老年骨折患者圍手術(shù)期的評估和管理

老年骨折患者圍手術(shù)期的評估與管理

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)作者：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)

典型病例：

患者男性，82歲，上樓時(shí)跌倒后出現(xiàn)左髖部疼痛，次日發(fā)現(xiàn)左腿活動不便。

4天后收入北京協(xié)和醫(yī)院骨科。

既往史慢性胃炎40年，常有反酸癥狀；持續(xù)房顫10余年、未抗凝治療。

否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病。吸煙40年，2包/天，已戒煙20年。平時(shí)未服

用特殊藥物。

入院診斷：左側(cè)股骨頸骨折。

入院后第3天老年醫(yī)學(xué)組應(yīng)邀會診。

查體體溫36.7℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血壓130/75mmHg。面

部表情呆板、雙手靜止性震顫。心律絕對不齊，未聞及病理性雜音，雙肺底聞及

細(xì)小濕公式音。腹軟，肝脾不大。左下肢外旋畸形，壓痛，雙側(cè)足背動脈搏動對

稱，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白127g/L，肝腎及凝血功能正常。

增加診斷與問題房顫，胃食管反流病，帕金森??？譫妄高風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)不良

風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前評估心肺功能尚可、無冠心病證據(jù)。肺內(nèi)濕公式音考慮與近期臥床痰

液引流不暢有關(guān)。平時(shí)可上4層樓、步行400米。

認(rèn)知能力受損，反應(yīng)略遲鈍；視力下降；發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)高。不除外帕金森

綜合征可能是跌倒的誘因。

有胃食管反流，骨折后有應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。骨折后進(jìn)食減少50%，存在營

養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。肌酐清除率約為48.5ml/（min·1.73m2），注意藥物劑量調(diào)整。

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老年骨折患者圍手術(shù)期的評估和管理

處理酒石酸美托洛爾12.5mgq12h。予霧化、祛痰治療，加強(qiáng)翻身、拍背，

協(xié)助排痰。抑酸藥雷貝拉唑鈉腸溶片10mgqn，監(jiān)測便潛血。腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑口服

500kcal/d。交代譫妄風(fēng)險(xiǎn)，囑家屬陪護(hù)，減少約束，加強(qiáng)止痛，維持正常睡眠。

思考問題：

1.老年患者圍手術(shù)期須接受哪些方面的評估？

2.老年患者的圍手術(shù)期管理有哪些特殊之處？

據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%的手術(shù)是在≥65歲的老人中進(jìn)行。但老年人維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

的生理儲備下降且常患多種慢性病，因而圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。這意

味著老年患者在圍手術(shù)期有更多的內(nèi)科問題需要評估和處理，需要老年醫(yī)學(xué)組與

外科組合作。

老年人圍手術(shù)期常見問題及處理

心血管系統(tǒng)：

一般認(rèn)為，無創(chuàng)的負(fù)荷試驗(yàn)和有創(chuàng)的治療（如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，PCI）

幾乎無益于減少圍手術(shù)期心臟事件；以臨床情況為基礎(chǔ)，進(jìn)行內(nèi)科治療可減少心

臟事件的發(fā)生?，F(xiàn)有充分證據(jù)支持，冠心病或具冠心病風(fēng)險(xiǎn)的患者在圍手術(shù)期應(yīng)

接受β受體阻滯劑治療；有研究顯示，他汀類藥物亦可使患者受益。對于不穩(wěn)定

心絞痛和有癥狀的心力衰竭，應(yīng)予優(yōu)先處理。

對于術(shù)后高血壓，應(yīng)注意有無非心血管的原因（如疼痛或尿潴留），并應(yīng)

注意是否恢復(fù)了術(shù)前降壓藥的使用；在不能進(jìn)食時(shí)，可使用或某些靜脈

降壓藥。室上性心律失常在老年人中很常見，應(yīng)早期恢復(fù)竇性心律或至少應(yīng)控制

心室率。老年人心臟儲備功能下降，心肌缺血、心律失常、容量過多均可誘發(fā)心

衰，應(yīng)重視。

呼吸系統(tǒng)：

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慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高；其他

相關(guān)的高危因素還包括吸煙、身體狀況差、增齡、肥胖、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

對于診斷不清的呼吸困難或喘息的患者，可行肺功能檢查，但不推薦用于

普通老年患者。在術(shù)后，可鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸鍛煉、使用氣流計(jì)鍛煉呼吸和早期

活動，以降低肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：

老年人圍手術(shù)期易發(fā)生譫妄。在腹主動脈瘤修補(bǔ)和髖部手術(shù)后，譫妄發(fā)生

率可高達(dá)50%~60%。譫妄的術(shù)前危險(xiǎn)因素有：高齡（≥70歲）、認(rèn)知功能損害、

活動受限、酗酒、容量不足、電解質(zhì)紊亂。此外，術(shù)中失血、術(shù)后紅細(xì)胞壓積小

于30%亦可使譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加。

對譫妄風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)和代謝異常，糾正貧血，

維持正常睡眠周期，鼓勵(lì)日間下床活動，夜間減少對睡眠的干擾。慎用可能會誘

發(fā)譫妄的藥物。若長期服用抗帕金森病、抗精神病等中樞神經(jīng)介質(zhì)類藥物，則不

能因手術(shù)而突然停用此類藥物，以免發(fā)生撤藥綜合征。

消化系統(tǒng)：

對于有消化道出血、消化性潰瘍病史以及大手術(shù)后的患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生應(yīng)

激性潰瘍。

由于禁食、臥床、使用止痛藥，術(shù)后發(fā)生便秘很常見，而鐵劑和鈣劑均可

造成便秘，因此不提倡術(shù)后馬上使用。建議在使用阿片類止痛藥的同時(shí)加用通便

藥。術(shù)后腹瀉主要見于糞嵌塞和抗生素相關(guān)性腸炎。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

接受手術(shù)治療的老年患者常患有糖尿病。由于手術(shù)須禁食水以及口服降糖

藥半衰期長，建議在手術(shù)當(dāng)日停用降糖藥（尤其是二甲雙胍，其有造成酸中毒的

風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血糖，使用靜脈泵入或皮下注射胰島素以臨時(shí)控制血糖，直

至患者可正常進(jìn)食后再恢復(fù)術(shù)前降糖治療方案?，F(xiàn)有證據(jù)提示嚴(yán)格控制血糖不會

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老年骨折患者圍手術(shù)期的評估和管理

促進(jìn)功能康復(fù)、減少感染或促進(jìn)傷口愈合,并可能增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此不

支持術(shù)后嚴(yán)格控制血糖。

對于服用糖皮質(zhì)激素的患者（如潑尼松≥20mg/d、使用時(shí)間≥1w），或明確

有腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)給予應(yīng)激劑量的激素（詳見相關(guān)指南）。

泌尿系統(tǒng)：

腎功能受損者的術(shù)后腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)注意術(shù)后有無容量不足，有無尿潴

留，避免使用腎毒物，避免使用或及早拔除尿管。

血栓栓塞的預(yù)防

預(yù)防靜脈血栓和肺栓塞，通常由外科醫(yī)師處理（詳見外科相關(guān)指南）。

鼓勵(lì)老年患者下床活動，早期開始康復(fù)訓(xùn)練，有助于維持患者的功能狀態(tài)，

減少壓瘡、肌肉萎縮、骨質(zhì)丟失等情況。

尿管可監(jiān)測尿量，但卻增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使活動受限，應(yīng)當(dāng)盡早去除。

限制進(jìn)食以及水分的攝入，會造成營養(yǎng)不良以及脫水；相反，若患者已能經(jīng)口進(jìn)

食，仍繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，則會造成容量負(fù)荷過多。

術(shù)后老年患者的基礎(chǔ)疾病可能會發(fā)生變化，因此有必要在術(shù)后回顧患者的

用藥情況，并做相應(yīng)調(diào)整。

老年患者手術(shù)是否會獲益的評估

評價(jià)老年患者是否會因手術(shù)獲益應(yīng)著重于其術(shù)后功能狀態(tài)是否能盡可能恢

復(fù)至術(shù)前水平、出院后30d內(nèi)的再住院/急診室就診率（包括因其他疾病入院），

而非僅是對手術(shù)并發(fā)癥、住院日及手術(shù)費(fèi)用的評價(jià)。

對老年患者而言，即使手術(shù)本身非常成功，但功能明顯下降或引發(fā)其他疾

病，造成患者進(jìn)入衰弱或失能狀態(tài)，則該手術(shù)的結(jié)局仍歸于“不良”。此外，還應(yīng)

考慮費(fèi)/效比及患者的預(yù)期壽命。

老年患者的功能狀態(tài)、臟器功能、合并疾病差異很大，加上手術(shù)本身的多

樣化，難以制定統(tǒng)一的診療常規(guī)或指南。需要有老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的整合團(tuán)隊(duì)（包括

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老年骨折患者圍手術(shù)期的評估和管理

老年科醫(yī)師、藥師、康復(fù)治療師和營養(yǎng)師）與手術(shù)醫(yī)師密切配合，根據(jù)患者的具

體情況，制定全面、個(gè)體化的圍手術(shù)期治療管理方案。

因此，為獲得最好的預(yù)后，須采取團(tuán)隊(duì)合作方式。

本例患者術(shù)后老年醫(yī)學(xué)組會診經(jīng)過

患者入院后第5天手術(shù)，過程順利。術(shù)后第3天，出現(xiàn)“說胡話”、“不認(rèn)人”。

老年醫(yī)學(xué)組再次受邀隨診。

一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查患者開始床上活動；雙肺濕公式音與術(shù)前比較無變

化；無疼痛；睡眠可；經(jīng)口少量進(jìn)食粥，輸液500ml/d；已拔除尿管，每日尿量

約600ml；術(shù)后未排便；低分子量肝素抗凝。心率80次/分，體溫37~38°C。血

白細(xì)胞5.80×109/L，血紅蛋白93g/L，紅細(xì)胞壓積26.3%。

診斷：譫妄。

處理建議：

由于譫妄的發(fā)生與手術(shù)、血容量不足、熱量不足、便秘、貧血有關(guān)。建議

腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑口服，加短期腸外營養(yǎng)支持；灌腸通便治療；尚無感染證據(jù)，監(jiān)測

白細(xì)胞變化；如貧血加重，可輸紅細(xì)胞糾正，吸氧。家屬陪護(hù)，避免約束；增加

日間康復(fù)訓(xùn)練。

術(shù)后第5天，患者譫妄好轉(zhuǎn)；術(shù)后第10天出院。囑神經(jīng)科門診就診，明確

有無帕金森病。老年科門診隨診，處理跌倒、認(rèn)知、房顫的抗凝問題。

本例患者自骨折至手術(shù)的時(shí)間為9天。對于老年髖部骨折的患者應(yīng)盡早手

術(shù)，在美國約翰斯·霍普金斯醫(yī)學(xué)院，患者發(fā)病36h內(nèi)接受手術(shù)治療率達(dá)80%，

以減少臥床時(shí)間和住院并發(fā)癥。因此，最好在入院當(dāng)天即請會診，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)

的介入可以減少自入院至手術(shù)的時(shí)間。

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