狐大醫(yī) | 罕見！北醫(yī)三院成功救治一名脊柱感染牙周致病菌患者

原標(biāo)題：狐大醫(yī) | 罕見！北醫(yī)三院成功救治一名脊柱感染牙周致病菌患者

老高的家屬為北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科送錦旗

出品 | 搜狐健康

作者 | 北醫(yī)三院王麗 柴靜

編輯 | 吳施楠

近日，北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱，北醫(yī)三院）通過(guò)多學(xué)科會(huì)診成功救治一名脊柱感染牙周致病菌患者?；颊呃细咴庥隽藰O罕見脊柱厭氧菌團(tuán)感染，歷經(jīng)突發(fā)脊髓功能缺失、下肢截癱，歷經(jīng)鎮(zhèn)痛、抗感染治療、急診手術(shù)、術(shù)后反復(fù)發(fā)熱、重癥藥疹等重重關(guān)卡，康復(fù)出院。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，迄今為止，脊柱感染厭氧菌的病例全球僅報(bào)道100余例，這在臨床上極為罕見。

疑難！頸部劇烈疼痛半年之久 輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院病因未明

事情的源頭還要從2021年夏天說(shuō)起，老高吹了一次空調(diào)后出現(xiàn)身體不適，先是發(fā)燒，隨后開始頸部疼痛，輾轉(zhuǎn)北京多家醫(yī)院，經(jīng)歷了各種治療，還住過(guò)兩次院。

然而，半年過(guò)去了，老高的頸部疼痛不但絲毫未減，還越來(lái)越重，每到半夜，就疼得大汗淋漓、徹夜難眠。

臨近虎年春節(jié)，老高一家感受不到任何喜悅。聽說(shuō)“診斷不明的疑難病可以試試風(fēng)濕免疫科”，于是老高慕名來(lái)到了北醫(yī)三院。

談及數(shù)月前的事，作為老高的首診醫(yī)生，風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師劉蕊對(duì)一些細(xì)節(jié)已不甚清晰，但對(duì)老高炎癥指標(biāo)很高，頸部劇烈疼痛印象深刻。結(jié)合既往外院治療情況，劉蕊將老高以疑難急危重、頸痛待查“優(yōu)先”收入風(fēng)濕免疫科病房。

住院當(dāng)天，老高扛不住頸部疼痛，想要用“頭撞墻”的方法來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，管床醫(yī)生柴靜馬上安排他復(fù)查了頸部核磁，頸部病灶鎖定了：老高的頸椎、胸椎旁有異常信號(hào)，神經(jīng)根受壓，椎體也存在骨髓水腫。這不符合風(fēng)濕病常見脊柱受累特點(diǎn)，引發(fā)老高頸部疼痛的原因可能是感染或者腫瘤。

很快，在醫(yī)務(wù)處的協(xié)調(diào)下，經(jīng)過(guò)全院多學(xué)科會(huì)診，風(fēng)濕免疫科聯(lián)合藥劑科、疼痛科、骨科共同制定了初步診療計(jì)劃。首先是鎮(zhèn)痛，由疼痛科、超聲診斷科為其進(jìn)行神經(jīng)阻滯，老高暫時(shí)能睡個(gè)好覺。其次，通過(guò)CT引導(dǎo)下脊柱病灶穿刺活檢，盡快明確診斷。

入院不到1周，老高的第一份病原學(xué)和病理結(jié)果出來(lái)了。病理科專家的報(bào)告排除了腫瘤的可能性，提示有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)?！安皇悄[瘤！”當(dāng)柴靜把病理結(jié)果帶回科室，所有在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)都興奮不已。而病灶的細(xì)菌、真菌檢測(cè)全是陰性，這對(duì)大家又是“迎頭一棒”。影像和病理都有明確指向，理論上是感染，可是卻得不到常規(guī)病原學(xué)支持。

穆榮在門診中（資料圖）

“傳統(tǒng)檢測(cè)方法給不出明確的致病菌信息時(shí)，得找其他出路?！痹跈z驗(yàn)科的推薦下，穆榮“盯”上了宏基因組測(cè)序技術(shù)。這是基于二代基因測(cè)序的前沿技術(shù)，能通過(guò)全面、海量分析患者樣本中微生物和遺傳物質(zhì)（包括DNA和RNA），靈敏“捕獲”致病菌的遺傳信息。

罕見！全世界僅報(bào)道100余例 牙周致病菌造成脊柱深部感染

就在風(fēng)濕免疫科完善病原學(xué)診斷的過(guò)程中，有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的老高，體溫出現(xiàn)持續(xù)性升高，全身狀況急轉(zhuǎn)直下，精神萎靡、進(jìn)食困難、命懸一線。

危重的病情引起醫(yī)院高度重視，醫(yī)務(wù)處迅速組織檢驗(yàn)科、感染疾病科、骨科、神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、藥劑科、放射科、病理科等科室開展多次全院多學(xué)科會(huì)診。

基礎(chǔ)疾病與新發(fā)不明原因感染疊加，如果各種抗感染藥物一起用，沒有針對(duì)性，難以有效壓住感染，反而容易導(dǎo)致耐藥性，大家堅(jiān)持認(rèn)為，明確病原體，“精準(zhǔn)”用藥尤為迫切。

與此同時(shí)，在老高的脊柱感染灶送檢樣本中，宏基因組測(cè)序檢出大量牙齦卟啉單胞菌、齒溝密螺旋體、放線菌、懶惰約翰森菌等口腔來(lái)源厭氧菌群。

脊柱厭氧菌感染？文獻(xiàn)顯示，迄今為止，全球僅報(bào)道100余例，這在臨床上比較罕見?！斑@遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了科室所有人的預(yù)期”，穆榮又一次向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)，啟動(dòng)全院多學(xué)科會(huì)診。

有專家指出，“宏基因組測(cè)序技術(shù)尚未在臨床上大范圍展開，就要警惕會(huì)不會(huì)出錯(cuò)，環(huán)境污染、生物信息分析偏差，對(duì)單個(gè)堿基的信息解讀完全不一樣，這個(gè)技術(shù)給的線索需要驗(yàn)證”。

厭氧菌是一類人體感染的條件和機(jī)會(huì)致病菌，在北京，開展厭氧菌培養(yǎng)及相應(yīng)診斷技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不多，能夠檢測(cè)出口腔來(lái)源厭氧菌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屈指可數(shù)。

“難，不是理由，北醫(yī)三院在疑難罕病診治層面開展了大量工作，在這個(gè)平臺(tái)上，風(fēng)濕免疫科有當(dāng)‘偵探’的潛質(zhì)，越難越興奮，我們就想把它搞清楚?！?/p>

在醫(yī)務(wù)處統(tǒng)籌下，穆榮通過(guò)本院和院外專家會(huì)診體系，邀請(qǐng)醫(yī)院口腔科、北大口腔醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院感染疾病科專家在線反復(fù)溝通，大家的目光聚集在了口腔科醫(yī)師劉曉丹身上。

劉曉丹專注于牙周病和口腔黏膜病的研究，能熟練運(yùn)用口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿技術(shù)，在口腔來(lái)源厭氧菌檢測(cè)方面經(jīng)驗(yàn)豐富。在口腔科大力支持下，劉曉丹采集了老高的齦溝液、牙菌斑等樣本，在北大口腔醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步培養(yǎng)，最終在樣本里找到了牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體和放線菌，再次驗(yàn)證了老高的脊柱系口腔來(lái)源的厭氧菌群感染。

危重！骨科醫(yī)生臨危受命 最難的卻不是技術(shù)

病因明確，風(fēng)濕免疫科在與感染疾病科、藥劑科聯(lián)合會(huì)診后，迅速制定了抗感染方案。不過(guò)，厭氧菌抗感染治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，起效慢，抗感染過(guò)程中仍然存在各種不確定因素。

抗感染治療第五天，老高突然出現(xiàn)大小便失禁、下肢無(wú)力，無(wú)法行走。復(fù)查脊柱核磁，雪上加霜的事情又發(fā)生了。感染擴(kuò)散形成的膿腫壓迫了6節(jié)胸脊髓，導(dǎo)致他下肢截癱。

文獻(xiàn)顯示，脊柱厭氧菌群感染導(dǎo)致脊髓功能缺失、下肢癱瘓的病例更加罕見，目前僅報(bào)道10余例，而且多數(shù)病人沒有存活。

醫(yī)務(wù)處再次啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，討論治療方案，明確老高是否需要立即手術(shù)。胸段脊髓是脊髓最敏感的部位，術(shù)中一旦發(fā)生硬脊膜受損，則極可能使感染向中樞神經(jīng)系統(tǒng)蔓延，老高下不了手術(shù)臺(tái)。但是如果不手術(shù)，老高最好的結(jié)局是終身高位截癱。醫(yī)生們又一次并肩，站在了抉擇的十字路口。

臘月二十八，針對(duì)老高的病情，骨科迅速組織了科內(nèi)疑難病例討論，大家一致認(rèn)為，雖然風(fēng)險(xiǎn)極高，但急性脊髓壓迫有急診手術(shù)干預(yù)適應(yīng)癥，應(yīng)盡快解除老高的脊髓壓迫，引流膿腫，控制感染，給老高重新站起來(lái)的機(jī)會(huì)。骨科主任醫(yī)師姬洪全臨危受命，準(zhǔn)備給老高做急診手術(shù)。

然而，面對(duì)突如其來(lái)的病情變化，老高的愛人情緒幾度崩潰，對(duì)于手術(shù)遲疑不決。風(fēng)濕免疫科邀請(qǐng)老高的兒子到醫(yī)院陪著自己母親，在醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)下，主刀醫(yī)生姬洪全拿出紙張，手繪手術(shù)方案，給他們?cè)敿?xì)講解手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)以及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥。

“手術(shù)熬不過(guò)去怎么辦”“手術(shù)之后他的腿仍然不能動(dòng)怎么辦”“進(jìn)了ICU是不是就不能出來(lái)了”…談心交流從下午持續(xù)到深夜。

“手術(shù)臺(tái)上沒有完全相同的兩個(gè)病例，但手術(shù)策略是相通的，北醫(yī)三院骨科是有一定國(guó)際影響力的國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，有實(shí)力做這個(gè)手術(shù)?！泵鎸?duì)老高家屬的疑慮，穆榮從不同的角度耐心解釋，她說(shuō)：“如果家屬愿意，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)會(huì)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，給老高一個(gè)機(jī)會(huì)”。

最終，老高和家屬?zèng)Q心與醫(yī)生們一起，“搏一搏！”。

虎年除夕前一天，在麻醉科、手術(shù)室的密切配合下，姬洪全帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為老高手術(shù)，他猶如在刀尖上“探路，拿捏每一步的精度，使用超聲骨刀技術(shù)在胸椎椎管內(nèi)，清除出大量膿性分泌物和壞死組織，不到2小時(shí)就完成了手術(shù)。

老高到骨科姬洪全主任醫(yī)師門診復(fù)診、送錦旗

“醫(yī)”靠！管理模式引領(lǐng)創(chuàng)新，高質(zhì)量學(xué)科群建設(shè)提升疑難疾病診治能力

術(shù)后第六天，老高從外科ICU轉(zhuǎn)回風(fēng)濕免疫科病房。

正值虎年春節(jié)假期，為了讓老高安全度過(guò)術(shù)后恢復(fù)階段，專屬老高的春節(jié)值守群“應(yīng)運(yùn)而生”。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，從大年三十就忙活起來(lái)……歷經(jīng)每天事無(wú)巨細(xì)的傷口護(hù)理、拔除引流管、康復(fù)鍛煉、術(shù)后發(fā)熱診治……在醫(yī)護(hù)的陪伴下，虎年的第一個(gè)月就這樣過(guò)去了。

2022年2月中旬，老高在一切向好的恢復(fù)中出現(xiàn)了危及生命的重癥藥疹，他的病情牽動(dòng)了太多醫(yī)護(hù)的心。感染疾病科主任醫(yī)師路明參與了診療方案調(diào)整，藥劑科的臨床藥師馬毅全程給予老高用藥指導(dǎo)。

老高為感染疾病科科路明主任醫(yī)師送錦旗

“來(lái)，你抱著我的肩，我抱著老高，你退，他進(jìn)，咱們看看平時(shí)該怎么練……”骨科、神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生手把手教老高及家人下肢康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，讓他們感受力度和技巧。

面對(duì)病情變化給患者和家屬帶來(lái)的心理波動(dòng)，風(fēng)濕免疫科醫(yī)護(hù)人員，一有時(shí)間就去找老高和家屬談心，給他們做“心理的按摩”。

真正的努力，從來(lái)不欺騙自己。

2022年3月底，老高的下肢肌力逐漸恢復(fù)，大小便自如，不但可以自行坐起，還能在助行器輔助下行走，達(dá)到了出院指征，順利出院。

“在北醫(yī)三院，沒有特別弱的學(xué)科，大家都比較強(qiáng)，就能互相借力，老高這個(gè)病，缺了哪一環(huán)，結(jié)局都不會(huì)這么好”。復(fù)盤整個(gè)診治過(guò)程，穆榮做了總結(jié)，涉及到三個(gè)方面。

醫(yī)療核心制度上，無(wú)論是醫(yī)院、科室還是醫(yī)師，首診負(fù)責(zé)制落實(shí)得“嚴(yán)”、“實(shí)”，避免了患者在“科室間推諉”。

診療模式上，多學(xué)科診療模式成熟、高效；只要向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)，就會(huì)馬上有反饋，就像相關(guān)科室已守候多時(shí)，就等著“喊啟動(dòng)”。

管理上，醫(yī)院在政策上給予臨床重要支撐，特別是在診治疑難重癥患者的床位周轉(zhuǎn)等管理指標(biāo)方面力度很大，“醫(yī)生在一線全力救治，心里會(huì)很有底氣，因?yàn)獒t(yī)院為收治這些疑難疾病患者給了最好的政策和服務(wù)，同時(shí)分擔(dān)了不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)”。

作為全國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)單位之一， 北醫(yī)三院在學(xué)科建設(shè)、一體化科學(xué)管理和深化科技創(chuàng)新體系上，以提高疑難重癥救治能力為導(dǎo)向，從頂層設(shè)計(jì)、資源配置、政策保障、管理細(xì)則制定等方面著力，馳而不息、持續(xù)用力。

一系列舉措只為提升服務(wù)質(zhì)量，讓更多的老高這樣的疑難患者得到救治，于無(wú)聲處，托起向生的希望。

責(zé)任編輯：