食管癌中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第一分冊·食管癌和

賁門癌》

（1）癥狀

吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可

能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。

臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心，骨痛等癥狀提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

（2）體征

①大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。

②臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴

結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

（3）輔助檢查

①內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案

的選擇有重要的作用。

②血液生化檢查

對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。腫瘤標(biāo)志物CEA、SCC、CYFRA21-1、CA199、

CA125可能對食管癌、賁門癌的診斷有意義。

③影像學(xué)檢查

食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對比方法。

CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增

強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。

超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

MRI和PET-CT：MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢

查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（4）病理診斷

根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可診斷為食管癌。

①纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽性。

②臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明

確診斷者。

③組織學(xué)分型

鱗狀細(xì)胞癌：最多，約占90%；

腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌等4個亞型；

其他：未分化癌和癌肉瘤，少見，但惡性程度高；

小細(xì)胞癌：為肺外最常見的小細(xì)胞癌，易早期轉(zhuǎn)移，治療后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。食管上、

中段絕大多數(shù)為鱗癌，而下段則多為腺癌。

（5）分期

食管癌的臨床病理分期對治療方案的選擇及療效評定有重要意義。

食管癌國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（UICC，2009版）

①T分級：

Tx原發(fā)腫瘤不能確定；

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；

Tis高度不典型增生（腺癌無法確定原位癌）；

T1a腫瘤侵及黏膜固有層；

T1b腫瘤侵及黏膜下層；

T2腫瘤侵及固有肌層；

T3腫瘤侵及纖維膜；

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌；

T4b腫瘤侵及其他鄰近器官。

②N分級：

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法確定；

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N1a1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N1b3～5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N26～9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N3≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

備注：AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個，并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。

③M分級：

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法確定；

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

備注：鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)，而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

④分期標(biāo)準(zhǔn)：

0期TisN0M0；

Ⅰ期T1N0M0；

Ⅱ期T2N0M0；

Ⅲ期T3N0M0；T1N1M0；T2N1M0；T3N1M0；

Ⅳ期T4，任何N，M0；任何T，任何N，M1診斷。

（二）中醫(yī)證候診斷

參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994-06-28發(fā)布）。

1．痰氣阻隔證：吞咽哽噎，胸膈痞滿，泛吐痰涎，病情可隨情緒變化而增減。苔薄膩，

脈弦滑。

2．瘀血阻隔證：飲食難下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌膚枯燥，形體

消瘦。尚可見面暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅如羊屎，或便血。舌質(zhì)紫暗，或舌質(zhì)

紅少津，脈細(xì)澀。

3．陰虛熱結(jié)證：食入格拒不下，入而復(fù)出，形體消瘦，口干咽燥，大便干結(jié)，五心煩

熱。舌質(zhì)干紅少津，脈細(xì)弦數(shù)。

4．氣虛陽微證：水飲不下，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足腫。舌

質(zhì)淡紫，苔白滑，脈弱。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服湯劑

1．痰氣阻膈證

治法：開郁化痰，潤燥降氣。

推薦方藥：啟膈散加減。沙參、丹參、茯苓、川貝母、郁金、砂仁、荷葉等。

加減：貓爪草、石見穿、預(yù)知子、急性子、全瓜蔞、薤白、石菖蒲等。

2．瘀血阻膈證

治法：理氣散結(jié)、活血化瘀。

推薦方藥：通幽湯加減。生地黃、熟地黃、甘草、紅花、升麻、桃仁、當(dāng)歸、檳榔等。

加減：五靈脂、海藻、昆布、貝母、瓜蔞、黃藥子等。

3．陰虛熱結(jié)證

治法：滋養(yǎng)津掖，瀉熱散結(jié)。

推薦方藥：增液湯合沙參麥冬湯加減。玄參、麥冬、細(xì)生地、沙參、玉竹、甘草、桑

葉、天花粉、生扁豆等。

4．氣虛陽微證

治法：益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎。

推薦方藥：補(bǔ)氣運(yùn)脾方合右歸丸加減。人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、黃芪、熟地、山茱萸、

肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陳皮、威靈仙、白芍、急性子等。

5．對癥治療

（1）噎：人工牛黃12克，蜂房30克，山慈姑60克，水紅花子30克，共為細(xì)末，每

日服兩次，每次服3克。21天為1療程。

（2）吐：代赭石30克，生半夏9克，蒼術(shù)15克。水煎服，每日服一劑。21天為1療

程。

（3）痛：五靈脂60克，沒藥40克蒲黃炭40克，沉香20克，白芷15克，細(xì)辛60

克，當(dāng)歸15克，川楝子20克，白芍20克，元胡20克，共研極細(xì)末，每日服三次。每次服

3～5克。21天為1療程。

（4）梗：壁虎30條，天葵子90克，焙干研末，溫開水沖服，每日兩次，每次3克。

21天為1療程。

（二）辨證選擇抗癌中成藥

1．辨證選擇口服中成藥

鴉膽子口服液、華蟾素片、消癌平片、安替可膠囊、增生平片（膠囊）等?？筛鶕?jù)病

情結(jié)合當(dāng)?shù)厮幬镞x用合適的中藥。

2．辨證選擇中藥靜脈注射劑

復(fù)方苦參注射液、華蟾素注射液等。可根據(jù)病情結(jié)合當(dāng)?shù)厮幬镞x用合適的中藥注射劑。

（三）針灸治療

根據(jù)患者出現(xiàn)的疼痛及嘔吐等不適癥狀，辨證選用。

主穴：天突、截根、雙側(cè)咽弓、雙側(cè)舌下。

配穴：食管上段配璇幾、肺腧透心腧，食管中段配膻中、脾腧透膈俞，食管下段配巨闕、

肝俞。

（四）中醫(yī)局部治療

經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)放射性食管炎或出現(xiàn)潰瘍者，給予潰瘍油治療（黃芪、當(dāng)歸、紫草、植物油）。

（五）對癥和營養(yǎng)支持治療

對于只能進(jìn)食流食的或者，應(yīng)該給予靜脈營養(yǎng)，以維持基本能量和電解質(zhì)平衡。

三、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

1．中醫(yī)證候療效：評價患者癥狀改善情況。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%，但＜95%。

有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，但＜70%。

無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，證候積分減少＜30%。

2．病灶評價標(biāo)準(zhǔn)：參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)。

總體效評定標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)病變

ＣＲ

ＣＲ

ＰＲ

ＳＤ

ＳＤ

任一類別

任一類別

非目標(biāo)病變

ＣＲ

ＩＲ/ＳＤ

非ＰＤ

非ＰＤ

任一類別

ＰＤ

任一類別

無

無

無

無

有或無

有或無

有

新發(fā)病變

ＣＲ

ＰＲ

ＰＲ

ＳＤ

ＰＤ

ＰＤ

ＰＤ

總療效

（二）評價方法

1．證候療效標(biāo)準(zhǔn)方法：所有癥狀分為無、輕、中、重4級，主癥分別記0、2、4、6分，

次癥分別記0、1、2、3分。主證：進(jìn)食梗噎、嘔吐痰涎；兼證：反酸、胸背疼痛、乏力、大

便干結(jié)。

癥狀

進(jìn)食梗噎

嘔吐痰涎

反酸

胸背疼痛

大便干結(jié)

乏力

輕

進(jìn)食有哽噎感，但是能進(jìn)

食普食

偶有嘔吐涎沫

偶有吐酸

NRS：1～3

大便偏硬，1次/日

精神不振，不喜多言；稍

倦，不耐勞力，可堅持輕

體力勞動

中

進(jìn)食哽噎感明顯，只能進(jìn)

食半流食

時吐涎沫，但數(shù)量不多

飲食不慎即吐酸

NRS：4～6

大便硬結(jié)，便難，2～3

日1次

精神疲乏，思睡，懶于言

語，多問少答；倦怠較甚，

勉強(qiáng)支持日常活動

重

進(jìn)食哽噎嚴(yán)重，只能進(jìn)食

流食

經(jīng)常嘔吐涎沫，質(zhì)稀量多

頻頻吐酸

NRS：7～10

大便硬結(jié)，伴腹脹，難解

異常，3日以上大便1次

精神極度疲乏，偶爾言

語；四肢無力，不能堅持

日?；顒?/p>

2．病灶評價方法：

對目標(biāo)病變的評定：根據(jù)各目標(biāo)病變最大直徑測量值之和的變化情況，將療效分為CR

（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（穩(wěn)定）和PD（進(jìn)展）4類：①CR為目標(biāo)病變?nèi)肯В?/p>

②PR為目標(biāo)病變最大直徑總和至少減少30%；③ＳＤ為病情無明顯變化，既未達(dá)PR給，也未

達(dá)PD；④PD為目標(biāo)病變最大直徑總和至少增加20%。

對非目標(biāo)病變的評定：根據(jù)非目標(biāo)病變、腫瘤標(biāo)記物的變化情況或有無新發(fā)病變，將療

效分為CR（完全緩解）、IR/SD（不完全緩解/穩(wěn)定）和PD（進(jìn)展）3類：①CR為非目標(biāo)病變

全部消失和腫瘤標(biāo)記水平恢復(fù)正常；②IR/SD為1個或1個以上非目標(biāo)病變無變化和（或）

腫瘤標(biāo)記水平超出正常上限；③PD為出現(xiàn)1個或1個以上新病變和（或）現(xiàn)有非目標(biāo)病變有

明確的發(fā)展跡象。