股骨頸骨折的治療

股骨頸骨折治療方法比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況和時間長短，以

及患者的年齡、全身情況等，全面考慮以選定最佳治療方案。

(一)新鮮無移位骨折的治療

新鮮無移位及外展嵌插型股骨頸骨折屬于穩(wěn)定骨折，臥床休息輔以患肢牽引

是應(yīng)用已久的傳統(tǒng)療法?；甲愦┒∽中?，防止外旋，患肢適當(dāng)外展，防止骨折繼

續(xù)變位。同時囑病人不盤腿、不側(cè)臥、不下地，6周～8周后可扶雙拐不負(fù)重下

床活動。以后每1～2個月拍X線光片復(fù)查一次，至骨折堅固愈合、股骨頭無缺

血壞死現(xiàn)象時，始可棄拐負(fù)重行走，一般約需4～6個月。筆者在臨床中體會到，

在臥床期間少數(shù)病人發(fā)生骨折錯位，因而主張早期經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，可到達(dá)

早期活動、防止骨折再錯位及骨不愈合、避免臥床并發(fā)癥，利多弊少。

(二)新鮮移位骨折的治療

1、正復(fù)內(nèi)收型股骨頸骨折臨床最為常見，移位明顯，不愈合及股骨頭壞死

率都很高，因此，只要全身情況許可，應(yīng)力爭盡早正復(fù)固定。置患肢于外展30°

中立位、膝下墊枕使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牽引5天～7

天，攝X線復(fù)查，若骨折移位矯正滿意，無特殊禁忌癥，可采用手法正復(fù)、空心

釘內(nèi)固定術(shù);經(jīng)牽引仍難以復(fù)位者則考慮切開復(fù)位內(nèi)固定和/或帶血管蒂或帶肌

蒂植骨術(shù);高齡、頭下型股骨頸骨折患者，可行下肢皮牽引臨時制動、減輕疼痛，

行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以規(guī)避股骨頭壞死，早期下床活動，提高患者生活質(zhì)量。

(1)牽拉推擠外展內(nèi)旋正復(fù)法：一助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，一助手持

小腿下段順勢牽拉。術(shù)者站于患側(cè)以手掌根部向下推擠大粗隆部，同時牽拉小腿

之助手在保持牽拉力下，逐步使患肢外展、內(nèi)旋，即可復(fù)位。若有向前成角錯位，

可在牽拉下稍抬高患肢，或術(shù)者向后按壓腹股溝部以矯正遠(yuǎn)折斷向前錯位(圖

10-4-16)。

(2)屈曲提牽內(nèi)旋外展正復(fù)法：一助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，術(shù)者站于

患側(cè)，一手持小腿下段，將另一前臂橫置腘窩部，使膝、髖關(guān)節(jié)屈曲60°～90°

位，然后用力向前提牽，同時將大腿內(nèi)旋、外展逐步伸直，即可復(fù)位(圖

10-4-17A、B)。

股骨頸骨折僅向外上錯位者，可采用第一種手法復(fù)位，若有向前成角突起錯

位者，可采用后一種正復(fù)方法復(fù)位。

2、復(fù)位評價標(biāo)準(zhǔn)多用Garden對線指數(shù)(圖10-4-18)判斷復(fù)位，即根據(jù)正

側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果分為四級。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力

骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(180°)。

Ⅰ級復(fù)位，正位呈160°，側(cè)位呈180°;

Ⅱ級復(fù)位，正位155°，側(cè)位180°;

Ⅲ級復(fù)位，正位<150°，或側(cè)位>180°;

Ⅳ級復(fù)位，正位150°，側(cè)位>180°。

若髖正位像上角度<160°表明不可接受髖內(nèi)翻，而>180°表明存在嚴(yán)重髖外

翻;若側(cè)位像，僅允許<20°變化范圍，如果股骨頭前傾或后傾>20°范圍，說明

存在不穩(wěn)定或非解剖復(fù)位。由于髖關(guān)節(jié)匹配不良，將導(dǎo)致頭缺血壞死級骨關(guān)節(jié)炎

發(fā)病率增高。Garden等報道的500例中，Ⅰ～Ⅱ復(fù)位級者，僅26%發(fā)生股骨頭塌

陷，而Ⅲ級者65.4%，Ⅳ級者100%發(fā)生股骨頭塌陷。

要特別注意股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性和完整性，正位片顯示其解剖復(fù)位或

遠(yuǎn)折斷稍向內(nèi)移，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)托住近折斷的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，則恢復(fù)了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的

支撐作用，消除了剪應(yīng)力，再加上合適的內(nèi)固定，則更趨穩(wěn)定，使骨折的愈合增

加;反之，則沒有消除剪應(yīng)力，完全依賴內(nèi)固定的作用，易導(dǎo)致失敗，骨折持續(xù)

錯位而終至不愈合。

3、內(nèi)固定器材股骨頸骨折固定方法多達(dá)數(shù)十種，歸納起來有四類：

(1)三翼釘內(nèi)固定：為眾所熟悉的傳統(tǒng)方法，1929年Smith-Petersen創(chuàng)制，

因而命名為Smith-Petersen釘，為提高股骨頸骨折的療效曾做出重大貢獻(xiàn)，被

沿用半個多世紀(jì)之久。但這種單根針在接骨的力學(xué)效能上不能持久，對有移位的

股骨頸骨折失敗率達(dá)90%，不愈合離達(dá)30%左右，頭壞死率20%以上。此外，對

頭下型骨折固定不牢;由于需錘擊進(jìn)入，對股骨頸殘存血供尤其是粉碎性型骨折

構(gòu)成巨大損害。此釘目前應(yīng)用已不多。

(2)滑移式釘板固定裝置類：滑移式固定原理是20世紀(jì)40年代提出的，第

一個被較多采用的滑移式釘板由1955年P(guān)ugn設(shè)計。此類裝置由固定釘與一帶柄

的套筒兩部分組成，固定釘可在套筒內(nèi)滑動，當(dāng)骨折面吸收時，釘向套筒內(nèi)滑動

縮短，能始終保持折斷穩(wěn)固地嵌緊，有助于骨生長愈合和早期負(fù)重。使用這種裝

置時，須注意套筒的長度不能超過骨折線，否則骨折近端沒有足夠的滑動余地，

影響折斷嵌插。此類固定器材的損傷難度及手術(shù)創(chuàng)口均較大，股骨頭壞死率較高，

也不適合于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松病人。目前Richard釘應(yīng)用較廣，但主要適用于股骨

頸基底部骨折及粗隆間骨折。

(3)多釘固定類：受單釘固定原理的啟發(fā)，多釘固定以其突出的優(yōu)點逐漸取

代單釘類固定，有些多釘固定至今仍在臨床應(yīng)用，如Moore針、Deyyely釘、

Knowles釘、Neufeld釘、斯氏釘、三角釘、易折釘(圖10-4-19)等。多釘?shù)牟?/p>

局在生物力學(xué)上有明顯優(yōu)勢，且直徑細(xì)，操作方便，可透視下經(jīng)皮穿針，減少了

損傷和感染的機會，在年老體弱多病者比較安全。缺點是在不穩(wěn)定型骨折、復(fù)位

及固定不理想時及骨質(zhì)疏松患者容易發(fā)生退釘、斷釘，甚至豁出股骨頸、穿入盆

腔，造成骨折不愈合或局部滑囊炎、釘尾部組織感染等并發(fā)癥。

(4)加壓內(nèi)固定類：河南省洛陽正骨醫(yī)院發(fā)明了自動加壓鱗紋釘內(nèi)固定系統(tǒng)，

鱗紋釘釘體為正三棱體，即其橫斷面為等邊三角形，釘體前部具有鱗狀紋，鱗紋

釘?shù)奈膊块_置有螺孔;打拔器由手柄、桿體和桿體前端的螺柱構(gòu)成，螺柱的直徑

與鱗紋釘尾部的螺孔吻配(圖10-4-20)。鱗紋釘固定骨折斷端后，在骨質(zhì)中只會

向前移動，不后退，防旋轉(zhuǎn)，對骨折斷端產(chǎn)生自動加壓作用。在骨折愈合后或在

需要時由打拔器將其取出，無需二次手術(shù)，減少了手術(shù)損傷，并使骨折術(shù)后股骨

頭壞死的發(fā)生率降低。較單釘類固定在固定效果、可操作性、易推廣性方面有明

顯優(yōu)勢，一度成為股骨頸骨折內(nèi)固定的主流模式，但由于釘體細(xì)小、骨折愈合后

不易取出等原因而逐漸少用。

上世紀(jì)80年代，AO內(nèi)固定學(xué)會設(shè)計了空心加壓螺紋釘，主要優(yōu)點在于：第

一、手術(shù)器械設(shè)計合理，通過導(dǎo)向器準(zhǔn)確定位，三枚空心釘呈三角形平行進(jìn)入，

使骨折面獲得均勻一致的應(yīng)力，擰緊螺釘后，骨折面可充分加壓，有利于骨折愈

合;第二、術(shù)后骨折端吸收產(chǎn)生間隙時，釘?shù)臒o螺紋部分向外滑動，始終保持骨

折端接觸?？招尼敼潭ɑ窘鉀Q了股骨頸骨折的愈合問題，已被廣泛認(rèn)為是股骨

頸骨折內(nèi)固定的優(yōu)先選擇。

上世紀(jì)90年代，國內(nèi)學(xué)者發(fā)明了雙頭螺紋加壓釘，特點是采用差動螺紋進(jìn)

行加壓，前端螺紋螺距長，螺牙高而薄，不易從股骨頭滑出;尾部采用雙線螺紋，

減少了對骨皮質(zhì)的壓強，增加了抗拉力和穩(wěn)定性;前后螺紋均開有切削刃，成為

自攻螺釘。所需器械少，操作簡單，并設(shè)計有專用螺釘進(jìn)退器等輔助器械，可避

免進(jìn)釘時的搖晃、松動。該釘在初始加壓方面顯示了良好優(yōu)勢，但后期骨折端吸

收時由于兩端均有螺紋，而不能相應(yīng)自動滑動加壓，造成折斷分離，不利于骨折

愈合;若釘尾退出，即表現(xiàn)處單頭加壓釘?shù)淖饔?圖10-4-21)。該釘目前已漸少

用。

4、手術(shù)方法

(1)手法整復(fù)經(jīng)皮穿針空心加壓釘固定操作方法：局部麻醉或連續(xù)硬膜外麻

醉下，兩助手分別于腋窩、踝部對抗?fàn)恳?，將患肢固定于外展約20°～30°，

內(nèi)旋15°位，作輕手法牽引復(fù)位，要求盡量解剖復(fù)位并經(jīng)C形臂/G形臂X射線

機透視下證實骨折復(fù)位滿意后，用克氏針標(biāo)記出股骨頭與股骨干處進(jìn)針位置方向

標(biāo)志線，在大粗隆下3.0cm～4.0㎝處沿股骨頸壓力骨小梁上緣方向，向股骨頭

鉆入一枚直徑約2.5mm導(dǎo)針且與股骨頸軸線及前傾角平行。利用平行導(dǎo)向器將其

余2枚導(dǎo)針打入，3枚釘成等腰倒三角形分布。確定導(dǎo)針位置良好時，沿導(dǎo)針切

開皮膚1cm，測量空心釘長度，用空心鉆頭沿導(dǎo)針進(jìn)行擴孔，攻絲后擰入合適長

度的螺釘，并確保螺釘頭端位于關(guān)節(jié)面下1㎝左右。由于空心釘加壓后會使骨折

斷端間隙消失，為防止釘端突出股骨頭軟骨面，一般需在此長度上減去5㎜。

手法整復(fù)經(jīng)皮空心釘固定術(shù)具有以下優(yōu)點：

1)創(chuàng)傷小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，股骨粗隆外側(cè)僅有三個長約1㎝傷口，不影響外

觀，病人易于接受。空心釘經(jīng)導(dǎo)針導(dǎo)入，導(dǎo)針位置調(diào)整好后，空心釘一次固定成

功，不會因為反復(fù)置釘而造成骨質(zhì)損傷，進(jìn)而增加股骨頭壞死的發(fā)生率。

2)手術(shù)時間短，術(shù)中采用G型臂或C型臂X線透視機透視下打入導(dǎo)針，手術(shù)

時間為20min～60min。如果采用G型臂透視，大多數(shù)導(dǎo)針可以一次打入成功，

手術(shù)時間短，減少放射量。

3)固定可靠，三枚空心釘三角形固定骨折，釘頭加深加寬螺紋可更好把持骨

質(zhì)，釘尾有墊片防止釘尾陷入骨質(zhì)，加壓及固定效果明顯。

4)手法復(fù)位，經(jīng)皮固定，對局部及全身損傷都很小，也使身體較差的病人可

以接受此手術(shù)治療。因此，手法整復(fù)經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定技術(shù)是一種比較理想的股

骨頸骨折固定方法，效果滿意，值得推廣使用。

(2)切開復(fù)位內(nèi)固定

1)單純切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定：取外側(cè)切口Watson-Jones入路切開皮膚皮

下和闊筋膜，剝離并向前牽拉股外側(cè)肌、向后牽開臀中肌，顯露髖關(guān)節(jié)囊，切開

關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位骨折。骨折滿意復(fù)位以后可插入導(dǎo)針做臨時固定，透視下檢

查復(fù)位以后的位置，然后行空心釘內(nèi)固定。早期良好的復(fù)位可使因牽拉或扭曲而

閉合的某些支持帶內(nèi)的血管得以開放，而牢固的內(nèi)固定有利于股骨頭血運重建。

有學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折術(shù)后8h以內(nèi)復(fù)位者血管損傷小，骨折愈合率高;亦有人認(rèn)

為骨折短縮移位明顯的患者應(yīng)先行牽引，若在短縮移位沒有糾正的情況下手術(shù)則

往往適得其反，影響術(shù)后折端的穩(wěn)定性，骨折愈合及內(nèi)固定失效率反而增加。

2)切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定帶帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術(shù)：取仰臥位，患側(cè)

臀下墊枕抬高45°，作改良Smith-Petersen切口，切口上1/2沿髂嵴前緣、髂

前上棘、腹股溝韌帶至接近股動脈搏動處，切口下半部沿股動脈向遠(yuǎn)側(cè)延伸。先

在腹股溝韌帶與股動脈交界處切斷腹股溝韌帶，于其深層尋找旋髂深動、靜脈血

管束。沿上半部切口方向切開腹外斜肌腱膜，分離附著于腹股溝韌帶上緣的腹內(nèi)

斜肌和腹橫筋膜，自血管束始發(fā)處循行向外上緣分離，結(jié)扎沿途分支直至髂前上

支內(nèi)側(cè)，一般血管蒂長約8㎝～10㎝。在髂前上棘內(nèi)下約20cm處找到股外側(cè)皮

神經(jīng)，其走行多與旋髂深血管束交叉，注意勿損傷。在距髂前上棘后方6㎝處，

分出數(shù)支穿支進(jìn)入髂骨。以此血管束為蒂，設(shè)計取骨范圍，一般取

5.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，保留血管束周圍的髂肌和骨膜。觀察切取的帶

血管蒂髂骨塊血供，可見不斷有鮮血溢出，暫用濕紗布包裹待用。辨明闊筋膜張

肌和縫匠肌之間的肌間隙，結(jié)扎穿行于其間隙中的旋股外側(cè)動脈升支，以減少出

血，再充分牽開闊筋膜張肌與縫匠肌，顯露股直肌在髂前下棘起點，將其切斷向

下翻轉(zhuǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊?！癟”字形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折端。直視下復(fù)位，

復(fù)位滿意后維持患肢外展15°，內(nèi)旋10°～15°，X線機監(jiān)視下打?qū)п槪河诠?/p>

骨大粗隆下1.5cm和2.5cm處，通過股骨距壓力骨小梁和張力骨小梁向股骨頭方

向各鉆入一枚導(dǎo)針，直達(dá)股骨頭軟骨下0.5cm處，順導(dǎo)針旋入長度適合的加壓空

心螺紋釘二枚。再在骨折端開槽，使槽之長軸與股骨頸長軸平行，將帶旋髂深血

管蒂髂骨塊嵌入骨槽內(nèi)，注意勿使血管蒂扭轉(zhuǎn)和受壓，逐層縫合切口。術(shù)后患肢

適度抬高，抗生素預(yù)防感染，鍛煉股四頭肌，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2

周拆線，定期X線照片復(fù)查，觀察骨折端及骨瓣愈合情況，以及股骨頭情況，骨

折骨性愈合后拔出空心螺紋釘。

有動物實驗報告：頭下骨折后股骨頭血流減少83%，頸中骨折則減少52%，

股骨頭壞死發(fā)生率以頭下骨折為最高，頸中其次。故我們把頭下型、頸中型，以

及陳舊性青壯年頸骨骨折作為手術(shù)的適應(yīng)證。我們的體會是，只要無明確的禁忌

證，就要盡早手術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)囊要充分切開，關(guān)節(jié)中內(nèi)的積血要徹底沖洗，清除

干凈，徹底止血，充分減壓，嵌入骨塊時不能有軟組織嵌入，若骨塊嵌入不穩(wěn)，

可使用一枚細(xì)螺紋釘固定之。術(shù)后患肢墊高，以利血液回流，進(jìn)行股四頭肌功能

鍛煉，以防止下肢靜脈血栓形成。

(三)陳舊性股骨頸骨折的治療

骨折時間已超過3周;或經(jīng)過早期治療，骨折未愈合;或雖然骨折愈合，但股

骨頭又發(fā)生缺血壞死、塌陷等，均按陳舊性骨折處理。應(yīng)根據(jù)不同的病理變化、

病人年齡、全身情況、工作性質(zhì)等選擇轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)、轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)、股骨頭切

除轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)，人工股骨頭或全髖置換術(shù);尤其對青壯年陳舊性股骨頸骨

折可開放復(fù)位內(nèi)固定+帶血管蒂(或肌蒂)骨瓣移植治療。

(四)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

對骨折端顯著移位、遠(yuǎn)端極度上移、外旋、與近端失去聯(lián)系，或骨折端有嚴(yán)

重粉碎、破潰、壓縮，尤其是頭下型者，其血供條件最著，股骨頭極易壞死的

55歲以上的病例，宜行人工股骨頭置換術(shù)。