護(hù)理查房記錄單

查房時(shí)間

主講人王丹云

查房地點(diǎn)

記錄人

外科護(hù)士站

參加人員

閱讀簽名

患者主要信息

姓名

住院號

吳鳳英

2018100338

性別

護(hù)理級別

女

一級

年齡

疾病診斷

床號

右股骨頸骨折

6

一、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

(一）主要病情

簡要病情

主訴：跌倒致右髖部疼痛伴活動受限2天。

現(xiàn)病史：2天前,患者走路時(shí)不慎跌倒,以右髖部先著地，否認(rèn)傷及其他部位。傷后患者無昏迷，感右

髖部疼痛明顯，右髖關(guān)節(jié)屈伸活動受限，右下肢不能負(fù)重行走，無全身出冷汗，無胸腹部疼痛，無

足趾活動受限及麻木，無趾端發(fā)涼。由家屬急送上海公利醫(yī)院就診，查骨盆平片提示：右股骨頸骨

折，部分移位，予以消腫、止痛治療，患者要求進(jìn)一步手術(shù)處理，轉(zhuǎn)來我院骨科。

患者傷后神志清、精神可，食納可，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯改變。

(二）輔助檢查

2018年1月20日公利醫(yī)院門診骨盆平片提示：右股骨頸骨折，伴移位。

(三）主要治療

予完善相關(guān)輔助檢查后，患者于1月26號下午在全麻下行"左股骨頸骨折閉合復(fù)位、空心釘內(nèi)固定

術(shù)"。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后患者安返病房，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，氧氣低流量持續(xù)吸入，頭孢呋辛鈉抗炎、

奧美拉唑護(hù)胃、氨溴索化痰，注意觀察生命體征及切口情況

（四）專業(yè)照護(hù)（?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理）

基礎(chǔ)護(hù)理

1.保持床單位清潔、干燥，保護(hù)皮膚避免破損。

2.加強(qiáng)巡視，助病人洗漱、沐浴、飲食和做好安全防護(hù)，使病人能夠保持正常、規(guī)律的排尿、

排便型態(tài)。

3.心理護(hù)理：采取有效的溝通方式，對病人的挫折感表示理解，提供較為固定的生活環(huán)境。

?？谱o(hù)理

1.密切觀察患者體溫及切口情況。如出現(xiàn)疼痛持續(xù)并進(jìn)行性加重，局部有紅，腫，熱，痛表現(xiàn)，伴

有體溫升高，脈搏增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等應(yīng)警惕切口感染的發(fā)生。

2.局部配合理療

3.盡量避免搬運(yùn)或移動病人，搬運(yùn)時(shí)將髖關(guān)節(jié)予患肢整個(gè)托起

4、嚴(yán)密監(jiān)測心率，心律，血壓的變化，觀察病人面、神志等；

5、觀察患者用藥情況，注意藥物不良反應(yīng)；

6、患者既往糖尿病史，高血壓史，予持續(xù)測量血糖，血壓。

二、責(zé)任護(hù)士提出需要解決的護(hù)理問題

1、疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)

2、焦慮：與知識的缺乏有關(guān)

3、軀體活動障礙與骨折有關(guān)

三、護(hù)理措施

1、疼痛：

（1）觀察患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位，給予心理支持，安慰；

（2）予教導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛泵

2、焦慮

（1）加強(qiáng)疾病及其防治知識的宣教，使患者了解病因病理，積極主動配合治療；

（2）加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解不良情緒；

（3）做好術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后宣教。

3、軀體活動障礙

盡量避免搬運(yùn)或移動病人，搬運(yùn)時(shí)將髖關(guān)節(jié)予患肢整個(gè)托起

四、潛在護(hù)理問題

1、有肺部感染的危險(xiǎn)：

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，

2.采取合理臥，定時(shí)協(xié)助患者更換體位，扣背，每日數(shù)次進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道

分泌物，鼓勵(lì)患者積極配合呼吸道訓(xùn)練

3.觀察生命體征變化

2、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

1.注意觀察腓腸肌有無隱痛表現(xiàn)，出現(xiàn)壓痛要警惕腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

2.加強(qiáng)小腿肌肉的靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動，促進(jìn)血液循環(huán)

3.血栓一旦形成，患肢制動，禁止局部、理療，以免栓子脫落引起肺栓塞。

3、潛在并發(fā)癥：壓瘡

1.保持患者臥位舒適，防止摩擦力和剪切力

2.應(yīng)用氣墊床以減緩受壓部位的受重力度

3.保持床單位及皮膚的清潔干燥，及時(shí)更換污染床單

4.如皮膚持續(xù)紅腫，應(yīng)解除繼續(xù)受壓，不主張局部，以免加重皮膚損傷

五、健康宣教

將患肢放于外展微曲髖位，可用枕頭墊于腳下，以抬高患肢，預(yù)防腫脹，平臥時(shí)雙腿之間應(yīng)墊枕頭，

使雙腿不能并攏，不得向患側(cè)翻身，應(yīng)絕對避免髖內(nèi)收動作，如交叉腿等，疼痛消失后即可在床上

做下肢股四頭肌的等長收縮運(yùn)動，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動。2天后可扶患者床上坐起；5-7

天后可坐輪椅下床活動；3-4周后扶雙拐下地，患肢不負(fù)重行走；3個(gè)月后患肢稍負(fù)重，6個(gè)月可完

全負(fù)重行走。臥床期間不可使患肢內(nèi)收，坐起時(shí)不能交叉盤腿。若骨折復(fù)位良好，術(shù)后早期即刻扶

雙拐下床活動，逐漸增加負(fù)重重量，X線檢查證實(shí)骨折愈合后可棄拐負(fù)重行走。

六、討論

提問：如何搬運(yùn)患者

采取三人平托法，分別托住頭頸部，腰臀部及雙下肢，將髖關(guān)節(jié)于患肢整個(gè)托起，同時(shí)用力，

保持患者身體平直不扭曲，并注意保護(hù)手術(shù)部位，防止關(guān)節(jié)脫位或骨折斷端移位造成新的損

傷

下肢靜脈血栓的預(yù)防及健康宣教？

1.預(yù)防期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動，定時(shí)更換體位。鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽

2.若病情允許，盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施

3.注意患者雙下肢有無澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站

立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。

4.低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物

七、護(hù)士長總結(jié)

老年人股骨頸骨折圍手術(shù)期護(hù)理及術(shù)后康復(fù)護(hù)理的好壞直接影響到手術(shù)的成敗和患者術(shù)后的生活質(zhì)

量，因此有效綜合護(hù)理和正確指導(dǎo)患者功能鍛煉是預(yù)防老年股骨頸骨折并非?？s短臥床及住院時(shí)間

的重要保證。作為我們臨床護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知主管醫(yī)生，并配合處理。