準(zhǔn)(29分法)。

JOA總評(píng)分最高29分,最低0分,分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

療效指數(shù)=〔(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)〕×100%

指標(biāo)

1、自覺(jué)癥狀(9分)

(1)腰痛

①完全無(wú)腰痛

②有時(shí)輕微腰痛

③經(jīng)常腰痛或者有時(shí)很?chē)?yán)重

④經(jīng)常有非常劇烈的腰痛

(2)下肢痛及麻木:

①無(wú)下肢痛,沒(méi)有麻木感

②有時(shí)有輕微的下肢痛,有麻木感

③經(jīng)常下肢痛,有麻木感,或有時(shí)有較重下肢痛、麻木

④經(jīng)常有嚴(yán)重的下肢痛、麻木

(3)步行能力

①完全正常的步行

②行走500m以上會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力

③行走500m以下會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力、不能走

④行走100m以下會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力、不能走

2、臨床體征(6分)

(1)直腿抬高試驗(yàn)

①正常

②30°～70°

③<30°

(2)感覺(jué)

①正常

②有輕度的感覺(jué)障礙(指患者自身意識(shí)不到的程度)

③有明顯的感覺(jué)障礙(指感覺(jué)完全或接近于此,患者能意識(shí)到)

(3)肌力

分?jǐn)?shù)

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

2

1

0

2

1

0

記分

①正常肌力

②輕度肌力減弱(4級(jí))

③明顯肌力減弱(3級(jí)以下)

3、日常生活

(1)睡覺(jué)翻身

(2)起立動(dòng)作

(3)洗漱動(dòng)作

(4)欠身姿勢(shì)與持續(xù)站立

(5)長(zhǎng)時(shí)間久坐

(6)舉重物并保持

(7)步行

參考文獻(xiàn)

非常困難

0

0

0

0

0

0

0

輕度困難

1

1

1

1

1

1

1

2

1

0

容易

2

2

2

2

2

2

2

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),中醫(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)[M]、中國(guó)中醫(yī)藥出版

社,2012:76

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì),臨床診療指南·骨科分[M]、人民衛(wèi)生出版社,2009:114

[3]韋以宗、中國(guó)整脊學(xué)(第二版)[M]、北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:636-657

[4]潘東華,陳文治,韋春德、韋以宗整脊手法圖譜[M]、北京:人民衛(wèi)生出版

社,2011:174-175

[5]潘東華,韋以宗,王秀光等、整脊調(diào)曲復(fù)位法治療腰椎滑脫癥121例療效報(bào)告[J]中華

中醫(yī)藥雜志,2009,5(24):681-683

牽頭分會(huì):中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整脊分會(huì)

牽頭人:林遠(yuǎn)方(深圳市中醫(yī)院)

主要完:

林遠(yuǎn)方(深圳市中醫(yī)院)

李偉森(深圳市中醫(yī)院)

鄭曉斌(深圳市中醫(yī)院)

佘瑞濤(深圳市中醫(yī)院)

韋以宗(北京昌平區(qū)光明骨傷醫(yī)院)