張文宏：上海抗疫成效初顯 重癥救治面臨挑戰(zhàn)

查房、會診、專家研討……上海新冠肺炎救治專家組組長、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏醫(yī)生忙得像個陀螺。一早，在華山醫(yī)院感染科病房，這位“大白”正在一間間查房，和主治醫(yī)生討論感染過新冠病毒的重癥患者的診療方案。

“老先生，醒一醒哦！”病床前，他俯下身，握住老人的手，扭頭問護(hù)士，“意識清醒嗎？”

這位病人80多歲，基礎(chǔ)病嚴(yán)重，還得過腦出血，之前在華山醫(yī)院北院治療，核酸轉(zhuǎn)陰后轉(zhuǎn)院過來。正戴著面罩做氧療的老人，聽到呼喚，睜了睜眼，還拱了拱手……

張文宏在詢問患者病情。

緊接著，張文宏和100余位專家視頻連線，會診各定點(diǎn)醫(yī)院的重癥患者。他在線聽到了好消息，“有一例危重型患者，兩次核酸陰性；還有3例基礎(chǔ)病重癥患者由原先的基礎(chǔ)病重癥轉(zhuǎn)為輕癥”……連線結(jié)束，他快速接受了大江東工作室的專訪，后面，他還有一場專家討論會要參加。

張文宏和專家連線會診各定點(diǎn)醫(yī)院的重癥患者。

大江東：4月以來，上海實(shí)施了嚴(yán)格的全域靜態(tài)措施，堅決貫徹“動態(tài)清零”總方針，這段時間的成效如何？

張文宏：上海從4月初以來每日最高2.7萬例感染，到目前逐漸降至每日2萬例左右，病毒傳播的基本再生數(shù)，也從R0=9.5左右，降低至現(xiàn)今的有效再生數(shù)Rt=1.0左右。特別是疫情最為嚴(yán)重的浦東，則率先將有效再生數(shù)Rt降至1以下。

雖然疫情仍存在較高反彈風(fēng)險，但好消息是管控區(qū)外的社會面病例數(shù)呈逐步下降趨勢，部分行政區(qū)已實(shí)現(xiàn)社會面篩查全陰性。

后續(xù)的社會面清零工作仍然非常艱巨，需要予以充分重視。特別是因?yàn)椴±龜?shù)量的增加，脆弱人群的救治挑戰(zhàn)開始呈現(xiàn)。

大江東：在上海這一波疫情的前期，基本沒有新冠死亡病例，但最近幾天，重癥和死亡病例明顯增加，這是否是您所指的脆弱人群的救治挑戰(zhàn)？能說說是哪些挑戰(zhàn)嗎？

張文宏：是的。4月23日，上海新增本土死亡39例，平均年齡78.7歲，最大年齡是98歲，且都患有嚴(yán)重的多臟器慢性疾病。我們在臨床救治時面臨的重癥病例患者，幾乎都合并有嚴(yán)重的多臟器基礎(chǔ)疾病，且病情危重，包括晚期惡性腫瘤，嚴(yán)重心血管疾?。ü谛牟　⑿牧λソ?、高血壓等），神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦出血、腦梗等），肝硬化終末期，糖尿病、尿毒癥等。死亡的直接原因，大多是基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致。

這些患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，同時感染了新冠，雖然新冠引發(fā)的肺炎不一定嚴(yán)重，但基礎(chǔ)疾病的救治，仍是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

大江東：最近吉林和上海公布的新冠死亡病例大多系由基礎(chǔ)病致死，這與兩年前武漢公布的死亡病例通常伴有“嚴(yán)重呼吸困難”不同，這是否說明新冠死亡的標(biāo)準(zhǔn)有所調(diào)整？

張文宏：新冠流行之前，這些有著多臟器嚴(yán)重合并癥需要長期治療的病人，一般來說是在原來治療機(jī)構(gòu)或是護(hù)理機(jī)構(gòu)治療的。在新冠疫情爆發(fā)期間，這些病人會集中收治在新冠定點(diǎn)醫(yī)院。他們患有較為嚴(yán)重的多臟器功能不全，當(dāng)合并新冠感染時，部分患者即便新冠本身肺炎癥狀不重，我們計算新冠肺炎死亡病例時，仍將這部分因基礎(chǔ)疾病死亡的病例計算在內(nèi)。

大江東：從救治角度看，上海這波疫情，和之前的武漢情形有哪些異同？上海在救治重癥方面有哪些辦法？

張文宏：奧密克戎新冠變異株流行以來，我們發(fā)現(xiàn)與早期武漢疫情期間有重大差異，當(dāng)時新冠肺炎病死率最高的時候達(dá)5%以上。今天，即便把基礎(chǔ)疾病死亡的病例計算在內(nèi)，上海總病死率維持在0.0178%（87/48.8萬），而其中新冠重癥肺炎死亡占比很低。目前對病死率造成最大影響的，是高齡患者與基礎(chǔ)疾病患者的病故，這是上海當(dāng)前救治面臨的最大挑戰(zhàn)。

奧密克戎新冠變異株流行期，新冠陽性的基礎(chǔ)疾病或其他急性疾病患者救治，會造成醫(yī)療資源上的壓力。很顯然，陽性病人必須到新冠定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行收治，這對定點(diǎn)醫(yī)院提出很高的要求——不僅要治療新冠癥狀，還要對各基礎(chǔ)病?？平o予同質(zhì)化救治。

基于此，針對老年患者基礎(chǔ)疾病多且重的特點(diǎn)，多學(xué)科重癥患者的救治要求很高。上海匯集了全市臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富的360余名重癥醫(yī)學(xué)專家，加上外省市支援的專家，共同組建了9支重癥救治團(tuán)隊，進(jìn)駐8家市級定點(diǎn)醫(yī)院，對新冠重型、危重型和新冠陽性合并基礎(chǔ)疾病重癥患者，實(shí)行集中管理和綜合治療。為了提升新冠定點(diǎn)醫(yī)院的專科救治能力，市級定點(diǎn)醫(yī)院母體醫(yī)院還組建了醫(yī)院多學(xué)科?？浦委熃M，成立了15個?？?3位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的市級專家團(tuán)隊，利用緊急開發(fā)的會診平臺系統(tǒng)，對市級定點(diǎn)醫(yī)院重癥患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房會診，一人一策開展治療，及時調(diào)整治療方案，盡最大努力挽救重癥患者的生命。

我們注意到，目前在區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院更需要強(qiáng)有力的醫(yī)療支持。救治資源需要逐漸向基層下沉，提高基層對新冠患者的救治力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源全覆蓋。瑞金醫(yī)院寧光院士率領(lǐng)團(tuán)隊與黃浦區(qū)的各層級醫(yī)院對接，中山醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊深入社區(qū)一線救治，都是充分提升基層醫(yī)療救治能力，實(shí)施醫(yī)療資源全覆蓋，提升對老年脆弱人群救治效果的全新探索。總之，未來對抗奧密克戎流行是一個長期而持久的人民戰(zhàn)爭。我們的目標(biāo)始終是讓老年人和脆弱人群擺脫疫情帶來的重大風(fēng)險。

大江東：著眼長遠(yuǎn)，您對新冠重癥的救治有哪些建議？

張文宏：未來，我們要建立更為科學(xué)的救治體系，努力將奧密克戎的危害降到最低。

下一階段，應(yīng)對傳播率極高的奧密克戎病毒，一方面要讓新冠定點(diǎn)醫(yī)院成為不僅僅是救治新冠肺炎的醫(yī)院，更是救治新冠陽性但基礎(chǔ)疾病更重的患者的綜合性醫(yī)院，大力推動各?？屏α康耐度耄o核酸陽性脆弱人群提供與疫情前同質(zhì)化的?？浦委?。

另一方面，要大幅度提升前階段因?yàn)閾?dān)心疫苗副作用而沒有接種的這部分人群的疫苗接種。已經(jīng)有很多證據(jù)證實(shí)，這部分人群接種疫苗的不良反應(yīng)率不高，但是不接種帶來的重癥和死亡風(fēng)險極高。

在上海，出現(xiàn)重癥肺炎癥狀的新冠患者，絕大多數(shù)是沒有接種疫苗的老年人或者基礎(chǔ)疾病患者。因此，應(yīng)該進(jìn)一步推動疫苗接種，對疫苗接種有困難的老年人與長期基礎(chǔ)病患者，可以積極地送疫苗上門，一定要保護(hù)好這部分脆弱人群，免于新冠流行帶來的風(fēng)險。

只有把他們保護(hù)好了，我們才有勇氣說：我們有條件擺脫疫情對我們的影響了。

（本文片均為趙丹彤?dāng)z）