中醫(yī)兒科臨床診療指南?小兒急性腎小球腎炎

1范圍

本指南提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。

本指南適用于18周歲以下人急性腎小球腎炎的診斷和防治。

本指南適合中醫(yī)科、兒科、腎病科、全科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

急性腎小球腎炎acuteglomerulonephritis

急性腎小球腎炎是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，是一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有

前驅(qū)感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、少尿、高血壓、氮質(zhì)血癥或腎功能不全等特點的

腎小球疾患，發(fā)病以5~14歲小兒多見。古代醫(yī)籍無此病名，可參見于中醫(yī)“水腫”、“尿血”等病證。

本病有多種病因，但絕大多數(shù)由A組乙型溶血性鏈球菌感染引起，其他細(xì)菌如綠鏈球菌、肺炎鏈球

菌、金黃葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等，病毒如柯薩基病毒B

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型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮

腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒等，還有瘧原蟲、肺炎支原體、白念珠菌、

絲蟲、鉤蟲、血吸蟲、弓形蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等也可導(dǎo)致急性腎小球腎炎。

3診斷

3.1病史［1-4］

發(fā)病前多有前驅(qū)感染的病史，以呼吸道或皮膚感染為主。

3.2臨床表現(xiàn)［3-6］

3.2.1普通病例表現(xiàn)

急性起病，可見血尿（肉眼血尿或鏡下血尿）、尿多泡沫、尿量減少、水腫（先累及眼瞼及顏面部，繼

呈下行性累及軀干和雙下肢，呈非凹陷性）、高血壓、蛋白尿、發(fā)熱，可伴全身不適、乏力、頭痛、頭暈、

咳嗽、氣急、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排尿困難等表現(xiàn)。

3.2.2重癥病例表現(xiàn)

可發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全等并發(fā)癥。

3.3實驗室檢查［2-7］

血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白可稍低，系因血容量擴大、血液被稀釋所致。白細(xì)胞計數(shù)正常或增高，

此與原發(fā)感染灶是否存在有關(guān)。

尿常規(guī)：紅細(xì)胞(+~++++)不等，尿蛋白定性陽性，多在（+~++），少數(shù)可達(dá)（+++），尿濃縮功能受損

可見尿比重降低。

血沉：血沉增快，常提示腎炎病變活動，可在2~3月內(nèi)恢復(fù)正常。

血清學(xué)檢查：咽炎后抗雙磷酸吡啶核苷酸酶抗體（ADPNase）升高，抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高，

后者常于鏈球菌感染10~14日出現(xiàn)，3~5周達(dá)高峰，3~6個月恢復(fù)正常。膿皮病后抗脫氧核糖核酸酶抗體

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（ADNase-B）升高，抗透明質(zhì)酸酶抗體（AHase）升高?？规溓蚓贛蛋白抗體陽性。早期C3、C4及

備解素下降，6~8周多恢復(fù)正常。

尿沉渣檢查：尿紅細(xì)胞計數(shù)＞1萬/ml或＞5個/高倍視野（HPF），相差顯微鏡下紅細(xì)胞形態(tài)60％以上

為變異形，還可見白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型。

尿蛋白定量：尿蛋白定量一般＜1g/d，一般持續(xù)3~4周，恢復(fù)先于血尿的消失。

血生化及腎功能檢查：白蛋白、總蛋白、膽固醇、甘油三酯多在正常范圍，明顯少尿時可見血尿素氮

（BUN）、肌酐（SCr）一過性升高，血磷升高提示腎小球濾過率（GFR）減退。還可見血鉀升高、總二氧

化碳結(jié)合率降低等。

B超：腎臟B超急性期可見腎皮質(zhì)回聲增強。

必要時可予超聲心動圖檢查、腎活檢等。

3.4需與小兒急性腎小球腎炎鑒別的病種［2,3］

需與小兒急性腎小球腎炎鑒別的病種：急進(jìn)性腎小球腎炎，腎炎型腎病綜合征，IgA腎病，慢性腎炎

急性發(fā)作，過敏性紫癜性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，狼瘡性腎炎，急性泌尿道感染。

需與小兒急性腎小球腎炎并發(fā)癥鑒別的病種：急性，充血性心力衰竭，肺源性心臟病，小兒

顱內(nèi)高壓。

4辨證［2,4,6,8］

4.1急性期

4.1.1常證

4.1.1.1風(fēng)水相搏證

水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮光亮，按之凹陷，隨手而起，尿少

赤，微惡風(fēng)寒或發(fā)熱汗出，喉核紅腫疼痛，口渴或不渴，鼻塞，咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃，脈

浮緊或浮數(shù)。

4.1.1.2濕熱內(nèi)侵證

小便短赤，甚則尿血，水腫或輕或重，煩熱口渴，口苦口黏，頭身困重，倦怠乏力，惡心嘔吐，脘悶

納差，大便黏滯不爽或便秘，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

4.1.2變證

4.1.2.1邪陷心肝證

面浮肢腫，頭痛眩暈，視物模糊，煩躁不安，口苦，惡心嘔吐，甚至驚厥、抽搐、昏迷，小便短赤，

高血壓，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈弦數(shù)。

4.1.2.2水凌心肺證

全身明顯水腫，頻咳氣急，胸悶心悸，煩躁不寧，不能平臥，面蒼白，易汗出，甚則唇甲青紫，舌

質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈沉細(xì)無力。

4.1.2.3水毒內(nèi)閉證

全身水腫，尿少或尿閉，如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，神疲乏力，嗜睡，甚則昏迷，舌質(zhì)淡胖，

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苔垢膩，脈滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。

4.2恢復(fù)期

4.2.1陰虛邪戀證

神倦乏力，頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)蛾紅赤，鏡下血尿持續(xù)不消，水腫消退，尿赤，

大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

4.2.2氣虛邪戀證

身倦乏力，面萎黃少華，納少便溏，自汗，易感冒，或見血尿持續(xù)不消，浮腫輕或無，舌淡紅，苔

白，脈緩弱。

5治療

5.1治療原則

本病以利水止血為主法，應(yīng)區(qū)分急性期與恢復(fù)期，急性期以祛邪為主，宜宣肺利水、清熱涼血、解毒

利濕；恢復(fù)期以扶正祛邪為要，并根據(jù)正虛與余邪孰多孰少，確定補虛與祛邪的輕重。如恢復(fù)期之早期，

以濕熱未盡為主，治宜清除濕熱余邪，佐以扶正如益氣養(yǎng)陰等；后期濕熱已漸盡，當(dāng)以扶正為主，佐以清

熱化濕或涼血活血。對于變證，應(yīng)根據(jù)證候分別采用平肝息風(fēng)、清心利水，瀉肺逐水、溫陽扶正，通腑泄

濁、解毒利尿為主，并積極配合西醫(yī)療法進(jìn)行綜合治療。

5.2分證論治

5.2.1急性期

5.2.1.1常證

5.2.1.1.1風(fēng)水相搏證

治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫。

主方：風(fēng)寒偏重用麻黃湯（《傷寒論》）合五苓散（《傷寒論》）加減；風(fēng)熱偏重用麻黃連翹赤小豆湯（《傷

寒論》）合越婢加術(shù)湯（《金匱要略》）加減。（推薦級別：D）[7,9,10]

常用藥：麻黃、桂枝、連翹、苦杏仁、茯苓、白術(shù)、車前子（包煎）、陳皮、生姜皮、甘草。

加減：咳嗽氣喘者，加葶藶子、紫蘇子、射干；咽喉腫痛者，加山豆根、玄參、桔梗；骨節(jié)酸痛者，

加羌活、防己；發(fā)熱、汗出、口干、苔薄黃者，加金銀花、黃芩；血壓升高者，去麻黃，加浮萍、鉤藤（后

下）、牛膝、夏枯草；血尿者，加小薊、大薊、茜草、仙鶴草。

5.2.1.1.2濕熱內(nèi)侵證

治法：清熱利濕，涼血止血。

主方：五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）合小薊飲子（《濟生方》）加減。（推薦級別：C）[2,11,12]

常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黃、大薊、小薊、滑石（先煎）、淡竹葉、通草、蒲

黃（包煎）、甘草。

加減：小便赤澀者，加白花蛇舌草、石韋、金錢草；口苦口黏者，加蒼術(shù)、黃柏、黃連；皮膚濕疹者，

加苦參、白鮮皮、地膚子；便秘者，加生大黃（后下）。

5.2.1.2變證

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5.2.1.2.1邪陷心肝證

治法：平肝瀉火，清心利水。

主方：龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）合羚角鉤藤湯（《通俗傷寒論》）加減。（推薦級別：D）

常用藥：龍膽、梔子、黃芩、通草、澤瀉、車前子（包煎）、柴胡、當(dāng)歸、地黃、羚羊角粉（水調(diào)服）、

鉤藤（后下）、菊花、白芍、甘草。

加減：便秘者，加生大黃（后下）、玄明粉（沖）；頭痛眩暈者，加牡蠣（先煎）、石決明（先煎）、夏

枯草；惡心嘔吐者，加姜半夏、膽南星；昏迷抽搐者，加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸。

5.2.1.2.2水凌心肺證

治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。

主方：己椒藶黃丸（《金匱要略》）合參附湯（《世醫(yī)得效方》）加減。（推薦級別：D）

常用藥：防己、椒目、葶藶子、大黃、人參、附子（先煎）。

加減:輕證加用白芥子、紫蘇子、萊菔子；面蒼白、四肢厥冷、汗出脈微者，重用人參、附子（先煎），

加龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）。

5.2.1.2.3水毒內(nèi)閉證

治法：通腑泄?jié)?，解毒利尿?/p>

主方：溫膽湯（《三因極一病證方論》）合附子瀉心湯（《傷寒論》）加減。（推薦級別：D）[2]

[2]

[2]

常用藥：姜半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、附子（先煎）、大黃、黃芩、黃連、生姜、甘草。

加減：嘔吐頻繁者，加服玉樞丹；抽搐明顯者，加服羚羊角粉、紫雪。

5.2.2恢復(fù)期

5.2.2.1陰虛邪戀證

治法：滋陰補腎，兼清余熱。

主方：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）合二至丸（《證治準(zhǔn)繩》）加減。（推薦級別：C）[2,13]

常用藥：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、墨旱蓮、女貞子。

加減：血尿者，加仙鶴草、茜草；舌質(zhì)暗紅者，加三七、琥珀；反復(fù)咽紅或蛾腫大者，加玄參、山

豆根、板藍(lán)根。

5.2.2.2氣虛邪戀證

治法：健脾益氣，兼化濕濁。

主方：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減。（推薦級別：D）[28]

常用藥：黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、山藥、砂仁、薏苡仁、甘草。

加減：血尿持續(xù)不消者，加三七、當(dāng)歸；舌質(zhì)淡暗或有瘀點者，加丹參、桃仁、紅花、澤蘭；汗多者，

加白芍、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）；納少者，加焦山楂、焦六神曲；便溏者，加蒼術(shù)、炮姜。

5.3中成藥治療

腎炎舒片（蒼術(shù)、茯苓、白茅根、防己、生曬參、黃精、菟絲子、枸杞子、金銀花、蒲公英等）：每片

0.27g?？诜?，建議用法用量：0.3片/（kg·d），最大量＜18片/d，每日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱

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內(nèi)侵證。（推薦級別：C）[14]

腎炎康復(fù)片（西洋參、人參、地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹參、澤瀉、

白茅根、桔梗）：每片0.3g。口服，建議用法用量：每次2片，每日3次。用于恢復(fù)期氣虛邪戀證、陰虛邪

戀證。（推薦級別：C）[15]

銀黃口服液（金銀花提取物<以綠原酸計>12g，黃芩提取物<以黃芩苷計>24g）：每支10ml。口服，建

議用法用量：每服<3歲5ml、3~6歲10ml、>6歲10ml，每日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。

（推薦級別：D）[2]

藍(lán)芩口服液（板藍(lán)根、黃芩、梔子、黃柏、胖大海）：每瓶10ml?？诜ㄗh用法用量：每服＜1歲3ml、

1～5歲5ml、＞5歲10ml，每日3次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。（推薦級別：D）

黃葵膠囊（黃蜀葵花）：每粒0.5g?？诜?，建議用法用量：每次5粒，每日3次。用于濕熱內(nèi)侵證、恢

復(fù)期氣陰兩虛證。（推薦級別：D）

六味地黃口服液（熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓）：每支10ml?？诜ㄗh用法用量：

每服＜6歲5ml、≥6歲10ml，每日2次。用于恢復(fù)期陰虛邪戀證。（推薦級別：D）

知柏地黃丸（知母、黃柏、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓）：每100粒重20g?？诜瑒┝浚?/p>

每次6g，每日2次。建議用法用量：每次3g，每日2~3次。用于恢復(fù)期陰虛邪戀證。（推薦級別：D）[2]

5.4灌腸療法

處方：大黃10g，黃柏10g，芒硝10g（溶入），柴胡10g，車前草10g，益母草10g，黃芪10g，龍骨

10g，牡蠣10g。每日2劑。每劑濃煎成100~150ml，作為1次使用，每日2次，保留灌腸。7日為1療程。

用于水毒內(nèi)閉證。（推薦級別：D）[16]

6預(yù)防和調(diào)護(hù)

6.1預(yù)防

（1）健康宣教，勞逸結(jié)合，起居規(guī)律。

（2）適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，提高抵抗力。

（3）加強個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染，已患感染性疾病者及時徹底治療，建議于感染后2~3周隨訪尿常

規(guī)。

（4）預(yù)防或慎用腎毒物。

6.2調(diào)護(hù)

（1）病初應(yīng)注意休息，尤其水腫、肉眼血尿、尿少、高血壓明顯者應(yīng)臥床休息，待癥狀緩解或消失后

逐漸增加活動。

（2）徹底清除呼吸道、皮膚、口腔、中耳等部位感染，水腫期應(yīng)保持皮膚清潔。

（3）水腫期及血壓增高者，應(yīng)控制水、鹽的攝入量；高度水腫者和明顯高血壓者，應(yīng)忌鹽，嚴(yán)格控制

水入量。尿少、尿閉時應(yīng)限制高鉀食物。

（4）急性期，尤其有水腫、尿量減少、氮質(zhì)血癥者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。

（5）注意能量、礦物質(zhì)、維生素的供給。

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（6）水腫期應(yīng)每日準(zhǔn)確記錄24h出入液量，急性期應(yīng)每日監(jiān)測血壓，以預(yù)防高血壓腦病的發(fā)生。

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