髖部骨折的危險(xiǎn)因素與治療現(xiàn)狀

髖部骨折通常是由于老年病人跌倒引起的。髖部骨折常發(fā)生于老年人并帶來(lái)嚴(yán)重的后果[1]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)每年約有27萬(wàn)多例髖部骨折，大多數(shù)病人年齡都在60歲以上[2]。隨著社會(huì)

人口的不斷老齡化，髖部骨折發(fā)生率可能會(huì)持續(xù)增加，到2040年可能是現(xiàn)在的兩倍[3]。據(jù)

統(tǒng)計(jì)[4]，髖部骨折病人傷后1年內(nèi)的死亡率在20—24%；一年后50%的患者需要借助器械行

走；33%的患者生活不能自理，需要他人的長(zhǎng)期照顧。廣義的髖部骨折包括股骨近端和骨盆

環(huán)的骨折[5]。通常意義的髖部骨折是指位于股骨近端的骨折，即股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和

轉(zhuǎn)子下骨折[2]，其中又以股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折為主[3]。

1髖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)

髖關(guān)節(jié)由髖臼與股骨頭組成，其周?chē)蓮?qiáng)有力的肌肉層覆蓋，是中最深的關(guān)節(jié)，也是完

善的球臼關(guān)節(jié)。股骨近端包括股骨頸，大小轉(zhuǎn)子和與髖臼相關(guān)節(jié)的股骨頭。髖部骨折是指股

骨近端（從股骨頭至小轉(zhuǎn)子以下5cm平面）的骨折[1]。股骨頭的血液供應(yīng)主要來(lái)自旋股內(nèi)動(dòng)

脈主干之終末支外骺動(dòng)脈（上支持帶動(dòng)脈），此動(dòng)脈約2—6支由股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入

股骨頭，供給股骨頭之外側(cè)2/3—3/4；其次是旋股外動(dòng)脈發(fā)出的下骺動(dòng)脈（下支動(dòng)脈），此

動(dòng)脈有1—2支在股骨頭軟骨內(nèi)下緣處進(jìn)入頭部，供給頭內(nèi)下1/4—1/2；圓韌帶動(dòng)脈（內(nèi)骺動(dòng)

脈）發(fā)自閉孔內(nèi)動(dòng)脈，一般供給股骨頭凹窩部分，以上各分支動(dòng)脈在股骨頭內(nèi)互相吻合。股

骨頸骨折后股骨頭的血液供應(yīng)遭破壞。

2髖部骨折的危險(xiǎn)因素

在年輕人中高強(qiáng)度暴力損傷（如車(chē)禍傷）是髖部骨折的主要原因；而在老年人中髖部骨

折通常是由于跌倒引起的輕微創(chuàng)傷或扭傷所致。同時(shí)也有其他危險(xiǎn)因素，包括骨質(zhì)疏松癥，

其他原因引起的骨密度低下、缺乏鍛煉以及過(guò)多飲用咖啡等[6]。InekeNeutel等學(xué)者又將跌

倒的危險(xiǎn)因素分為兩大類(lèi)：一類(lèi)為內(nèi)在因素，主要是指隨著年齡的改變身體機(jī)能和自身的健

康狀態(tài)，包括視力下降、骨骼肌肉系統(tǒng)機(jī)能減退、體力活動(dòng)減少以及全身各系統(tǒng)的其他急慢

性病等；一類(lèi)為外在因素，主要是指?jìng)€(gè)體所處的環(huán)境，如居住條件、活動(dòng)場(chǎng)所等。

Cummings等人對(duì)9500位的老年女性（年齡＞65歲）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有或僅有1—2個(gè)

危險(xiǎn)因素的老年女性相比，具有5個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的老年女性的髖部骨折發(fā)生率高得多。

有趣的是過(guò)量的攝入維生素A也會(huì)降低骨密度而容易導(dǎo)致骨折，這也是斯堪的納維亞(半島)

和歐洲南部地區(qū)人髖部骨折發(fā)生率上升的一個(gè)因素[7]。

3診斷和術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估包括：①髖部骨折的診斷；②鑒別骨折危險(xiǎn)因素和易引起骨折的相關(guān)疾??；③把

握時(shí)機(jī)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)診斷包括骨盆正位片和患肢的側(cè)位片。如果診斷不明確時(shí)可通過(guò)內(nèi)旋患髖照X-

ray片來(lái)幫助診斷[5]。如果X-ray片不能明確診斷，則可通過(guò)磁共振成像（MRI）或骨掃描

CT+三維成像來(lái)明確診斷。

對(duì)于患者傷前的功能狀況要進(jìn)行評(píng)估，特別是要了解病人的步行和認(rèn)知能力情況。伴隨著骨

折引起的疼痛、電解質(zhì)混亂或本身的各系統(tǒng)疾病，常會(huì)導(dǎo)致短暫的精神狀態(tài)異常?？赏ㄟ^(guò)評(píng)

估每天的活動(dòng)量和借助器械的活動(dòng)量來(lái)評(píng)估傷前的功能狀態(tài)。

除了骨科的評(píng)估，還需根據(jù)病情需要行各專(zhuān)科會(huì)診。手術(shù)的時(shí)機(jī)還尚存爭(zhēng)議，但通常在傷后

24—48h手術(shù)為佳，特別是沒(méi)有基礎(chǔ)疾病患者[9]。據(jù)美國(guó)的一篇文獻(xiàn)研究表明，傷后2天內(nèi)

手術(shù)治療的患者恢復(fù)最佳；而在24h內(nèi)完成手術(shù)治療的患者術(shù)后第1年死亡率較高[8]。手術(shù)

時(shí)間延遲會(huì)降低患髖功能恢復(fù)和增加因臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致的并發(fā)癥。事實(shí)上，術(shù)前糾正可調(diào)

節(jié)的異常情況也是必需的。

術(shù)前，需常規(guī)使用抗生素藥物治療。通常在術(shù)前60分鐘內(nèi)滴注，常規(guī)使用第一或第二代頭

孢類(lèi)抗生素（頭孢唑啉或頭孢呋新），如果對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏，則可使用萬(wàn)古霉素或克

林霉素代替?？股乜稍谛g(shù)后24h內(nèi)停止使用[9]。研究證明，過(guò)多的使用抗生素并不能帶來(lái)

更多的好處。

術(shù)前、術(shù)后預(yù)防血栓形成也是非常重要的?？鼓幮柙谛g(shù)前開(kāi)始使用直到術(shù)后6周，也可常

規(guī)使用到患者能夠較好的步行為止，過(guò)早的停用抗凝藥可導(dǎo)致深靜脈血栓和肺栓塞。但不管

選用何種抗凝藥，在術(shù)前均需要暫時(shí)停用術(shù)后再繼續(xù)使用[10，11]。使用低分子肝素鈉后有

一個(gè)很少發(fā)生但后果很?chē)?yán)重的并發(fā)癥——可引起硬膜外麻醉病人發(fā)生脊髓血腫[11]。

上述有關(guān)術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物的措施主要是對(duì)于歐美人而言，對(duì)中國(guó)等亞洲人來(lái)說(shuō)不

需要常規(guī)使用，而是應(yīng)根據(jù)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果具體情況具體分析，采取不同的治療

措施。

4處理建議

并非所有的髖部骨折都需要手術(shù)治療，如果患者傷前能夠步行，則手術(shù)的目標(biāo)是盡可能恢復(fù)

到傷前狀態(tài)；如果患者傷前已經(jīng)不能步行，則手術(shù)的目的是減輕疼痛與不適[8]。傷前不能步

行或有絕癥的病人可采取早期在床上活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到坐輪椅活動(dòng)。下面對(duì)手術(shù)治療方法進(jìn)

行簡(jiǎn)要的總結(jié)：（1）股骨頸骨折的手術(shù)治療：①內(nèi)固定治療：對(duì)于中青年患者內(nèi)固定治療

基本是唯一的選擇，即使骨折沒(méi)有移位也應(yīng)給予內(nèi)固定治療，因?yàn)樵诒Ｊ刂委熎陂g一部分患

者可發(fā)生斷端分離，成為移位型骨折；②人工關(guān)節(jié)置換[5]：主要適用于老年患者，其指征應(yīng)

是骨質(zhì)量較低，治療康復(fù)過(guò)程中依從性差的患者。（2）轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療：①簡(jiǎn)單固

定類(lèi)包括外固定架，多根空心螺絲釘?shù)龋虎趥?cè)塊鋼板內(nèi)固定，如動(dòng)力髖螺釘(DHS)；③股骨

近端髓內(nèi)固定，如股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）；④人工關(guān)節(jié)置換。（3）轉(zhuǎn)子下骨折：可采用帶

鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定[5]（如PFN）。

5術(shù)后并發(fā)癥及處理

髖部骨折術(shù)后死亡率與是否伴有心肺腦血管等疾病有關(guān)，其中心臟疾病是死亡的主要原因。

何時(shí)早期坐輪椅以及下床活動(dòng)是由骨科醫(yī)師和物理治療師共同制定的。但是，術(shù)后應(yīng)盡可能

的讓患者早期活動(dòng)，這樣既可以預(yù)防下肢深靜脈血栓，又可以鍛煉患者肌肉，從而達(dá)到提高

患者生活質(zhì)量的目的。而髖部骨折的術(shù)后并發(fā)癥詳見(jiàn)表1。

表1髖部骨折的術(shù)后并發(fā)癥

疼痛的處理是一個(gè)越來(lái)越受重視的問(wèn)題；疼痛的治療需要從入院到術(shù)后持續(xù)進(jìn)行，在這個(gè)期

間由麻醉師做相應(yīng)的處理：減輕疼痛，并盡量減少鎮(zhèn)痛藥的副作用；同時(shí)要考慮老年人藥物

代謝動(dòng)力學(xué)的變化。

譫妄，是一種急性的精神錯(cuò)亂狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，髖部骨折術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率約占整個(gè)住院

病人的41%；其發(fā)病機(jī)制可能包括感染、老年癡呆癥以及嗜酒等。據(jù)研究證實(shí)，其發(fā)病機(jī)制

并不是單一的因素；正確判斷其病因并予糾正，常常可以緩解這種精神狀態(tài)。

術(shù)后長(zhǎng)期的跛行可導(dǎo)致假體的松動(dòng)和感染，過(guò)度牽拉神經(jīng)可致臀上神經(jīng)功能障礙，并可改變

髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)或引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌力下降?；谏鲜鲈?，需要合理的加強(qiáng)鍛煉和恰當(dāng)

的手術(shù)校正[12]。

6預(yù)防再次骨折

髖部骨折的處理并非手術(shù)完成后就結(jié)束。還應(yīng)防止骨折的再次發(fā)生，因?yàn)橐粋?cè)髖部骨折和同

一個(gè)患者另一側(cè)發(fā)生骨折的概率是不同的。VanStaa等學(xué)者進(jìn)行的一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，

有骨折史的老年女性其髖部骨折發(fā)生率是無(wú)骨折史者的2倍。具體的預(yù)防措施主要分為兩大

類(lèi)：第一，評(píng)估跌倒的危險(xiǎn)因素和器械的輔助作用以盡可能減少骨折的發(fā)生；第二，緩解骨

質(zhì)疏松和預(yù)防與治療各系統(tǒng)疾病[13]。有學(xué)者認(rèn)為，髖部保護(hù)器是一個(gè)很有用的預(yù)防髖部骨

折的器械，在療養(yǎng)院里的老年人使用髖部保護(hù)器可以減少髖部骨折發(fā)生率約53%。保護(hù)器

是由一個(gè)護(hù)甲或襯墊構(gòu)成，其置于大轉(zhuǎn)子后上方并緊貼內(nèi)衣。不過(guò)，最近的研究認(rèn)為髖部保

護(hù)器并不能明顯的減少普通社區(qū)居住的老年人的髖部骨折的發(fā)生率，而是否對(duì)療養(yǎng)院里的

老年人有效也需要進(jìn)一步的研究。

7結(jié)論

髖部骨折已經(jīng)成為了威脅公共健康的主要問(wèn)題之一，并且絕大多數(shù)是老年性髖部骨折具有較

高的病殘率和死亡率。所以，應(yīng)盡量關(guān)注髖部骨折，特別是與老年髖部骨折相關(guān)的危險(xiǎn)因素，

加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前的評(píng)估和術(shù)后并發(fā)癥的防治。雖然某些危險(xiǎn)因素不可人為避免，但是仍可通

過(guò)預(yù)防跌倒或減輕跌倒對(duì)髖部的撞擊強(qiáng)度以及增強(qiáng)肌骨骼系統(tǒng)機(jī)能、預(yù)防骨質(zhì)疏松等多種措

施來(lái)減少老年人跌倒和髖部骨折的發(fā)生，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]bleat,AccessedMay7,2006:

/emerg/.

[2]RichmondJH,ZuckermanJD,richipfractures:preoperativedecisionmaking.J

MusculoskeletalMed，2000，17:626-38.

[3]MarksR,AllegranteJP,MackenzieCR,ctureamongtheelderly:cause,

ResRev2003，2(1):57-93.

[4]KannusP,ParkkariJ,SievanenH,.1996，18:57-63.

[5]EvansPJ,ysician，2002，38(4):30-8.

[6]McleanRR,JacquesPF,SelhubJ,steineasapredictivefactorhipfractureinolder

lJMed.2004，350(20):204-9.

[7]lMed2003;348(4):347-9.

[8]ntofhipfracturesintheelderly—iJMed2002;

69(4):250-60.

[9]MorriasonRS,ChassinMR,icalcultant’sroleincaringforpatientswithhip

rmMed，1998，128(9):755.

[10]DharmarajanTS,KumarA,

Gastroenterol，2002，26(4):37-55.

[11]MercadoDL,nNorthAm

2003;87(1):41-57.

[12]FarrelCM,loskeletalMed

2002;19(12):484-6.

[13]ctRecertification

2003;25(7):28-32.