重慶17歲在校中學(xué)生出現(xiàn)不明原因出現(xiàn)咳嗽、喘累、間斷痰血2月，診斷為哮喘，但治療無效，這是怎么了？

重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 何林副主任醫(yī)師

小林是一名17歲在校中學(xué)生，花季女孩。不明原因出現(xiàn)咳嗽、喘累、間斷痰血2月，多次被診斷為哮喘，但治療無效，且病情進(jìn)行性加重。2022年5月9日因呼吸困難來到我院門診胸外科求診。行胸部CT發(fā)現(xiàn)氣管中段腫物，幾乎完全阻塞氣管。故收入胸外科住院。

屋漏偏逢連夜雨，十月嚴(yán)冬雪加霜

針對(duì)幾乎完全阻塞氣管的腫物，必須盡快將其切除。但采取何種手術(shù)方式、如何降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，都需要謹(jǐn)慎研究。2022年5月10日上午9點(diǎn)，正當(dāng)醫(yī)生們還在討論如何選擇手術(shù)方案的時(shí)候，小林的呼吸困難進(jìn)一步加重，不能平臥，只能坐位呼吸，口唇發(fā)紺，心率達(dá)到160次/分，且出現(xiàn)間斷咯血。小林滿臉焦慮與驚恐，皸裂的口唇和渴望的眼神刺激著每位醫(yī)務(wù)工作者的神經(jīng)。為進(jìn)一步弄清病變性質(zhì)，更好的制定手術(shù)方案，再次行增強(qiáng)CT及三維重建。

急診胸部CT發(fā)現(xiàn)瘤體處于氣管中段，阻塞氣道約90%。增強(qiáng)CT提示腫瘤CT值209hu，接近血管內(nèi)造影劑的CT值，說明其血供極其豐富，手術(shù)中存在瘤體破裂大出血可能。加之已出現(xiàn)咯血，還出現(xiàn)了高熱（最高溫度39.5℃），CT提示肺部感染病灶也明顯增多。使得原本困難的手術(shù)變得更加的兇險(xiǎn)。氣道接近完全阻塞、手術(shù)麻醉如何實(shí)施？出血怎么辦？瘤體破裂怎么辦？手術(shù)實(shí)施的難度已超出常規(guī)單一學(xué)科治療的能力。

多科協(xié)作籌良策，呼吸介入獻(xiàn)良方

生命第一，必需盡一切能力救治。因患者病情危急，手術(shù)難度大風(fēng)險(xiǎn)高。2022年5月10日中午1點(diǎn)，在醫(yī)務(wù)部的主持下對(duì)該患者進(jìn)行了急診MDT大會(huì)診，由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、麻醉科、放射科、ICU等眾多科室專家組成MDT討論團(tuán)隊(duì)，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科廖秀清主任醫(yī)師更是帶領(lǐng)科室介入團(tuán)隊(duì)骨干何林副主任醫(yī)師、陶韜主治醫(yī)師及汪陵住院總醫(yī)師，以?？茍F(tuán)隊(duì)形式參與了討論。

討論中，大家一致認(rèn)為患者可能為良性腫瘤，海綿狀毛細(xì)血管瘤可能性大。因瘤體阻塞氣道嚴(yán)重，血供豐富，存在破裂后大出血及窒息的高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)外科手術(shù)需要開胸切除一段病變氣管，不但風(fēng)險(xiǎn)高，而且對(duì)于一個(gè)良性腫瘤而言代價(jià)較高。所以，大家最終達(dá)成統(tǒng)一意見：將氣道介入治療作為首選治療方案，同時(shí)胸外科、麻醉科及ICU均充分做好瘤體破裂大出血隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。具體手術(shù)方案如下：

1.術(shù)前備血、準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇藥物及器械、止血藥物等。

2.術(shù)中氣管插管插入氣管腫瘤上方2cm，再通過支氣管鏡導(dǎo)入高頻電圈套器套住腫瘤根部切除腫瘤。如果腫瘤破裂大出血，立即將氣管插管繼續(xù)前插，用氣管插管的氣囊覆蓋并壓迫腫瘤根部出血部位氣道壓迫止血的作用，并用支氣管鏡將切下來的腫瘤推入左或右側(cè)主支氣管從而保證單側(cè)肺通氣，然后在補(bǔ)充血容量、維持生命體征相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)下將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行外科手術(shù)。

術(shù)前溝通化焦慮，謹(jǐn)慎手術(shù)得保障

該手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者有直接生命結(jié)束于手術(shù)臺(tái)上的可能性。通過呼吸科團(tuán)隊(duì)耐心講解術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方案，尤其是多學(xué)科合作的安全保障措施，患者家屬充分的理解了手術(shù)的緊迫性、必要性和風(fēng)險(xiǎn)，沒有選擇轉(zhuǎn)院和外科手術(shù)，而是選擇了氣道介入治療、隨時(shí)準(zhǔn)備外科手術(shù)。

柳暗花明病惡除，手術(shù)成功氣道暢

一面是嚴(yán)重的呼吸困難煎熬，一面是手術(shù)的恐懼，小林帶著極其緊張的心情被送到介入室。何林副主任醫(yī)師首先對(duì)小林進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，減輕緊張情緒，再連接無創(chuàng)呼吸機(jī)，改善患者的呼吸困難，加上大家的鼓勵(lì)以及鎮(zhèn)靜劑的作用，小林很快就安靜的進(jìn)入了手術(shù)狀態(tài)。手術(shù)由廖秀清主任醫(yī)師親自指導(dǎo)，何林副主任醫(yī)師操作實(shí)施。當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入到氣道，發(fā)現(xiàn)瘤體幾乎完全阻塞管腔，氣管及瘤體表面滿布血跡，通過輕柔細(xì)致的操作，可見瘤體自氣管壁長(zhǎng)出，瘤體隨呼吸上下活動(dòng)，局部還有活動(dòng)性出血。

氣管中段新生物，血供豐富，局部出血

充分了解了氣道內(nèi)情況，面對(duì)窒息、出血等多種危險(xiǎn)因素，團(tuán)隊(duì)再次做出詳細(xì)謹(jǐn)慎的手術(shù)策略，以盡最大努力保障手術(shù)成功和減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。氣管插管、電圈套、氬氣刀治療、冷凍治療......經(jīng)過1小時(shí)緊張而有序的手術(shù)治療，瘤體被完整的切除，且出血也被很好的控制。

取出腫瘤

取出腫瘤 瘤體組織（30mm*10mm）

術(shù)后通暢的氣道

術(shù)后通暢的氣道

看著鮮紅的瘤體被取出，原本阻塞的氣管恢復(fù)了通暢，手術(shù)取得了圓滿的成功。小林漸漸的蘇醒過來，大家緊懸的心恢復(fù)了平靜，更多的是成功的喜悅。看著小林被安靜的推出手術(shù)室，父母的眼睛充滿著感激的眼淚和久違笑容。

渡險(xiǎn)情終得平安，求因果但尋高人

通過團(tuán)隊(duì)的積極努力，小林手術(shù)已成功實(shí)施，呼吸困難、發(fā)熱、咯血等癥狀明顯緩解，復(fù)查支氣管鏡病變明顯改善，通過后期的積極治療，擬于近期康復(fù)出院。我院病理科內(nèi)部討論考慮氣管涎腺源性腫瘤可能性大。因該類腫瘤臨床少見，為確保診斷準(zhǔn)確性，并指導(dǎo)下一步治療，已將病理標(biāo)本送西南醫(yī)院病理科進(jìn)一步明確診斷。

電圈套后治療

腫瘤性病變，低級(jí)別粘液表皮樣癌？