附件8

兒童肝母細(xì)胞瘤診療規(guī)范

（2019年版）

一、概述

肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma,HB)是兒童期最常見的

肝臟腫瘤，90%發(fā)生于5歲以內(nèi)。該病起病隱匿，早期多無癥

狀，約20％的患兒在診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除腫瘤

是HB的重要治療手段，能否完整切除腫瘤是影響預(yù)后的關(guān)鍵

因素，但若診斷明確后直接手術(shù)，腫瘤完全切除的比例僅為

50％～60％，且單純手術(shù)治療的患兒容易術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)前

化療對于提高外科手術(shù)的腫瘤完整切除率及降低腫瘤復(fù)發(fā)率

起到了重要作用，術(shù)后化療則可進(jìn)一步消除原位殘留及遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移病灶。目前以手術(shù)聯(lián)合化療為主的多學(xué)科診治成為HB治

療的標(biāo)準(zhǔn)模式。

二、適用范圍

小于18歲、經(jīng)切除或活檢獲得病理組織標(biāo)本而確診的新

發(fā)患兒；小于5歲、伴有腹部包塊、存在典型的肝母細(xì)胞瘤

影像學(xué)表現(xiàn)及血清甲胎蛋白異常升高患兒。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

多以不規(guī)則局限性肝臟腫大為最初癥狀，腫塊位于右腹

或右上腹部。腫瘤生長迅速，有的可達(dá)臍下或超越中線，表

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面光滑，邊緣清楚，硬度中等，略能左右移動(dòng)，無壓痛。起

病隱匿。早期除有輕度貧血外，一般情況多良好。晚期則出

現(xiàn)黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血、體重下降，腹壁可見靜脈怒張，

并可因腹內(nèi)巨大腫塊造成呼吸困難。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.甲胎蛋白:甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）水

平升高為HB重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，大多數(shù)HB病人AFP水平

異常升高，HB病人的臨床病情與AFP水平密切相關(guān)（不同年

齡組兒童血清AFP水平見表1）。

2.其他實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)；血生化檢查：肝功能（谷

丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素）及輸血前傳染病篩查：乙肝、丙肝

抗體、梅毒、艾滋病毒檢查；腎功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；

電解質(zhì)及血淀粉酶測定；酸脫氫酶；凝血功能；尿常規(guī)和

糞常規(guī)。

3.影像學(xué)檢查：胸部CT、腹部超聲、腹部增強(qiáng)CT、頭

顱MRI和骨掃描（必要時(shí)）。

4.其他檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶測定等心臟

功能檢查；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（必要時(shí)）。

（三）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.小于5歲兒童伴有腹部包塊，存在典型HB影像學(xué)表

現(xiàn)及血清甲胎蛋白異常升高。

2.典型的影像學(xué)表現(xiàn)：腹部CT提示肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的

實(shí)性為主的軟組織包塊，血供豐富，可侵犯重要血管，可見

-2-

鈣化灶及囊性壞死。腹部超聲顯示單發(fā)實(shí)質(zhì)性包塊，少數(shù)病

例可為多發(fā)病灶，病灶邊緣清晰，回聲輕度增強(qiáng)。

（四）病理檢查

1.免疫組織化學(xué)檢測

(1)甲胎蛋白(AFP)、磷脂酰肌醇蛋白多糖3(glypican

?3)、β-連接蛋白(β?catenin)、谷氨酰胺合成酶(GS)、

波形蛋白(vimentin)、肝細(xì)胞抗原(hepatocytic

antigen)、INI1(整合酶相互作用因子)；

(2)檢測CK7、CK19、CD34、Ki-67有助于提示腫瘤是

否向膽管細(xì)胞分化、明確肝血竇之間肝細(xì)胞索的數(shù)目和腫

瘤細(xì)胞的增殖指數(shù)。

2.組織學(xué)分型

(1)上皮型：

①胎兒型:a．單純胎兒型伴核分裂活性低，（<2

／10高倍視野)）；b．胎兒型，高核分裂活性，（≥2

／10高倍視野）)；c．多形性胎兒型(分化差型)；d．間

變性胎兒型(核明顯增大、深染、伴多形性)。

②胚胎型;

③小細(xì)胞未分化型(smallcellundifferentiated，

SCU):a．INl-l陽性;b．INl-l陰性。

④巨小梁型；

⑤膽管母細(xì)胞型。

(2)上皮與間葉混合型：

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①伴畸胎樣特征的混合型

②間質(zhì)來源(不伴畸胎樣特征)的混合型

注：①如果腫瘤組織中含有間變性的成分，建議描述并

列出百分比；②如為穿刺活檢，建議至少送檢5條穿刺組織，

每條不少于1.0cm×0.3cm，以代表腫瘤的不同區(qū)域，并包含

代表正常組織和腫瘤組織交界處的病變組織。獲得的活細(xì)胞

成分可供細(xì)胞遺傳學(xué)分析。

（五）鑒別診斷

1.肝細(xì)胞癌:病理上HB與肝細(xì)胞癌細(xì)胞之間差別較大，

可在是否存在明暗相間結(jié)構(gòu)、細(xì)胞大小形態(tài)及有無髓外造血

等方面除外；臨床上肝細(xì)胞癌患者多為大年齡兒童，患兒或

其母親多有乙型肝炎病毒感染病史，血生化表現(xiàn)為肝功能異

常及膽紅素升高；影像學(xué)檢查可見肝硬化表現(xiàn)。

2.肝臟畸胎瘤:肝臟原發(fā)畸胎瘤可與HB有相似的臨床表

現(xiàn)及AFP的升高，但影像學(xué)檢查可見脂肪及鈣化表現(xiàn)，病理

檢查可見至少2個(gè)或以上胚層組織或結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)向不同胚層

分化的表現(xiàn)，但畸胎瘤一般沒有胎兒型或胚胎型HB區(qū)域。

3.其他兒童惡性腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移:神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、

橫紋肌肉瘤和促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤等，在獲得病

理穿刺標(biāo)本時(shí)可通過病理檢查明確診斷，此外血清腫瘤標(biāo)記

物、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。

4.其他肝腫大的原因:如代謝性疾病、良性肝腫瘤如肝

海綿狀血管瘤等。

-4-

四、臨床分期系統(tǒng)及危險(xiǎn)度分組

（一）臨床分期

T(治療前)分期與POST-TEXT(化療后手術(shù)前)

分期：PRETEXT(pretreatmentextentofdisease)僅指治

療前腫瘤累及肝臟的范圍，主要用于評估初診手術(shù)完整切

除的可行性；POST-TEXT(post-treatmentextentof

disease)則是指化療后肝臟腫塊的累及范圍，主要用于評

估延期手術(shù)完整切除的可行性。各期定義如下：

⑴PRETEXT／POST-TEXTI：腫瘤局限在1個(gè)肝區(qū)，相

鄰的另外3個(gè)肝區(qū)無腫瘤侵犯；

⑵PRETEXT／POST-TEXTⅡ：腫瘤累及1個(gè)或2個(gè)肝區(qū)，

相鄰的另外2個(gè)肝區(qū)無腫瘤侵犯；

⑶PRETEXT／POST-TEXTⅢ：2個(gè)或3個(gè)肝區(qū)受累，另1

個(gè)相鄰的肝區(qū)未受累；

⑷PRETEXT／POST-TEXTⅣ：腫瘤累及所有4個(gè)肝區(qū)。

2.改良的COGEvans分期系統(tǒng)

Ⅰa期：腫瘤完全切除，組織病理學(xué)類型為單純胎兒

型；

Ⅰb期：腫瘤完全切除，除單純胎兒型以外其他組織

病理學(xué)類型；

Ⅱ期：腫瘤基本切除，有鏡下殘留；

Ⅲ期：腫塊有肉眼殘留；或基本切除伴淋巴結(jié)陽性；

或腫瘤破裂或腹膜內(nèi)出血；

-5-

Ⅳ期：診斷時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不論原發(fā)病灶是否完全

切除。

（二）臨床危險(xiǎn)度分組

PRETEXT分期、Evans分期、診斷時(shí)AFP水平、病理亞

型、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素是評估HB預(yù)后的重要因素。

綜合SIOPEL及COG協(xié)作組的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國

實(shí)際情況，將初診HB患兒分為極低危組、低危組、中危組

和高危組。

1.極低危組：術(shù)后COG分期為Ⅰ期且組織病理學(xué)類型為

分化良好的單純胎兒型患兒。

2.低危組：符合以下任何1項(xiàng)或多項(xiàng)。①血清AFP≥100ng

／ml的PRETEXTI期或Ⅱ期，且除外P+(侵犯門靜脈)、V+(侵

犯下腔靜脈或者肝靜脈)、M+(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)、E+(肝外腹內(nèi)疾

病)、H+(腫瘤破裂或腹膜內(nèi)出血)、N+(侵犯淋巴結(jié))；②術(shù)

后COG分期為I期或Ⅱ期，且組織病理學(xué)類型為非單純胎兒

型和非小細(xì)胞未分化型。

3.中危組：符合以下任何1項(xiàng)或多項(xiàng)。①術(shù)前PRETEXT

Ⅲ期；②術(shù)后COG分期為I期或Ⅱ期，且組織病理類型為小

細(xì)胞未分化型；③術(shù)后COG分期為Ⅲ期。

4.高危組：符合以下標(biāo)準(zhǔn)任何一條均為高危組。①血

清AFP<100ng／ml；②術(shù)前PRETEXTⅣ期；③術(shù)后COG分期

為Ⅳ期；④P+(侵犯門靜脈)、V+(侵犯下腔靜脈或者肝靜脈)。

五、治療

-6-

目前國際上兒童HB的治療原則相似，該規(guī)范的治療原

則和細(xì)則重點(diǎn)參考COG、歐洲國際兒童肝腫瘤協(xié)作組和

CCCG-HB方案，提供的以下治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選

擇應(yīng)用。部分病人可結(jié)合所在醫(yī)院實(shí)際情況適當(dāng)改良。特殊

治療措施的選擇以及適應(yīng)證建議參考《兒童肝母細(xì)胞瘤多學(xué)

科診療專家共識(shí)CCCG-HB-2016》【中華小兒外科雜志2017

年第38卷第10期】的相關(guān)細(xì)則。

（一）手術(shù)治療

1.初診手術(shù)切除指征：

(1)美國麻醉師協(xié)會(huì)評分1～2級；

(2)經(jīng)影像學(xué)評估，殘存肝臟組織大于原體積的35％，

功能能夠滿足代謝需要；

(3)PRETEXTI、Ⅱ期的單發(fā)腫瘤病灶，距離重要血管

有足夠間隙(≥1cm)；

(4)預(yù)計(jì)鏡下殘留(COGⅡ期)無需二次手術(shù)者。

2.延期手術(shù)指征：

(1)PRETEXTⅢ期、Ⅳ期患兒，在活檢明確診斷先行新

輔助化療后，再行延期手術(shù)；

(2)化療后評估為POST-TEXTI期、Ⅱ期，或沒有重要

血管(門靜脈或下腔靜脈)累及的POST-TEXTⅢ期患兒，可

行肝葉切除或分段切除；

-7-

(3)對PRETEXTⅣ期和化療后評估為POST-TEXTⅢ期

并伴有下腔靜脈(V+)或門靜脈(P+)累及的患兒，應(yīng)該盡早

轉(zhuǎn)入具有復(fù)雜肝段切除或肝移植能力的醫(yī)院治療；

(4)化療后仍殘留肺或腦單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶者，可行殘留病

灶手術(shù)切除。

（二）化療

1.極低危組患兒術(shù)后不化療，密切隨訪。

2.低危組化療方案：

C5V（順鉑+5-氟脲嘧啶+長春新堿）：順鉑90mg/m，避

光持續(xù)靜滴≥6h，第1天；5-氟脲嘧啶600mg/m，靜滴4h，

第2天；長春新堿1.5mg/m，靜推(單次最大劑量≤2mg)，

第2天。每21天1個(gè)化療周期，總療程為4～6個(gè)周期。

3.中危組化療方案：

C5VD（順鉑+5-氟脲嘧啶+長春新堿+阿霉素）：順鉑

90mg/m，避光持續(xù)靜脈滴注≥6h，第1天；5-氟脲嘧啶600

mg/m，靜脈滴注4h，第2天；長春新堿1.5mg/m，靜脈注

射(單次最大劑量≤2mg)，第2天；阿霉素25mg/m，靜

脈滴注6h，第2、3天。每21天1個(gè)化療周期，化療2～4

個(gè)周期后擇期手術(shù)，總療程為6～8個(gè)周期。

4.高危組化療方案：

順鉑+阿霉素：順鉑80mg/m，避光、持續(xù)靜滴≥6h，

第1天；阿霉素30mg/m，靜脈滴注6h，第2、3天。2

2

2

22

2

2

2

2

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卡鉑+阿霉素：卡鉑500mg/m，靜脈滴注2h，第1天；

阿霉素20mg/m，靜脈滴注6h，第1、2天。

異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷：異環(huán)磷酰胺1.5g/m，靜

滴2～3h，第1～5天；卡鉑450mg/m，靜脈滴注2～4h，

第1天；依托泊苷100mg/m，靜脈滴注2～4h，第1～3天。

每21天1個(gè)化療周期，順鉑+阿霉素化療3個(gè)周期后評

估，可行手術(shù)切除者，術(shù)后應(yīng)用卡鉑+阿霉素方案繼續(xù)化療，

總療程為6～10個(gè)周期。順鉑+阿霉素方案化療3個(gè)周期后

評估，未能手術(shù)切除者，改為異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷方

案，化療2個(gè)周期后繼續(xù)評估手術(shù)，總療程為8～10個(gè)周期。

（三）肝移植

化療后評估為POST-TEXTⅣ期或POST-TEXTⅢ期伴有

肝靜脈或下腔靜脈等重要血管受累，無法進(jìn)行手術(shù)的病例可

考慮行肝移植。

六、并發(fā)癥及輔助治療

（一）腫瘤破裂出血

雖然腫瘤破裂出血的發(fā)病率不高，但一旦自發(fā)破裂出血

或因醫(yī)源性穿刺而出現(xiàn)破裂出血時(shí)，會(huì)嚴(yán)重威脅患兒生命安

全。臨床表現(xiàn)與出血量及出血部位相關(guān)，腫瘤內(nèi)部出血時(shí)臨

床癥狀較輕，腫瘤被膜破裂出血時(shí)可表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜

刺激征、貧血貌、心率加快，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。

血常規(guī)表現(xiàn)為血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降。腹部超聲、CT等

檢查提示肝占位病變及出血灶、腹腔內(nèi)渾濁游離液體等。治

-9-

2

2

2

2

2

療上可選擇外科手術(shù)止血或者介入治療，當(dāng)患兒不能接受手

術(shù)治療時(shí)，可行內(nèi)科治療，限制活動(dòng)，可給予腹帶加壓包扎，

失血性休克的病人應(yīng)及時(shí)予抗休克治療，可輸注凝血因子、

血漿及止血藥物。

（二）心臟毒性

主要指蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，包括急性心肌損傷和慢

性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現(xiàn)

為心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不適等；后者為不可逆的充血

性心力衰竭，與藥物累積劑量相關(guān)。一旦心功能檢測提示心

臟射血分?jǐn)?shù)<55%或軸縮短分?jǐn)?shù)<28%，若能證明左心功能異常

和細(xì)菌感染有關(guān)，可以繼續(xù)使用蒽環(huán)類抗生素，否則應(yīng)該暫

停，直到射血分?jǐn)?shù)≥55%或軸縮短分?jǐn)?shù)≥28%。根據(jù)蒽環(huán)類藥

物使用劑量或心肌損傷程度選擇右丙亞胺(Zinecard)、左旋

肉堿等藥物。

（三）肝臟毒性

治療過程中根據(jù)臨床情況檢查肝功能，不宜過度頻繁。

每個(gè)療程前一般需要檢查肝功能以確定是否可以按時(shí)化療，

維持治療期間4～8周1次，無特殊者可12周檢查1次。

注：單純ALT/AST升高不超過正常高限的10倍者化療可

不作任何調(diào)整；ALT/AST達(dá)正常高限10倍或以上時(shí)可延緩化

療，1周后仍有異常者可以在嚴(yán)密觀察下化療。

（四）神經(jīng)毒性

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長春新堿單次劑量不得超過2mg。常見的輕度毒性有下

頜疼痛、便秘、深反射減弱。有時(shí)可以有發(fā)聲障礙，但應(yīng)和

念珠球菌性喉炎相鑒別。如果有持續(xù)存在的腹部絞痛、步態(tài)

不穩(wěn)、嚴(yán)重的疼痛或抗利尿激素異常分泌(SIADH)等明顯的

中毒表現(xiàn)者應(yīng)減量使用或停用。

（五）腎臟毒性

鉑類藥物：患兒伴有腎臟功能障時(shí)可導(dǎo)致鉑類藥物排泄

延遲，從而加重血液學(xué)及非血液學(xué)毒副作用。所以在血清肌

酐>100μmol/L或>2倍正常值時(shí)應(yīng)該讓患兒通過口服或靜脈

途徑水化。水化后檢查內(nèi)生肌酐清除率(CCR)或同位素腎圖測

算腎小球?yàn)V過率。

（六）聽力損害

應(yīng)用順鉑及卡鉑時(shí)可能會(huì)對患兒聽力產(chǎn)生影響，造成聽

力下降，故應(yīng)在每次化療前行聽力檢查了解患兒聽力情況，

出現(xiàn)聽力損傷時(shí)可減少順鉑或卡鉑的應(yīng)用量。

（七）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱

粒細(xì)胞缺乏合并感染，來勢兇猛，進(jìn)展迅速，因此及時(shí)

對感染進(jìn)行恰當(dāng)處理至關(guān)重要。在取送各種培養(yǎng)后，須立即

給予初始經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體明確后，再進(jìn)行針對性治療。

（八）預(yù)防卡氏肺囊蟲感染

建議長期服用復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）預(yù)防卡氏肺囊蟲

感染，25mg/(kg·d)，分兩次，最大劑量每次0.5g，bid，每

周3天。直至化療結(jié)束后3個(gè)月。

-11-

（九）血液副作用

1.貧血：一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解貧血，血紅蛋白

60g/L以下必須輸注。

2.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)小于20×10/L時(shí)應(yīng)輸注血

小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時(shí)輸注指征可適當(dāng)放

寬。

3.中性粒細(xì)胞缺乏：對預(yù)期會(huì)出現(xiàn)較長時(shí)間粒細(xì)胞缺乏

者可以使用粒細(xì)胞集落刺激因子。

以上化療藥物毒性分級標(biāo)準(zhǔn)詳見附表2

七、療效評估標(biāo)準(zhǔn)

1.完全緩解(CR)：體格檢查及CT或MRI顯示腫瘤完全

消失，且AFP正常4周以上。

2.部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50％，無任何新發(fā)或疾病

進(jìn)展的證據(jù)。

3.疾病穩(wěn)定(SD)：腫瘤縮小<50％，無任何腫瘤增大或

新發(fā)病損證據(jù)；。

4.疾病進(jìn)展(PD)：腫瘤增大≥25％，或有新發(fā)腫瘤或AFP

升高。

5.復(fù)發(fā)(Recurrence)：活檢證實(shí)；明確的影像學(xué)證據(jù)且

血清AFP4周內(nèi)連續(xù)3次增高。

八、隨訪

第1年體格檢查、AFP／1個(gè)月，胸片，腹部B超每3個(gè)

月一次；

-12-

9

第2～3年體格檢查、AFP、胸片，腹部B超每6個(gè)月一

次；

第3～5年體格檢查、AFP，胸片，腹部B超每12個(gè)月

一次；

存在肺轉(zhuǎn)移患兒胸需CT檢查，第1年3個(gè)月一次，第2

年4個(gè)月一次，第3～4年6個(gè)月一次。

臟器功能損害：應(yīng)用鉑類者進(jìn)行聽力檢查至停藥后2年；

行心電圖檢查和心臟超聲檢查至停藥后2年。

九、轉(zhuǎn)診條件

（一）適用對象

1.存在腹痛、腹部包塊、甲胎蛋白明顯升高臨床可疑肝

母細(xì)胞瘤的初診患兒；

2.病理或臨床診斷為肝母細(xì)胞瘤。

（二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

1.Ⅰ級轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑肝母細(xì)胞瘤，如具有以

下條件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

（1）醫(yī)院不具備進(jìn)行B超、磁共振、CT等影像檢查條

件者；

（2）醫(yī)院不具備進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物檢測條件者；

（3）無法臨床診斷，醫(yī)院不具備進(jìn)行腫物活檢條件者；

（4）醫(yī)院不具備病理診斷條件者；

（5）醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。

-13-

2.Ⅱ級轉(zhuǎn)診：符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒童

腫瘤?？频氖?、市級醫(yī)院。

（1）經(jīng)就診醫(yī)院完成腫瘤標(biāo)記物、影像檢查、活檢等

進(jìn)一步檢查仍無法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不

一致或當(dāng)?shù)夭±砜茻o法確定診斷）；

（2）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者；

（3）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無

相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者。

3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至

具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

（1）已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定

出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療條件，不能實(shí)施

后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)

完成后續(xù)治療、評估、隨訪；

（2）已在省市級醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)，嚴(yán)重并

發(fā)癥得到控制，但是，因無兒童患者化療條件，不能實(shí)施后

續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完

成后續(xù)治療、評估、隨訪。

（三）不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

1.已明確診斷，且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加肝母細(xì)胞瘤

相關(guān)臨床研究者；

2.患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)、腫瘤和

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/或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運(yùn)

存在生命危險(xiǎn)者；

3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、化療

等技術(shù)條件，但同級其它醫(yī)院可進(jìn)行者；

4.經(jīng)轉(zhuǎn)診雙方醫(yī)院評估，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診療

者。

附:

表1.不同年齡組兒童血清AFP水平

表2.化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、聽力）

毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)

3.兒童肝母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2019年版）編寫審定專家組

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附表1

不同年齡組兒童血清AFP水平

年齡

胎兒

初生新生兒

生后～2周齡

2周～1個(gè)月

1個(gè)月

2個(gè)月

3個(gè)月

4個(gè)月

5個(gè)月

6個(gè)月

7個(gè)月

8個(gè)月及以上

平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ng/ml）

134734.0±41444.0

48406.0±34718.0

33113.0±32503.0

9452.0±12610.0

2654.0±3080.0

323.0±278.0

88.0±87.0

74.0±56.0

46.5±19.0

12.5±9.8

9.7±7.1

8.5±5.5

*各地根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室檢查參考范圍而定

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附表2

化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、聽力）毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)

0度Ⅰ度Ⅱ度

血液學(xué)

＜95(80～

94)

2～2.9

1.0～1.4

50～74

中度

Ⅲ度Ⅳ度

血紅蛋白（g/L）

白細(xì)胞(

x

10/L)

粒細(xì)胞(x10/L)

血小板(x10/L)

出血

9

9

9

≥

110

≥

4.0

≥

2.0

≥

100

無

95～109

3～3.9

1.5～1.9

75～99

輕微

(65～79)

1～1.9

0.5～0.9

25x49

重度

(＜65)

＜1.0

＜0.5

＜25

威脅生命

惡心、嘔吐無

胃腸道（包括肝臟）

輕微惡心；無需嘔吐需補(bǔ)液

治療治療

短暫（2天）；與

基線相比，大便

次數(shù)增加每天＜

4次

(1.26～2.5)×

N*

(1.26～2.5)×

N*

無癥狀或輕微；

無需治療

能耐受（>2

天）；與基線

相比，大便次

數(shù)增加4~6次

(2.6-5)×N*

腹瀉無

膽紅素

血清轉(zhuǎn)氨酶

口腔黏膜炎

≤

1.25

×N*

≤

1.25

×N*

無

不能進(jìn)食，需危及生命，需

鼻飼或腸外緊急治療

營養(yǎng)

與基線相比，血性腹瀉；危

大便次數(shù)增及生命，需緊

加≥7次；需急治療

治療

(5-10)×N*＞10×N*

(2.6～5)×

N*

中度疼痛或

潰瘍、不影響

經(jīng)口進(jìn)食；需

調(diào)整飲食

中度

(5～10)×N*＞10×N*

潰瘍、重度疼

痛；影響經(jīng)口

進(jìn)食

腹脹

危及生命，需

緊急救治

便秘?zé)o輕度腸麻痹

BUN（mmol/L）

肌酐（μmol/L）

蛋白尿

≤

7.14

無異

常

無

血尿無

泌尿系統(tǒng)

7.50～14.2814.64～

21.42

1～1.5N*1.5～3.0N*

或基線值

尿蛋白+，24小時(shí)尿液中蛋白

尿蛋白≥N*～質(zhì)/肌酐比值

1.0g0.5～1.9

無癥狀；僅為臨有癥狀，需導(dǎo)

床或診斷所見；尿管或膀胱

無需治療清洗

肺毒性（并登記胸片所見）

>21.42

3～6N*或＞3

倍基線值

尿液中蛋白

質(zhì)/肌酐比值

＞1.9

大量血尿，需

治療

癥狀性尿毒

癥

＞6N*

-

危及生命，需

緊急救治

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呼吸困難無中度活動(dòng)時(shí)呼吸

短促

少量活動(dòng)時(shí)

呼吸短促

休息時(shí)呼吸

短促

危及生命，需

緊急治療

心律、心率

心功能

正常

正常

皮膚無異

常

心臟

竇性心動(dòng)過速，單灶性早搏多灶性早搏

（依據(jù)年齡）

無癥狀，有異常短暫心動(dòng)功有癥狀的心

體征能不全無需功能不全、需

治療治療

皮膚

紅斑、素沉著水泡、瘙癢、濕性脫皮、潰

干性脫皮瘍

神經(jīng)系統(tǒng)

短暫嗜睡嗜睡時(shí)間＜

50﹪

感覺異常/或腱嚴(yán)重感覺異

反射減退?；蜉p度無

力

嚴(yán)重心律不

齊

充血性心力

衰竭

剝脫性皮炎

壞死

神志

周圍神經(jīng)

清醒

正常

≥50﹪時(shí)間

嗜睡

不能耐受的

感覺異?；?/p>

顯著運(yùn)動(dòng)障

礙

昏迷

癱瘓

聽力損傷

無

26≤PTA≤41≤PTA≤5556≤PTA≤7071≤PTA≤90

40dBHL；dBHL；dBHL；dBHL；

或8kHz聽閾位于或8kHz聽閾或8kHz聽閾或8kHz聽閾

26～40dBHL位于41～55位于56～70位于71～90

dBHLdBHLdBHL

*注：以CTCAE5.0版為參考標(biāo)準(zhǔn)；N=正常值上限；PTA:（0.5～4kHz）；平均聽閾（dBHL）

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附3

兒童肝母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2019年版）

編寫審定專家組

（按姓氏筆畫排序）

組長：倪鑫

成員：馬曉莉、王煥民、王珊、孫曉非、吳曄明、張福泉、

何樂健、湯靜燕、趙強(qiáng)、倪鑫、翟曉文

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