威海市中醫(yī)院

護(hù)理病例討論記錄表

討論時(shí)間

患者姓名

主持人/責(zé)任護(hù)士

病種類型

2018.12,27討論地點(diǎn)護(hù)士長辦公室

入院診斷（中、西）嘔吐病/低血容量性休克

討論類型科內(nèi)√全院

疑難√、危重、大搶救、大手術(shù)、新開手術(shù)、特殊病例、死亡病例

參加人員：劉泓君、何曉倩、王靜波、宋帥、田夢菡、潘晶、沙苗苗、胡文思、孫玉霞、

姜冬寧、徐梅

討論理由：在臨床工作中，對長期臥床不能進(jìn)食的患者我們注重皮膚護(hù)理，卻很少關(guān)注

口腔護(hù)理，我們要注重患者的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，以免延誤治療。

討論目的：口腔潰瘍適宜的溶液都有哪些？

口腔潰瘍的患者適宜的中藥有哪些？

病歷匯報(bào)（簡要記錄）：主訴：食欲不振伴惡心嘔吐40余天，加重2天于2018-11-09

17:07收入院。生命體征平穩(wěn)。食欲不振，口腔潰瘍，惡心、嘔吐，嘔吐物為黃黏液，

上腹部隱痛，乏力，口干，無發(fā)熱，無頭暈頭痛及耳鳴，無反酸、燒心，無咳嗽、咳痰，

無胸悶、胸痛，眠差，小便正常，大便約10日未行，自發(fā)病以來體重下降約20斤。陽

性體征：臍周壓痛。既往史：既往4年前因“腰椎間盤突出并狹窄”行手術(shù)治療，自訴

有“冠心病”病史，具體不詳，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病病史。否認(rèn)乙肝、

結(jié)核等慢性傳染病病史及接觸史。否認(rèn)重大外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。舌

質(zhì)紅，無苔，舌體適中，脈細(xì)數(shù)。證型：胃陰不足證。高危評分：跌倒：高VTE：4分，

泌感：5分，疼痛：2分。入院后給予1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，留陪人，流質(zhì)飲食；

2.入院擬完善檢查，如：三大常規(guī)、凝血、血生化、心電圖等；3.治療上給予泮托拉

唑抑酸保護(hù)胃黏膜，葡萄糖維生素氯化鉀、氨基酸營養(yǎng)支持治療；4.中藥治以益氣養(yǎng)

陰，健脾和胃降逆為主，增液湯加減，

11-09：血結(jié)果：CRP:110.95mg/l，1.竇性心律2.房性早搏3.短陣房性心動(dòng)過速4.

室性早搏-T改變6.加速的房性逸搏建議動(dòng)態(tài)心電圖檢查06.24：急查血淀粉

酶157U，尿淀粉酶正常，腹部CT初步診斷不能排除胰腺炎或胰腺占位。遵醫(yī)囑給予一

級護(hù)理，禁飲食，留陪人，測血壓Q6h，奧曲肽持續(xù)泵入，給予能量組補(bǔ)液。

11-13NA134mmol/l,K3.1mmol/l

11-14血標(biāo)本：紅細(xì)胞3.48*10^12,血紅蛋白103g/lCRP:245.94mg/l心電圖：1.

竇性心動(dòng)過速2.房性早搏-T改變

2018-11-1408:00今晨7點(diǎn)14分查房發(fā)現(xiàn)，患者口吐少許暗褐分泌物，自訴感腹脹，

胸悶，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹肌略韌，全腹輕壓痛，今晨8點(diǎn)

08分患者突然出現(xiàn)胸悶、憋氣，呼吸困難，煩躁，急給予心電監(jiān)護(hù)，病情危重，建立

靜脈通道，面罩吸氧，持續(xù)導(dǎo)尿，吸痰，測Bp47/31mmHg，P160次/分考慮晨起吐咖啡

黏液，不能排除消化道出血的可能，給予泮托拉唑靜滴保護(hù)胃黏膜，08點(diǎn)45分血壓

升高至109/64mmHg,呼叫患者，神志清，可回答問題，血壓不穩(wěn)定，09:26測血壓

87/51mmHg，神志清，精神不振，可正確回答電除顫等有創(chuàng)操作，以靜脈藥物搶救為主。

拒絕內(nèi)科張永蓮主任醫(yī)師會(huì)診，簽署《拒絕治（兒子）溝通，患者目前病情危重，急需

搶救措施，溝通后患者家屬（兒子）表示知情、理解并簽署《病危/病重知情同意書》，

并放棄氣管切開、氣管插管呼吸機(jī)血壓持續(xù)下降，床旁檢查心電圖示1.竇性心動(dòng)過速2.

房性早搏-T改變，患者意識模糊，下病危，給予多巴胺持續(xù)8ml入0.9%氯化鈉注

射液250ml持續(xù)靜滴，血壓不穩(wěn)定，考慮低血容量性休克，請內(nèi)科張永蓮主任醫(yī)師急會(huì)

診，請重癥醫(yī)學(xué)科鐘愛軍主治醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診治。

2018-11-1417:00患者嗜睡狀態(tài)，精神萎靡，呼之可醒，仍感胸悶、憋氣，測體溫37.6℃，

血壓不穩(wěn)，波動(dòng)在118-70/41-65mmHg,自病危后入量2018ml,出量150ml,小便深茶患者

家屬仍拒絕相關(guān)血液檢查，予左氧氟沙星氯化鈉抗炎，持續(xù)給予多巴胺、去甲腎上腺素

升壓，繼續(xù)給予復(fù)方氯化鈉、葡萄糖維生素等補(bǔ)液支持治療，密切觀察生命體征。

2018-11-1419：52測血壓78/51mmHg，20：47測血壓76/42mmHg22：13測血壓65/35mmHg，

患者呼之不應(yīng)，予去甲腎上腺素泵入以升壓?；颊?2：15血壓下降至55/31mmHg，加快

多巴胺滴速，22：20患者心率逐漸下降，呼吸減弱，血壓及血氧飽和度測不出22:26患

者心跳停止，停止呼吸音消失，血壓及血壓及血氧飽和度測不出，瞳孔散大固定，對光

反射消失，行床旁心電圖是全心停搏，22：29宣布患者死亡。

需要協(xié)助解決的問題

1.口腔潰瘍適宜的溶液都有哪些？

2.口腔潰瘍的患者適宜的中藥

護(hù)理查體：老年女性，精神差，口腔內(nèi)多發(fā)潰瘍，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰

音及胸膜摩擦音。心律不齊，偶有早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦

音。腹平軟，上腹部壓痛及下腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及

反跳痛，墨菲氏征陰性，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無水腫。后背腰部見一

長約10cm縱行瘢痕，愈合良好。

討論分析（簡要記錄）：

1.：囗腔潰瘍多發(fā)于唇內(nèi)側(cè)、兩頰和舌黏膜。預(yù)防口腔責(zé)瘍要注意保持口腔清潔衛(wèi)生，

避免辛辣、過咸、過熱、過硬食物的刺激。發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，局部處理主要是消炎、止

痛、促進(jìn)口腔潰瘍的愈臺，常用的含漱劑有復(fù)方硼酸液，0.02%氯己定（洗必泰）液等，

口瘡面可涂25%金酶素甘油，或者噴西瓜霜或口腔炎噴霧劑。另外，患有口腔潰瘍不宜

使用氯霉素、四環(huán)素等廣譜抗生素，糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物也不宜使用。這些藥物會(huì)

引起口腔潰瘍的發(fā)生。偏方：（1）慶大霉素、利多卡因、復(fù)合維生素B。（2）喝羊奶：

《本草綱目》：“羊奶甘溫?zé)o毒、補(bǔ)寒冷虛乏、潤心肺、治消渴、療虛癆、益精氣、補(bǔ)

肺腎氣和小腸氣”?！把蚋蕼兀蓾櫾镏慰诏彙??！秱浼狈健罚褐涡嚎诏?，羊細(xì)細(xì)

瀝口中。這里的口瘡就相當(dāng)于我們現(xiàn)在常說的口腔潰瘍。因?yàn)檠蚰讨泻胸S富的EGF因

子，EGF因子是內(nèi)的一種活性物質(zhì)，由53個(gè)氨基組成的活性多肽，藉由刺激表皮

細(xì)胞生長因子受體之酪氨酸磷酸化，達(dá)到修補(bǔ)增生肌膚表層細(xì)胞，對受傷、受損之表皮

肌膚擁有絕佳之療效。其最大特點(diǎn)是能夠促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化，從而以新生的細(xì)胞代替

衰老和死亡的細(xì)胞。EGF還能止血，并具有加速皮膚和粘膜創(chuàng)傷愈合，消炎鎮(zhèn)痛，防止

潰瘍的功效。EGF的穩(wěn)定性能極好，在常溫下不易失散流動(dòng)，能與內(nèi)各種酶形成良

好的協(xié)調(diào)效應(yīng)。所以EGF經(jīng)常被用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要用在促進(jìn)受損表皮的修復(fù)與再生，

如治療燒傷、燙傷等。

2.：中醫(yī)治療口腔潰瘍講究辨證治療，根據(jù)導(dǎo)致口腔潰瘍的不同原因分別用藥。用

于口腔潰瘍的中藥包括局部用藥和全身內(nèi)服藥兩大類。局部用藥以散劑為主，例如

珠黃散、三七粉、青吹口散、西瓜霜、珍珠粉、青黛散等。治療實(shí)火型口瘡。常用

中成藥有一清膠囊、清身飲沖劑、金銀花露、銀翹片、桑菊感冒片等。常用的中草

藥有藿香、佩蘭、蒲公英、大青葉、板藍(lán)根等。

討論小結(jié)：在臨床工作中，對口腔潰瘍是患者的直觀感受，所以護(hù)士應(yīng)該盡量的減

少及治愈患者的口腔潰瘍，同時(shí)預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。所以我們一定要注重患者的

基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，以免延誤治療。

下一步工作重點(diǎn)和任務(wù)：在解決基礎(chǔ)護(hù)理患者的口腔潰瘍后，還應(yīng)注重患者的疼痛

感覺，以免延誤治療。

綜合評價(jià)：很好，那我們今天病例討論結(jié)束，每種病都應(yīng)該給我們帶來更多的思考

與學(xué)習(xí)，希望大家能牢記今天的內(nèi)容，并能更好的運(yùn)用結(jié)合臨床當(dāng)中去。