二級(jí)骨科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

二級(jí)骨科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2014年版)

實(shí)施細(xì)則

為深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高

醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療

行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，參照國(guó)家衛(wèi)

生和計(jì)劃生育委員會(huì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》，制定《四

川省二級(jí)骨科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2014年版)實(shí)施細(xì)則》。

一、本細(xì)則適用范圍

《四川省二級(jí)骨科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2014年版)實(shí)施細(xì)則》適用于全省公立二級(jí)骨

科醫(yī)院，其余二級(jí)骨科醫(yī)院可參照使用。

本細(xì)則共設(shè)置6章,59節(jié)287條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共59節(jié)287條，用于對(duì)二級(jí)骨科醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院

自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用;在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“?”為“核心條款”共33項(xiàng)。

二、細(xì)則的項(xiàng)目分類

(一)基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)骨科醫(yī)院。

(二)核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、

最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與

患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有?標(biāo)志。

(三)可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是

由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。

1

表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

三、評(píng)審表述式

(一)評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)臵

的項(xiàng)目。

判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到

“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

(二)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即

act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改

進(jìn)。

由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

2

四、評(píng)審結(jié)果

表3第一章至第六章評(píng)審結(jié)果

3

目錄

第一章醫(yī)院功能任

務(wù)..................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要

求1

二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院服

務(wù).....................................................12

一、預(yù)約診療服務(wù)(可選，公立醫(yī)院必

選)...............................12

二、門診流程管

理.....................................................14

三、急診綠通道管

理.................................................17

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管

理.....................................19

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管

理.............................................21

六、保障患者合法權(quán)

益.................................................22

七、投訴管

理.........................................................24

八、就診環(huán)境管

理.....................................................26

第三章患者安

全.....................................................28

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身

份.......................................28

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步

驟.................30

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)

誤.......32

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要

求.......................34

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安

全.................................35

六、臨床“危急值”報(bào)告制

度...........................................37

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)

生...........................38

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)

生...........................................39

九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事

件.....................................40

十、患者參與醫(yī)療安

全.................................................42

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改

進(jìn)...................................42

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組

織.................................................42

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

進(jìn)...........................................46

三、醫(yī)療技術(shù)管

理.....................................................51

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(可選，公立醫(yī)院必

選).........55

五、住院診療管理與持續(xù)改

進(jìn)...........................................58

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改

進(jìn)...........................................64

七、麻醉管理與持續(xù)改

進(jìn)...............................................69

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)(可選，公立醫(yī)院必

選).....................74

九、感染性疾病管理與持續(xù)改

進(jìn).........................................79

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改

進(jìn)...............................................82

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改

進(jìn).........................................83

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)(可

選).................................86

4

十三、藥事與藥物使用管理與持續(xù)改

進(jìn)...................................89十四、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)

改進(jìn)........................................100十五、病理管理與持續(xù)

改進(jìn)...........................................1079十六、醫(yī)學(xué)影像管理與

持續(xù)改進(jìn)........................................114十七、輸血管理與持續(xù)

改

進(jìn)............................................121十八、醫(yī)院感染管理

與持續(xù)改進(jìn)........................................129十九、其他特殊診療

管理與持續(xù)改進(jìn)(可選，公立醫(yī)院必選)..............136二十、病歷(案)

管理與持續(xù)改進(jìn)......................................138

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改

進(jìn)......................................144

一、確立護(hù)理管理組織體

系............................................144

二、護(hù)理人力資源管

理................................................147

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改

進(jìn)..........................................151

四、護(hù)理安全管

理....................................................156

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)

測(cè)......................................158

第六章醫(yī)院管

理....................................................163

一、依法執(zhí)

業(yè)........................................................163

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)

制......................166

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)

劃..........169

四、人力資源管

理....................................................171

五、信息與圖書管

理..................................................175

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管

理..................................................179

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管

理....................................................184

八、后勤保障管

理....................................................189

九、醫(yī)學(xué)裝備管

理....................................................192

十、院務(wù)公開(kāi)管

理....................................................197十一、醫(yī)院社會(huì)

評(píng)

價(jià)..................................................199

5

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要

求

1

2

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

3

4

5

三、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任及公益性任務(wù)

6

7

四、應(yīng)急管理

8

9

10

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

11

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)(可選，公立醫(yī)院必選)

12

13

二、門診流程管理

14

15

16

三、急診綠通道管理

17

18

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

19

20

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

21

六、保障患者合法權(quán)益

22

23

七、投訴管理

24

25

八、就診環(huán)境管理

26

27

第三章患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

28

29

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

30

31

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

32

33

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

34

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

35

36

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

37

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

38

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

39

九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件

40

41

十、患者參與醫(yī)療安全

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

42

43

44

45

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

46

47

48

49

50

三、醫(yī)療技術(shù)管理

51

52

53

54

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(可選，公立醫(yī)院必選)

55

57

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

58

59

60

61

62

63

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

64

65

66

67

68

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

69

70

71

72

73

74

75

76

77

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

十三、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

十四、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

98

99

100

101

102

103

104

105

106

十五、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

107

108

109

110

111

112

113

114

115

十六、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

116

117

118

119

120

十七、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

121

122

123

124

125

126

127

128

十八、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

129

130

131

132

133

134

135

十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

136

137

二十、病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)

138

139

140

141

142

143

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

144

145

146

二、護(hù)理人力資源管理

147

148

149

150

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

151

152

153

154

155

四、護(hù)理安全管理

156

157

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

158

159

160

161

162

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

163

164

165

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制

166

167

168

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

169

170

四、人力資源管理

171

172

173

174

五、信息與圖書管理

175

176

177

178

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

179

180

181

182

183

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

184

185

八、后勤保障管理

186

187

188

189

190

191

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

192

193

194

195

196

十、院務(wù)公開(kāi)管理

197

198

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

199