關(guān)節(jié)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

時(shí)間：2016.09.28

地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室。

主講人：呂尚軍主任醫(yī)師。

學(xué)習(xí)內(nèi)容：股骨頸骨折：從解剖到手術(shù)的全面闡述

參加人員：

股骨頸骨折：從解剖到手術(shù)的全面闡述

隨著技術(shù)進(jìn)步和對(duì)股骨頸骨折治療的認(rèn)識(shí)提高，股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合仍是目

前臨床治療年輕股骨頸骨折患者的難點(diǎn)。對(duì)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)可助于降低術(shù)后并發(fā)

癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。近期Mengnai等人在Injury上從股骨頸解剖對(duì)治療方面

的影響進(jìn)行了深入分析，現(xiàn)呈現(xiàn)給各位。

年輕人股骨頸骨折非常少見，但在一項(xiàng)針對(duì)72例年輕股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的患

者中發(fā)現(xiàn)，股骨頭10年生存率僅為85%。對(duì)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知和其與骨折的關(guān)系有

助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。

骨性解剖

髖關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜球窩關(guān)節(jié)。股骨頭并不是規(guī)則圓形，其和髖臼僅在負(fù)重面上有很

好的匹配。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)股骨頭，股骨頸的對(duì)稱性很高，雙側(cè)差異量?jī)H在

2%-4%左右。股骨頭通過(guò)股骨頭下后方的圓韌帶鏈接與髖臼的非關(guān)節(jié)面。Ward等人對(duì)1838

例股骨頭內(nèi)的骨小梁走向進(jìn)行了研究，總結(jié)了股骨頭，頸部骨小梁走形（圖1）。

圖1：股骨頸內(nèi)骨小梁走形

股骨大體上為一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠狀位上，股骨頸和股骨干有一個(gè)角度，

約130±7°。一項(xiàng)大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的股骨頸干角更大，盡管股骨頸干角和頸

長(zhǎng)度在不同人中有變異，但股骨頸在冠狀面上中心總在大轉(zhuǎn)子尖端水平。

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在軸位上，股骨頸相對(duì)股骨內(nèi)外髁連線的平面有一個(gè)前傾角度，一般為10±7°。股骨的前

傾角度和下肢力學(xué)特征緊密相關(guān)，包括髖關(guān)節(jié)外展力臂，髕骨軌跡和足部朝向等。

關(guān)節(jié)囊解剖

髖關(guān)節(jié)囊包繞整個(gè)股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無(wú)關(guān)節(jié)囊包繞。

關(guān)節(jié)囊通過(guò)環(huán)形和縱行的纖維束進(jìn)行加強(qiáng)。環(huán)形纖維在股骨頸后下方關(guān)節(jié)囊出形成類似吊帶

的結(jié)構(gòu)（ZonaObicularis），縱行的纖維結(jié)構(gòu)包括髂股，坐股和恥股韌帶。

關(guān)節(jié)囊前側(cè)有反Y型的髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強(qiáng)，關(guān)節(jié)囊后側(cè)由相對(duì)較弱的

坐股韌帶加強(qiáng)。前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方，止于轉(zhuǎn)子間線的下方，可限制過(guò)伸及

外旋。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時(shí)緊張，而在輕度屈曲外旋位時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)

節(jié)液。

血管解剖

股骨頭和股骨頸正常的關(guān)節(jié)血供現(xiàn)在研究較多。骨內(nèi)，骨外，營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈等構(gòu)成了股骨近

端的血管網(wǎng)?；颊邉偝錾鷷r(shí)，股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，分別占50%，股骨圓

韌帶僅有少量血供。在36月時(shí)，供應(yīng)股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動(dòng)脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈

的兩個(gè)主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應(yīng)股骨近端骨骺的主要?jiǎng)用}，的血供基本沒有

太大改變。

來(lái)源于閉孔動(dòng)脈的圓韌帶血管對(duì)股骨頭的血供影響變異較大。血管造影技術(shù)已經(jīng)可以為

正常和病理狀況下的股骨頭和股骨頸血供研究提供較為方便的手段。

Ganz等人工作為闡明旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和其相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)方面提供了極大的幫助。旋股內(nèi)

側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的第一個(gè)主要分支在內(nèi)下方穿過(guò)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)

腔，而后沿著Weithrecht韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動(dòng)脈。該動(dòng)脈的直徑大小不一。

旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干沿著大轉(zhuǎn)子窩后外側(cè)行走，在股直肌上方邊界發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的大轉(zhuǎn)子

分支。而后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支沿著閉孔外肌的后方表面行走，穿過(guò)下孖肌，沿著聯(lián)合腱行

走，而后在上孖肌穿入關(guān)節(jié)囊。

關(guān)節(jié)囊內(nèi)段的動(dòng)脈沿著股骨頸表面后上方行走，而后進(jìn)入滑膜形成韌帶上動(dòng)脈分支。旋

股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈在梨狀肌的下緣組成恒定的血管吻合支，在旋股內(nèi)動(dòng)脈受損時(shí)可以進(jìn)

行代償。

盡管旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支的中末端形成了韌帶上動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭，但是其可能不是供應(yīng)股

骨頭血供的主要?jiǎng)用}，因?yàn)楣晒撬鑳?nèi)釘置入的病例中并未發(fā)現(xiàn)破壞韌帶上動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致股骨頭

的缺血性壞死。

近期由Lorich等人完成的研究對(duì)臀下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈之間的血管網(wǎng)進(jìn)行了闡述。

在7/8例尸體標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)血管吻合支在閉孔外肌肌腱附近，吻合支而后在關(guān)節(jié)囊下向上發(fā)

出至股骨頸上方。在該研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支行走不在聯(lián)合腱和關(guān)節(jié)囊

之間，這和Ganz的研究不相符合。

來(lái)自增強(qiáng)磁共振的尸體學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，韌帶下動(dòng)脈在股骨頭灌注中扮演了非常重要的角

。研究發(fā)現(xiàn)，在韌帶上動(dòng)脈，韌帶下動(dòng)脈和窩下血管叢之間存在非常多的骨外交通支。韌

帶下動(dòng)脈和韌帶上動(dòng)脈相比，其距離股骨頭較遠(yuǎn)，這可以解釋部分移位明顯的股骨頸骨折患

者并沒有出現(xiàn)預(yù)期的股骨頭壞死。

在近期的一些列研究中，股骨頭血供主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈，其它血管吻合支，

如臀下動(dòng)脈等也對(duì)股骨頭血供有所貢獻(xiàn)。臨床上CT血管造影可展示股骨頭血供的主要?jiǎng)?/p>

脈分支。

年輕患者股骨頸骨折的病理解剖

目前臨床上對(duì)股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素這一認(rèn)識(shí)達(dá)成了統(tǒng)一。在一項(xiàng)

DSA的研究中研究者發(fā)現(xiàn)97%以上的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者出現(xiàn)了股骨頭部位的血供

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改變，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者僅有1/3出現(xiàn)股骨頭血供的改變。這提示對(duì)創(chuàng)傷的患

者，股骨頭血供改變是造成股骨頭壞死的重要原因。

有一針對(duì)64例患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中股骨頸部位置

釘過(guò)程中是否有較多的血液從骨置釘孔中流出是預(yù)測(cè)股骨頭術(shù)后是否壞死的一個(gè)相對(duì)敏感

和特異的指標(biāo)，在64例患者隨后至少2年的隨訪時(shí)間點(diǎn)，有56例術(shù)中骨通道流血較多

的患者術(shù)后未出現(xiàn)股骨頭壞死。

Sevitt等人通過(guò)影像學(xué)造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方的負(fù)重區(qū)域?qū)θ毖淖冚^為敏感。

Swiontkowski等人通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后股骨頭灌注受損，在后期4-6周的血管再

見過(guò)程中，股骨頭骨小梁變薄，軟骨下骨骨折并出現(xiàn)股骨頭塌陷。

對(duì)于部分股骨頸骨折預(yù)后，但后期出現(xiàn)股骨頭壞死的病例目前并不清楚其原因。Mary等

人進(jìn)行的一項(xiàng)尸體學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭在后期會(huì)出現(xiàn)組織學(xué)上節(jié)段的塌陷，該臨床改變可以

出現(xiàn)在股骨頸骨折愈合后的2.5年時(shí)，該研究將軟骨下骨折在影像學(xué)上的表現(xiàn)描述為新月

征。

另一篇同年發(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，109例因股骨頸骨折而取出的股骨頭在體外16天后仍有

部分存活。骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對(duì)骨折治療均有影響，下面

詳細(xì)介紹。

骨折位置

股骨頸按照位置可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型。年輕患者的頭下型股骨頸骨折

骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高（83%），經(jīng)頸型的壞死率為21%。頭下型骨折患者會(huì)

對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶動(dòng)脈的終末支造成損傷，從而導(dǎo)致不可逆的股骨頭缺血。

髖關(guān)節(jié)韌帶血管的平均動(dòng)脈壓在40mmHg。但股骨頸骨折，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高超過(guò)動(dòng)

脈血壓，會(huì)導(dǎo)致血管血流降低。該機(jī)制已經(jīng)得到了較多研究證實(shí)。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸

骨折患者，若進(jìn)行關(guān)節(jié)囊切開減壓，則年輕患者股骨頭壞死和不愈合的幾率將分別降低至

20%和0%。在一項(xiàng)針對(duì)55例年輕移位的關(guān)節(jié)囊股骨頸骨折患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭

壞死幾率和進(jìn)展為壞死的時(shí)間在閉合復(fù)位組要顯著高于閉合復(fù)位+關(guān)節(jié)囊切開減壓組。即

便在無(wú)移位或微小移位的股骨頸骨折患者中也可以得出基本類似的結(jié)論。上述研究結(jié)果提示

關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高是造成股骨頭缺血壞死非常重要的因素。

近期發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)股骨頸骨折的meta分析發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)

固定治療股骨頸骨折，其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復(fù)位組要顯著高于切開復(fù)位組。

骨折移位程度

文獻(xiàn)報(bào)道，在骨折移位程度較嚴(yán)重的股骨頸骨折病例中，術(shù)后股骨頭不愈合和缺血壞死

的幾率顯著升高。Garden分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統(tǒng)。其基于標(biāo)準(zhǔn)

的前后位X片即可進(jìn)行分型。

盡管該分型系統(tǒng)較為流行，但2005年完成的一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅有39%的創(chuàng)傷科醫(yī)生

在Garden四種分型中持完全相同的意見，但超過(guò)90%的醫(yī)生對(duì)無(wú)移位和有移位這個(gè)概念

持一致意見。

若對(duì)股骨頸骨折加攝側(cè)位片，則可改變15.2%的骨折分型病例，最終導(dǎo)致約23%的

患者治療方案更改。鑒于Garden分型組間和組內(nèi)可靠性較差，現(xiàn)傾向與將股骨頸骨折分型

單純的按照是否存在移位進(jìn)行分型以指導(dǎo)治療方案決策。

目前臨床上對(duì)無(wú)移位的股骨頸骨折采取經(jīng)皮或者切開固定尚存在不同意見。在年輕患者

中，保存股骨頭活性是治療的首要目標(biāo)，這類患者開放的關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)應(yīng)該是首選。對(duì)年輕

的移位的股骨頸骨折，開放復(fù)位內(nèi)固定治療應(yīng)該是主流的治療方式。

在一項(xiàng)針對(duì)17例股骨頸骨折行手術(shù)或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨

折的不愈合率在24%，缺血性壞死率為41%。缺血性壞死多發(fā)生在GardenIV移位骨折中。

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對(duì)470例關(guān)節(jié)內(nèi)股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，X線上股骨頸初始的移

位程度是骨折不愈合最可靠的預(yù)測(cè)因素。其他的研究也得出了類似的結(jié)論。

現(xiàn)已清楚，無(wú)移位性股骨頸骨折和后續(xù)發(fā)生的股骨頭缺血和壞死之間存在對(duì)應(yīng)的關(guān)系。

犬類股骨頭壞死的動(dòng)物模型提示牽引，關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫，關(guān)節(jié)內(nèi)血管阻塞等在股骨頭壞死方面扮

演較為重要的角。骨折線方向和粉碎程度

股骨頸骨折線的方向?qū)钦垲A(yù)后的影響在臨床中研究較多。Pauwels分型正是基于此，

自1935年提出該分型系統(tǒng)以來(lái)，其至今一直仍是指導(dǎo)年輕患者治療方案決策的一個(gè)較為可

靠的分型標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨折Pauwels角度增大，股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也

逐漸增大。

近期發(fā)表的一項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸PauwelsIII型骨折模型，相較于DHS，使

用2.7mm鋼板固定可以增加最大失敗負(fù)荷達(dá)83%，而采用空心螺釘固定則能增加26%最

大失敗負(fù)荷。

該研究結(jié)果和Liporace的研究結(jié)果相矛盾，Liporace等人的研究發(fā)現(xiàn)，采用空心加壓

螺釘固定治療股骨頸PauwelsIII型骨折術(shù)后的骨折不愈合率在19%，而采用角度固定裝

置，其骨折不愈合率在8%左右。近期OTA會(huì)員就年輕患者垂直型股骨頸骨折的治療方

案進(jìn)行了有益的討論，但并未得出一致結(jié)論。

一項(xiàng)回顧性的CT形態(tài)學(xué)研究闡述了年輕患者垂直型股骨頸骨折功能預(yù)后。研究的患

者年齡在20-49歲，在冠狀位上骨折線成角60°，在軸位片上骨折線成角24°，股骨頸

骨折塊粉碎發(fā)生在大多數(shù)的病例中，最常見的粉碎部位為下方和后方。

股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩(wěn)定的一個(gè)重要原因，最終可導(dǎo)致骨

折不愈合或延遲愈合。Judet等人介紹了一種較為新穎的轉(zhuǎn)子間骨脊自體骨移植支撐技術(shù)治

療股骨頸后方骨折粉碎的病例以加速骨折愈合。

但上述研究并沒有進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。在一項(xiàng)對(duì)146例小于60歲患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)

現(xiàn)，后方粉碎的移位股骨頸骨折會(huì)增加缺血性壞死，股骨頸短縮，移位的風(fēng)險(xiǎn)。

解剖相關(guān)的手術(shù)治療決策

手術(shù)治療年輕患者的股骨頸骨折的目標(biāo)是達(dá)到骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。大部分

臨床醫(yī)生均同意，保留股骨頭骨折后的殘留血供對(duì)獲得較好的臨床預(yù)后非常重要。

手術(shù)入路

傳統(tǒng)上股骨頸骨折常從外側(cè)做手術(shù)入路。此外可以聯(lián)合單獨(dú)的前入路或后入路進(jìn)行

股骨頸的撫慰。改進(jìn)型的Hardinge入路在全髖關(guān)節(jié)置換中較受歡迎。

Watson-jones入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路，若此入路向近側(cè)過(guò)度延伸，

則有損傷臀大肌的風(fēng)險(xiǎn)。直接前入路在神經(jīng)間（骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)）進(jìn)入，在深層次分離股

直肌和臀中肌，減少了失神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)頭下型骨折，經(jīng)頸和頸基底部骨折等均可以進(jìn)行很

好的暴露。對(duì)股骨頭的PipkinI/II型骨折也可以通過(guò)這一入路完成固定。

既往從后路做復(fù)雜的股骨頭和股骨頸骨折容易導(dǎo)致缺血性壞死，一度受到嚴(yán)厲的批判。

但是，因Ganz的卓越貢獻(xiàn)，后路手術(shù)入路已經(jīng)有了極大的改進(jìn)。

減少股骨頭血供醫(yī)源性損傷的解剖學(xué)處理注意事項(xiàng)

在一項(xiàng)針對(duì)17例年輕股骨頸骨折的患者研究中，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定方法治療，若骨

折復(fù)位不良，則其出現(xiàn)股骨頭缺血壞死的比例高達(dá)100%，而若骨折復(fù)位可，則僅有12%的

股骨頭壞死率。

醫(yī)源性損傷導(dǎo)致股骨頭不愈合，而后發(fā)生的缺血性壞死在年輕的股骨頭骨折患者中時(shí)有

報(bào)道。來(lái)自mayo醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，70例納入研究的患者，其影像學(xué)上可見的髖

臼撞擊征約有75%，但并非所有患者均出現(xiàn)臨床癥狀。頸干角增大，股骨頭非球形，股骨

頸后傾等髖臼撞擊手術(shù)患者術(shù)中最多見的發(fā)現(xiàn)。早期骨折復(fù)位固定確切的病例可以降低并發(fā)

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癥發(fā)生率。

股骨頸縮短或者內(nèi)翻塌陷是股骨頸畸形愈合后最為常見的畸形方式。近期的一項(xiàng)多中心

研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸縮短（>5mm，>10mm）和術(shù)后不良功能結(jié)局相關(guān)。長(zhǎng)度固定的鋼板固

定后骨折愈合率較高（94%），股骨頸縮短的概率很低。

髖關(guān)節(jié)表面置換的再思考

有研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)手術(shù)入路治療股骨頸骨折對(duì)股骨頭-頸部血供的破壞較后路少，

但上述結(jié)果并沒有得到其他研究的證實(shí)。有學(xué)者介紹了一種改進(jìn)的髖關(guān)節(jié)后入路以期保留股

骨頸動(dòng)脈血供。

髖關(guān)節(jié)表面置換獲取的組織標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的骨囊性變比例僅為

9%，而缺血性壞死的骨囊性變比例高達(dá)85%。股骨頸骨折治療后需要行翻修的患者發(fā)現(xiàn)其

骨囊性變的比例為71%，而其他翻修病例的骨囊性變比例僅為21%。

結(jié)論

年輕成年患者股骨頸骨折仍是骨科臨床醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對(duì)其解剖，骨折線的特征

等進(jìn)一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性壞死的結(jié)局。選擇合適的手術(shù)入路以保留股骨頭

血供，并進(jìn)行及時(shí)和有效的固定，將骨折解剖復(fù)位等可以最大限度的改善臨床功能結(jié)局。

記錄人：柳繼

主持人：王坤堂

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