肺癌手術(shù)方式將要改寫？霸占半世紀的肺癌標準手術(shù)與肺段切除術(shù)相比竟然輸了

作者：趙曉剛 管顏青

肺癌位列我國高發(fā)癌癥第一位，手術(shù)切除是早期肺癌治療的黃金標準。自1960年以來，肺葉切除術(shù)一直是早期非小細胞肺癌 (NSCLC) 的標準治療方法。但隨著影像學篩查技術(shù)的進步，小體積或毛玻璃樣陰影肺腫瘤的早期檢出率增加，如周圍型小肺癌（瘤體直徑≤2cm）的檢出率明顯提高，那肺癌手術(shù)是否也可以更加精準？

于是，越來越多的學者將目光投向肺段切除術(shù)上，它可將肺葉中的某一個肺段直接切除。如果肺葉切除是砍“樹干”，那么肺段切除則是切掉“樹干”上的“樹枝”。

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然而，以往卻從未有研究在隨機試驗環(huán)境中探索過肺段切除術(shù)的生存和臨床益處，那么肺段切除術(shù)究竟有沒有能力與肺葉切除術(shù)一決高下呢？

近日，發(fā)表在《柳葉刀》上的一項研究公布了這場“較量”的結(jié)果，為肺段切除術(shù)的實施增添重磅依據(jù)，對于腫瘤直徑≤2cm，C/T>0.5的外周型IA期非小細胞肺癌患者，肺段手術(shù)應該代替肺葉手術(shù)成為標準術(shù)式。

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來自日本國立癌癥中心、日本圣瑪麗安娜醫(yī)科大學等機構(gòu)的研究人員在日本的70家機構(gòu)進行了這項隨機、對照、非劣效性試驗。在2009月10日至 2014年10月21日期間，共有1106 名臨床 IA 期 NSCLC患者（腫瘤直徑≤2cm；實變腫瘤比＞0.5）參與接受肺葉切除術(shù)（n=554）或肺段切除術(shù)（n=552）。

兩大手術(shù)PK結(jié)果

01 生存率PK：肺段切除術(shù)勝

在肺段切除組中，22 例患者轉(zhuǎn)為肺葉切除術(shù)，1 例患者接受了寬楔形切除術(shù)。中位隨訪 7.3 年，肺段切除術(shù)的 5 年總生存率為 94.3% (95% CI 92.196.0)，肺葉切除術(shù)的 5 年總生存率為91.1%（95% CI 88.4?93.2）。

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02 5年無復發(fā)生存率PK：無明顯差異

肺段切除術(shù)的年無復發(fā)生存率為88.0% (95% CI 85.090.4)，肺葉切除術(shù)的5年無復發(fā)生存率為87.9% (95% CI 84.890.3) (HR 0.998; 95% CI 0.753–1.323；p=0.9889）。

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03 局部復發(fā)PK：肺葉切除術(shù)勝

肺段切除術(shù)局部復發(fā)的患者比例為10.5%，肺葉切除術(shù)為 5.4%（p=0.0018）。

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04 肺功能恢復PK: 肺段切除術(shù)勝

肺段切除術(shù)后6個月和1年的FEV1.0ml中位數(shù)下降率分別為10.4%和8.5%，明顯優(yōu)于肺葉切除術(shù)的13.1%和12.0%(P<0.0001和P<0.0001),同時也意味著肺段切除更多的肺實質(zhì)保留在術(shù)后遠期肺功能恢復上有優(yōu)勢。

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05 其他疾病死亡PK:肺段切除組勝

肺葉切除組死亡的83名患者中有52名(63%)死于其他疾病，尤其是第二原發(fā)腫瘤，呼吸、心腦血管疾病，而肺段切除組58名死亡患者中僅有27名(47%)死于其他疾病。

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兩組中術(shù)后出現(xiàn)一種或多種2級或更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率相似（142 名 [26%] 患者接受了肺葉切除術(shù)，148 名 [27%] 患者接受了肺段切除術(shù)）。

研究人員表示，這項研究是首個顯示肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)對NSCLC患者總生存期益處的 3 期試驗?？傮w來說，對于直徑小于2cm并實性成分占腫瘤比>0.5的非小細胞患者，推薦肺段切除術(shù)。

專家點評

同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院趙曉剛教授：這是《柳葉刀》雜志上刊發(fā)的JCOG0802/WJOG4607L研究的最終結(jié)果，研究首次通過3期臨床試驗證實了肺段切除的益處，但也存在一定的業(yè)內(nèi)看點。

首先，這是一個非劣效性的實驗，就是檢驗這種手術(shù)是否不劣于另一種手術(shù)的試驗，也就是檢驗肺段切除手術(shù)是否并不遜色于肺葉切除手術(shù)，“不劣于”指的意思是“不遜色于”，并非強調(diào)超越。其中有一個重要的參考指標，就是薄層CT上的腫瘤實性成分比值（CTR），這個比值指的并非是體積比，而僅僅是一個直徑比。結(jié)節(jié)都是三維立體性的，當CTR=0.5的時候，實性部分占據(jù)腫瘤整體體積的百分比則遠遠小于50%，總體仍是以磨玻璃成分為主的結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移概率很低，預后好。如果是CTR大于0.8或更高的話就接近于實性，對于越接近純實性結(jié)節(jié)的2厘米以下的肺癌而言，是否適合肺段切除呢？我覺得可能尚需斟酌其他條件，例如潛在的病理亞型微乳頭、實體型的比例，如果這些高危險因素的病理亞型占比很高的話，我個人更傾向于肺葉切除。

而在肺功能上，這個臨床實驗最初是希望將組間FEV1降低的中位數(shù)差異提高到10%以上，但在術(shù)后1年的隨訪中，兩組患者FEV1下降顯著性差異僅為3.5%（P<0.0001）,未達到具有臨床意義的10%的預定閾值。因此，在決定到底是做肺段切除還是肺葉切除上，不同的專家就會有不同的考慮。那么對于高危病理亞型，容易復發(fā)的患者，我們是不是一定要在意這3.5%的受益呢？

同時，還要考慮局部復發(fā)率，盡管在總體無復發(fā)生存率方面沒有顯著差異，但肺段切除術(shù)局部復發(fā)的患者比例為10.5%，肺葉切除術(shù)為 5.4%（p=0.0018），二者是一倍的關(guān)系。因此也會有醫(yī)生認為，肺葉切除手術(shù)局部復發(fā)率低，可能肺葉切除手術(shù)更好一點。畢竟對于早期肺癌，尤其是年輕患者而言，局部復發(fā)同樣是令人關(guān)心的問題。局部復發(fā)后采用現(xiàn)有的靶向藥物或者免疫藥物，使得生存率提高，并不是件困難的事情，但這與局部不復發(fā)又是兩個概念。局部復發(fā)的原因有待進一步闡明，是否由于氣腔內(nèi)傳播，肺段切除的范圍問題。

此外，如果考慮死亡率，雖然總體上肺葉切除術(shù)死亡率更高，但肺葉切除亞組后續(xù)隨訪中，非肺癌死亡的概率有所增加，包括呼吸系統(tǒng)和腦血管疾病。

總體來說，由于五年生存率OS在這個臨床實驗中達到了非劣性的陽性結(jié)果，我們可以得出文中的結(jié)論：肺段切除術(shù)仍應成為CTR>0.5，總直徑不超過2厘米周圍型肺癌的標準手術(shù)方式。但在真實世界里的臨床手術(shù)方式的選擇，還是要多方面權(quán)衡，辨證論治，而非機械化照搬。

點評專家

趙曉剛教授 同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師

參考資料

Saji H , Okada M , Tsuboi M , et al. Segmentectomy Versus Lobectomy in SmallSized Peripheral NonSmall Cell Lung Cancer (JCOG0802/WJOG4607L): A Multicentre, Randomised, Controlled, Phase 3 Trial[J]. Social Science Electronic Publishing.