指南共識 | 高血壓合并冠心病患者血壓目標(biāo)值應(yīng)低于140/90 mmHg

高血壓是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一，且兩種疾病常常并存。二者具有相同的危險(xiǎn)因素，在病理機(jī)制方面既具有共同性，又存在復(fù)雜的交互關(guān)系。然而，高血壓和冠心病共病患者的降壓問題有其特殊性。

高血壓患者常伴有左心室肥厚，進(jìn)而導(dǎo)致心肌氧耗增加以及冠脈微循環(huán)障礙，當(dāng)合并冠心病時(shí)冠脈血供減少，更易發(fā)生心肌缺血。降壓可以減少心肌負(fù)荷及心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為高血壓合并冠心病患者制定適宜的降壓目標(biāo)及優(yōu)化的降壓策略是預(yù)防心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵。

對此，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)多次組織了冠心病、高血壓領(lǐng)域?qū)＜?，根?jù)國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，參考往年數(shù)據(jù)并結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，討論并撰寫了《高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識》。本文就高血壓合并冠心病患者的降壓目標(biāo)進(jìn)行分享。

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一丨指南目標(biāo)值推薦?

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高血壓合并冠心病患者的降壓目的是降低心、腦、腎及血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者血壓水平及總體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)決定降壓時(shí)機(jī)和目標(biāo)血壓水平，同時(shí)予以生活方式干預(yù)和冠心病及并存臨床疾病的藥物治療。目前，冠心病相關(guān)的降壓目標(biāo)主要來自國內(nèi)、國際高血壓治療指南以及冠心病患者高血壓治療聲明。

近3年來的高血壓指南，包括《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》《2018 年歐洲高血壓管理指南》及《2020年國際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》均推薦血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，目標(biāo)值為<130/80 mmHg。其中，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》建議舒張壓（DBP）不低于60 mmHg，《2018 年歐洲高血壓管理指南》建議不低于120/70 mmHg。

2017年美國心臟病協(xié)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《2017年成人高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和管理指南》提出了高血壓的臨界值前移，建議血壓≥130/80 mmHg時(shí)即啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為130/80 mmHg以下。

2015年美國心臟協(xié)會(huì)、美國心臟病協(xié)會(huì)、美國高血壓學(xué)會(huì)冠心病患者高血壓治療聲明提出：

1.冠心病合并高血壓的患者，血壓應(yīng)降至140/90 mmHg以下，如果能耐受可降至130/80 mmHg以下。

2.既往有心肌梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈疾病、周圍血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤等病史的患者，血壓應(yīng)降至<130/80 mmHg。

3.80歲以上高齡患者，血壓應(yīng)控制在150/90 mmHg以下。

4.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性冠脈綜合征（ACS）和/或心力衰竭的患者血壓應(yīng)降至140/90 mmHg以下，DBP不低于60 mmHg。

【推薦建議】

結(jié)合最新國內(nèi)外指南及中國人群的臨床實(shí)踐，冠心病和高血壓領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)討論建議高血壓合并冠心病患者血壓>140/90 mmHg即啟動(dòng)藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至<130/80 mmHg，不推薦DBP低于60 mmHg，靜息心率宜控制在55~60次/min。

二丨循證證據(jù)?

康迅網(wǎng)

來自加拿大的一項(xiàng)隨訪10年的大型研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療能明顯降低冠心病患者病死率。EUROPA研究、VALUE研究、TRANSCEND研究等也證實(shí)降壓可以改善高血壓合并冠心病患者預(yù)后，但是高血壓合并冠心病患者理想的目標(biāo)血壓尚有爭議。

針對ACS人群的前瞻性觀察研究PROVE ITTIMI 22，納入了4162例ACS（ST段抬高性或非ST段抬高性心肌梗死、高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定性心絞痛）患者，平均隨訪24個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)ACS患者發(fā)病30 d后血壓水平與心血管事件相關(guān)，血壓水平在（130~140）/（80~90） mmHg范圍內(nèi)心血管事件發(fā)生率最低，血壓與心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間存在J型或U型曲線關(guān)系，血壓>140/90 mmHg或<110/70 mmHg時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。

針對穩(wěn)定性冠心病患者的前瞻性注冊觀察研究CLARIFY，納入了45個(gè)國家共22 672例高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者，平均隨訪5年，研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛患者血壓水平控制在（120~140）/（70~79） mmHg時(shí)主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)）風(fēng)險(xiǎn)最低，血壓與終點(diǎn)事件的關(guān)系存在J型曲線的關(guān)系，血壓>140/80 mmHg 或<120/70 mmHg均增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。CLARIFY研究中針對正常血壓高值患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)DBP在80~90 mmHg時(shí)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，而收縮壓在130~140 mmHg并未增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

INVEST研究是一項(xiàng)多國家、多中心隨機(jī)對照臨床研究，針對高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者，對比維拉帕米和阿替洛爾的療效研究，隨訪12.5年后發(fā)現(xiàn)，治療血壓收縮壓<120 mmHg且DBP<69 mmHg時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，當(dāng)收縮壓>140 mmHg時(shí)，任何水平的DBP都會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。以年齡標(biāo)尺做亞組分析，結(jié)果顯示50~60歲的患者收縮壓控制在130~140 mmHg水平心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較收縮壓<130 mmHg水平患者未見增加，而≥60歲患者收縮壓控制在130~140 mmHg水平心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。隨著年齡增長，曲線最低點(diǎn)血壓也隨之升高，≥80歲的高齡患者的靶目標(biāo)血壓最高（140/70 mmHg）。糖尿病的亞組分析也有類似的結(jié)果。另外，接受不同再血管化策略（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）的人群研究目標(biāo)血壓也存在差異，提示高血壓合并冠心病人群制定降壓目標(biāo)需綜合考慮年齡、臨床合并疾病以及再血管化策略等多種因素。

HIJCREATE是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，比較坎地沙坦和非血管緊張素受體阻滯劑類降壓藥對高血壓合并冠心病患者心血管結(jié)局的影響，隨訪了4.2年，通過對780例患者降壓治療的事后分析，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓至收縮壓<120 mmHg未見心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。強(qiáng)化降壓與終點(diǎn)事件的關(guān)系未發(fā)現(xiàn)J點(diǎn)存在。但該研究樣本量小，且為回顧性研究，事件發(fā)生率低，故應(yīng)謹(jǐn)慎解讀該研究結(jié)果。

另一項(xiàng)TNT研究針對10 001例接受降壓治療的冠心病患者隨訪4.9年，發(fā)現(xiàn)血壓為146.3/81.4 mmHg時(shí)主要終點(diǎn)事件（冠心病死亡、心肌梗死、腦卒中、復(fù)蘇的心臟驟停）發(fā)生率最低，降壓與終點(diǎn)事件的關(guān)系存在J型曲線關(guān)系，血壓降至（110~120）/（60~70） mmHg以下會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（腦卒中除外）。

三丨目標(biāo)血壓和J型曲線爭議尚存?

康迅網(wǎng)

理論上，降壓治療可改善高血壓患者的心血管預(yù)后，但DBP一旦低于自主調(diào)節(jié)低限將減少冠脈血流灌注，尤其是心肌耗氧增加時(shí)反而可能會(huì)增加冠脈事件發(fā)生率。現(xiàn)有研究將收縮壓與心血管事件之間的關(guān)系描繪為J型曲線。目前針對高血壓合并冠心病患者降壓治療的目標(biāo)血壓值和J型曲線的臨床研究僅限于前瞻性觀察性研究，尚無真正的降壓干預(yù)的前瞻性隨機(jī)對照研究。

現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于目標(biāo)血壓和J型曲線雖然尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但一致認(rèn)為將高血壓合并冠心病患者血壓降至140/90 mmHg以下時(shí)，患者心血管獲益。臨床實(shí)踐顯示進(jìn)一步強(qiáng)化降壓可能帶來更多獲益，因而，如能耐受應(yīng)考慮將血壓降至<130/80 mmHg，但DBP不應(yīng)降至60 mmHg以下。

此外，高血壓合并冠心病人群的降壓目標(biāo)還應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮冠心病的不同臨床亞型和伴發(fā)疾病以及年齡、再血管化策略等多種因素。

參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（10）：717728.

編排丨付雨杰

審校丨邢辰