中老年人股骨頸骨折的治療選擇

最近有位魯山的78歲老人不慎摔了一跤，左股骨頸骨折，因疼痛

臥床不敢挪動一點，X光片和CT均顯示骨折明顯移位，老人平時身體

還可以，沒什么大病，被家人送到市內某醫(yī)院骨科，醫(yī)生給出三個治

療方案，一是通過牽引復位；二是手術復位，通過螺釘固定；三是更

換人工關節(jié)。根據病人的年齡，醫(yī)生建議進行人工股骨頭置換手術。

但家屬擔心手術技術問題，醫(yī)生說可以從鄭州請專家手術。家屬隨后

拿著X光片慕名找到平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨科主任、骨關節(jié)外科

專家朱明生大夫請教哪種方案更科學、合理？是否有必要外請專家手

術？手術后最需要注意哪些方面？這種手術對技術的要求高不高？要

什么樣的醫(yī)院才有把握？手術費用大約多少？能否轉到總醫(yī)院找朱主

任手術？

朱主任向該患者家屬詳細介紹了中老年人股骨頸骨折發(fā)生的原因、治

療方案，并明確回答了家屬提出的幾個問題。

股骨又叫大腿骨，上端有球形的股骨頭，與髖骨的關節(jié)窩形成髖關節(jié)，

大腿的活動都要依靠這一關節(jié)。在股骨頭的下方，有細長的股骨頸，

股骨頸將股骨頭和股骨干連在一起，整個大腿骨中，股骨頸處最細、

最弱，也是骨折的好發(fā)之處。

股骨頸的大部分都在關節(jié)囊內，關節(jié)囊附著在髖臼邊緣和股骨頸的基

底部。供給股骨頭和頸部的血管來自旋股內動脈(繞在頸后)、旋股外動

脈(繞在頸前)和圓韌帶動脈。旋骨內、外動脈都在股骨頸基底部從髓關

節(jié)囊返折處進入股骨頸。因此，在股骨頸發(fā)生骨折時，骨折線以上的

骨組織的血液供給就會大受影響，甚至發(fā)生缺血性壞死，影響骨折的

愈合連接。圓韌帶內的血管供血范圍有限，在老年時，此處的血管大

部硬化，失去供血作用。

股骨頸骨折多見于中、老年人，尤其以老年女性多見，主要是老年人

多有骨質疏松、骨質變脆有關。大多數患者只是輕微的外傷，如走路

滑倒、大腿突然扭轉等就引起骨折。青壯年很少出現股骨頸骨折，出

現骨折大多是由于強大的暴力所傷，如車輛撞擊、從高處墜落等。

股骨頸骨折后，主要癥狀是髖部出現疼痛，髖關節(jié)的任何活動，都會

使疼痛加劇。同時患肢也不能活動、不能站立行走，髖關節(jié)處出現腫

脹、壓痛。但也有少數患者在骨折剛開始時疼痛不明顯，還可以走路，

極易漏診，但幾天后疼痛加重，甚至完全不能走路。如果骨折處出現

錯位，還會出現患腿有縮短、扭轉等變形。

確診股骨頸骨折比較容易一般只要X光片檢查就可以確診，同時還可

以很好的明確骨折的部位、有無錯位等詳細情況。比較輕微的股骨頸

骨折可能要用核磁共振掃描才可確診。

多數股骨頸骨折有移位，骨折線越平直越穩(wěn)定，稱為外展型骨折。斜

度越大越不穩(wěn)定，稱為內收型骨折。骨折線可位于股骨頭下，稱為頭

下型。頭下型血管損傷嚴重，股骨頭缺血壞死可能性大。骨折線位于

股骨頸中部為經頸型，股骨頭缺血壞死的可能性仍很大。骨折線位于

股骨頸基部為基底型，基底型多數穩(wěn)定，固定也較容易，股骨頭缺血

壞死可能性較小。

股骨頸骨折的類型不同，治療方法也不同。應認真分析骨折特點，選

擇合適的治療方法。病人的年齡及身體狀況也是選擇治療方法的重要

依據。

一、保守治療

骨折處沒有移位，或者是患者身體狀況極差，或合并嚴重的心、肺、

腎、肝等功能障礙的患者，就可以采取保守治療，包括牽引患肢、臥

床休息等等?；颊咝枰P床休息6~8周，臥床期間注意不可側臥，以

免骨折處移位。8周以后可以逐漸坐起來，但注意不能盤腿坐。3個月

后骨折開始愈合，可逐漸扶雙拐下地走路。而到了6個月以后，骨折

處已經痊愈得很牢固，這時才可以不用雙拐走路。保守治療的初期，

應每隔幾天就在床邊照一次X片，以確定沒有出現移位。

保守治療時，由于患者臥床時間比較長，所以常因長期臥床而引起肺

部感染、泌尿道感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

二、手術治療

1、閉合復位內固定：目前有條件的醫(yī)院可以在X光機的配合下，不

切開皮膚或只切一個很小的傷口，對骨折處進行內固定。手術時先在

X光機的監(jiān)視下進行復位，之后再在X光機監(jiān)視下打入引導針，證實

引導針穿過骨折線以后，就可以通過引導針打入螺絲釘固定骨折處。

這種手術方法很安全，損傷也很小，只要通過皮膚送入導管，或只開

很小傷口就可以做。手術后患者可以減少臥床翻身時的痛苦。這種手

術適合于骨折沒有明顯移位、60歲以下、骨質好的病人。但這種手術，

要求臥床時間較長，約三個月左右方可下床活動。當然，期間可以在

床上坐起等。另外一個問題就是不能完全避免后期的股骨頭壞死的可

能性。

2、切開復位內固定：如果醫(yī)院沒有條件進行閉合式固定，就只能切

開關節(jié)囊進行復位，并對骨折處進行固定。這種手術方法損傷較大，

身體狀況較差老人就不能承受。

3、人工關節(jié)置換術：骨質疏松嚴重，或者全身狀況比較差的老人，

或者60歲以上的老人，出現股骨頭下型骨折、經頸型骨折，或者已經

合并骨關節(jié)炎、股骨頭壞死，選擇人工全髖關節(jié)置換術。對于合并有

腦血管病后遺癥的老人，或者受傷前生活質量極差的老人，可以選擇

人工半髖置換（股骨頭置換）術。這種手術將斷了的股骨頭去掉，更

換一個人造的關節(jié)。這種手術能較早的下床活動（一般術后一周左

右），療效很好，但費用較高，相對打釘子而言，技術要求很高，最

好選擇市級甲等醫(yī)院骨關節(jié)外科有豐富經驗的專家進行手術。

針對這位老人股骨頸骨折的治療，朱主任強烈建議不要采用保守治療，

打釘子也不可取，最佳選擇是生物型人工全髖關節(jié)置換手術。平煤神

馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨關節(jié)科是平頂山市唯一專治股骨頸骨折、關節(jié)炎、

股骨頭壞死和人工關節(jié)置換、關節(jié)鏡手術重點?？疲兄S富的人工

關節(jié)置換手術經驗和診療團隊，開展的人工關節(jié)置換手術病人中目前

年齡最高101歲。人工關節(jié)分為國產和進口兩種，國產價錢較進口便

宜。而國產和進口根據公司和假體的材料不同價錢相差很大。根據平

頂山市衛(wèi)生局統(tǒng)一招標的結果，國產髖關節(jié)一般在9000～20000元左

右，進口的30000～50000元各種檔次都有。一般可以用十五年到二

十五年左右，完全可以滿足老年人的終身需要。

老人的家屬聽了朱主任的耐心細致的介紹，隨即就將老人家轉到了平

煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨關節(jié)科。入院2天后即順利進行了生物型人

工全髖關節(jié)置換術，手術只用了1個小時的時間，術后第6天就在科

室專職康復護士的指導下借助于單拐下地活動，沒有什么痛苦，老人

家見人就說這家醫(yī)院醫(yī)生技術真高、服務真好、環(huán)境也非常好，就象

在家一樣。

據朱主任介紹，老人家手術后大概4周左右就可棄拐正常行走了。

【老年人預防股骨頸骨折的養(yǎng)生指南】

老年人不宜到人多和車多的地方活動，下雨、下雪或地上積水、結冰

時不要外出，以免跌倒而發(fā)生骨折。不要攀登梯子或爬高活動，不宜

在陡坡上行走，因老年人下肢無力，反應遲鈍而易跌倒。平時出門時，

須緩步慢行，若有眼花、耳聾、頭暈等癥狀時盡量減少外出，必須外

出時要有幫助攙扶走路或手拄拐杖。夜間上廁所之前，應先在床沿坐

上片刻，以使腿部肌肉力量處于興奮狀態(tài)，并可防止體位改變時的一

時性低血壓的發(fā)生。洗澡時，要準備好小凳子，坐著穿褲和鞋，防止

跌倒。

【中老年人股骨頸骨折預防、治療的幾大誤區(qū)】

骨質疏松癥因其發(fā)病的隱蔽性、診斷手段的特殊性，被喻為“靜悄悄的

疾病”，患者的就診率低，臨床醫(yī)師的漏診率高。對中老年骨質疏松性

骨折，在治療和預防上還存在一些誤區(qū)，有必要重新認識，選擇正確

有效的治療方法。

誤區(qū)一：不重視輕微外傷

有一個病例給我印象很深。那是一個79歲的老婆婆，早上下床時右髖

部扭傷，感覺到有些疼痛但還可以走路。他在兒子催促下到醫(yī)院就診，

拍片后沒有發(fā)現明顯骨折。接診醫(yī)生告誡，有些沒移位的輕微骨折早

期拍片發(fā)現不了，過一周左右骨折端骨吸收后，拍片才能顯示，因此

應臥床休息，不要站立行走，一周后再拍片復查。

但老人認為沒發(fā)現骨折就沒事，走著回家，第二天開始疼痛加重不能

站立，再次到醫(yī)院檢查拍片，發(fā)現右股骨頸骨折并有明顯移位，只能

做人工關節(jié)置換手術了。如果老人當時聽從醫(yī)生，骨折是不會進一步

移位的，這樣就可以保守治療或簡單內固定治療。

老年人由于活動量不是很大，外傷多是扭傷或跌傷，但不要覺得受傷

輕，也不是很痛，就認為是傷了筋沒大事。老年人多有骨質疏松，受

到外傷時首先要想到可能發(fā)生脆性骨折。

如果骨折了，還繼續(xù)活動或站立行走，可能引起骨折移位、加重軟組

織損傷或造成繼發(fā)血管神經損傷。所以，老人受外傷后，不論受傷輕

重，是否有嚴重疼痛，最佳的應急處理就是呆在原地保持受傷部位穩(wěn)

定不活動，同時呼救等待救援，經醫(yī)生檢查排除骨折后才站立或行走。

誤區(qū)二：骨質疏松補鈣就行

骨質疏松癥產生原因至今尚未明確，但醫(yī)學界認為與下列因素有關：

1、衰老：隨著身體老化，骨的新陳代謝功能會減慢，鈣吸收能力降低，

骨骼中的鈣質會漸漸流失;

2、雌激素下降：雌激素會刺激骨質的形成及抑制骨質的分解，婦女若

因卵巢切除或更年期，雌激素停止或減少分泌，就會加速骨質疏松;

3、營養(yǎng)失調：鈣攝取不足或常吃高蛋白、高鹽的食物，或嗜煙、嗜酒;

4、生活不正常：缺少運動、少曬太陽;

5、疾?。侯净寄I病、肝病、糖尿病、高血壓、甲狀腺機能亢進、風濕

性關節(jié)炎、僵直性脊椎炎或某些癌癥;

6、藥物：長期服用類固醇、抗癌藥、利尿劑等;

7、遺傳：骨質疏松有一定的遺傳性。

因此，骨質疏松不等于缺鈣，單純補鈣不能防治骨質疏松和骨質疏松

性骨折。要預防骨質疏松，應當均衡營養(yǎng)、適度鍛煉。飲食中要含有

充分的鈣質、維生素D以及其他養(yǎng)分，鈣和維生素D是增加和保持骨

質量不可或缺的基本營養(yǎng)成分，而蛋白質及其他養(yǎng)分如磷、鈉、鎂等

礦物質，也在維持骨骼健康中起著重要作用。運動可使全身和骨骼的

血液循環(huán)明顯加快，肌肉的收縮和舒張對骨骼有直接刺激作用，這些

都能阻止和減慢骨質疏松的進程。

誤區(qū)三：骨折后不能活動

多數人認為，老年髖部骨折了，要好好養(yǎng)病，要盡可能臥床休息不能

活動。殊不知老年人骨折后不能靜養(yǎng)，越養(yǎng)病越多。

老年骨質疏松性骨折后，如長期臥床，除可引起褥瘡等局部并發(fā)癥外，

還可發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)、脂肪栓塞綜合征、墜積性肺炎、泌尿

系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。同時臥床期間骨丟失加速，骨質疏松加重，極易

發(fā)生再骨折。

因此在治療期間，要嚴密觀察病情變化，采取綜合措施防治呼吸系統(tǒng)、

泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡等并發(fā)癥。強調早期進行肌肉的主動和被動鍛煉，

盡早活動未固定的關節(jié)，在可能情況下盡量減少臥床時間。這樣才能

盡快恢復功能，有效防止并發(fā)癥，改善功能，提高生活質量。

【什么情況下可以采取內固定治療？】

對于59歲以下的骨折病人，不管骨折是否有錯位，只要骨質條件較好，

而且身體比較健康，原則上都可以采取內固定治療。有一個國際公識，

那就是骨折錯位越嚴重，骨折不愈合和后期股骨頭壞死的發(fā)病率越高。

骨折的位置越高(接近股骨頭的頂部)，骨折不愈合和壞死率越高。骨折

后拖延治療的時間越長，不愈合和壞死率越高。所以股骨頸骨折后如

果符合內固定條件就應該盡早手術。

骨折固定后的愈合時間需要3～6個月，而在傷后5年內都有可能發(fā)生

股骨頭壞死，不過第一年發(fā)生壞死的幾率最高，其后逐年降低，超過

5年發(fā)生股骨頭壞死的可能性就非常少了。股骨頸骨折如果不愈合，

發(fā)生壞死基本是必然的。股骨頸骨折愈合后仍然可以發(fā)生壞死，所以

股骨頸骨折后發(fā)生骨壞死的幾率要大于骨折不愈合率。

有多種因素可以引起或加速股骨頭壞死或導致骨折不愈合：

1.骨折線位置高，錯位嚴重；

2.骨質疏松，愈合能力低下；

3.手術質量不高；

4.手術過程中進一步損傷殘留血液供應；

5.術后內固定失??；

6.過早活動，干擾骨折愈合和改建；

7.營養(yǎng)不良；

8.感染，等。

正是因為這些因素，醫(yī)生在選擇治療方式時，有責任向患者交代清楚，

骨折內固定不等于治愈了骨折，后續(xù)問題很多。對于大于60歲，甚至

70歲的老年人，如果符合內固定條件，可以選擇骨折內固定。術后可

以早坐起，避免長期臥床。但是一定要遵循治療原則，定期隨訪復查。

作為醫(yī)生來講，改善手術技術，提高骨折一期愈合率，需要長期努力。

就目前而言，醫(yī)生的手術質量是影響骨折愈合率的最重要的因素之一。

一旦骨折內固定后發(fā)生了骨折不愈合或股骨頭壞死，絕大多數最終需

要進行人工關節(jié)置換手術來挽救關節(jié)功能。

【人工全髖關節(jié)置換術----老年股骨頸骨折最佳選擇的治療方法】

由于股骨頸骨折的特點，決定了骨折后即使采用內固定治療，也不能

完全可以達到骨折愈合，而且不能達到不發(fā)生骨折后股骨頭壞死的目

的（股骨頸骨折是骨折最不容易愈合的幾個部位之一）。

所以，對于中老年人股骨頸骨折，應遵循以下原則：

1.如果骨折位置低，而且錯位不大，尤其病人年輕(60歲以下)，首選

內固定手術治療；

2.如果病人年齡在65歲以上，骨折錯位嚴重，骨折位置高，骨質疏松

不重，首選生物固定型人工全髖關節(jié)置換手術；

3.如果病人年齡大于75歲，骨折明顯錯位，骨質疏松，可以采取骨水

泥固定的人工全髖關節(jié)置換手術；

4.對于年齡大于60歲甚至70歲，骨折錯位不大，只要骨折位置偏低，

骨質條件較好，可以實施內固定手術治療；

5.對采用人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換，是采用生物固定型

關節(jié)，還是骨水泥固定型關節(jié)，還是混合固定型關節(jié)，可以參照病人

的年齡、骨折前活動能力、骨折部位骨質條件、全身狀況、醫(yī)生的經

驗等因素來綜合考慮。人工股骨頭置換手術簡單，恢復快，但是有部

分病人術后會有髖部不適，甚至出現疼痛，更適合于年齡大、活動力

低下、全身狀況差或者合并有腦血管病后遺癥的老年人。而人工全髖

關節(jié)置換手術適合于病人年齡偏小、身體條件好、活動能力強、預期

壽命長的病人。人工關節(jié)置換相對于骨折內固定手術而言，術后不需

要長期臥床，一般術后1周左右即可下地活動，沒有術后骨折不愈合

和股骨頭壞死的顧慮，可以作為老年股骨頸骨折病人的一種“根治性”治

療方法。但是盡管該手術技術已經比10年前進步很多，而且也有初次

置換后正常使用30年的報道，臨床上絕大多數病人術后健康恢復良好，

畢竟手術質量要求更高，一旦手術失敗，術后需要翻修重做。所以，

建議老年人，一旦發(fā)生股骨頸骨折，而醫(yī)生又建議你手術治療，你和

家人應該明確手術的必要性、手術的具體方法。對于需要進行人工關

節(jié)置換的病人，建議到規(guī)模大的甲等醫(yī)院，尤其是有豐富經驗的

骨關節(jié)科醫(yī)生進行手術。